王 密 李穎輝 齊 景 趙 虎

骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形是臨床中常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，其發(fā)病機(jī)制主要是上頜骨發(fā)育不足、下頜發(fā)育過(guò)度和（或）兩者的結(jié)合[1]。在臨床中主要表現(xiàn)為上頜后縮、面中部凹陷、伴或不伴下頜前突，嚴(yán)重者影響患者的口腔功能、面部美觀和心理健康[2]。既往研究表明[3]骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形中上頜發(fā)育不足約占42%～63%。對(duì)于以上頜發(fā)育不足為主的生長(zhǎng)發(fā)育期骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形，上頜前方牽引是一種有效的矯治方法[4]。傳統(tǒng)上頜前方牽引治療生長(zhǎng)發(fā)育期骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的口內(nèi)支抗主要來(lái)源于牙齒和腭部，前方牽力通過(guò)牙齒及腭部基托傳導(dǎo)至上頜骨，其不可避免地會(huì)產(chǎn)生上頜磨牙前移從而導(dǎo)致前牙區(qū)擁擠及切牙唇傾等不利的牙齒效應(yīng)[5]。除此之外，傳統(tǒng)前方牽引矯治器的口內(nèi)裝置較復(fù)雜，患者舒適感差。近年來(lái)臨床中運(yùn)用骨性支抗裝置聯(lián)合上頜前方牽引的治療方法逐漸增多，通過(guò)植入頜骨的種植體，可以將牽引力直接傳遞至上頜骨及周?chē)强p，且研究表明相對(duì)于傳統(tǒng)前方牽引而言，通過(guò)骨支抗裝置配合牽引所引起的上頜骨前移量明顯較對(duì)照組多[5～7]。傳統(tǒng)前牽引常導(dǎo)致下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)，這既可能是頦部的反作用力所致，也可能與上頜磨牙伸長(zhǎng)和支抗喪失有關(guān)[8]。關(guān)于骨支抗配合牽引是否可以導(dǎo)致下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道尚存爭(zhēng)議，研究發(fā)現(xiàn)骨支抗配合Ⅲ類(lèi)頜間牽引對(duì)下頜骨的垂直向控制相對(duì)較好[9]。一些學(xué)者觀察到骨支抗組和傳統(tǒng)支抗組下頜骨均發(fā)生了后下旋轉(zhuǎn)，但是骨支抗組中下頜骨后下旋轉(zhuǎn)的量較小[10]。本文旨在針對(duì)骨支抗聯(lián)合上頜前方牽引方式和傳統(tǒng)支抗聯(lián)合上頜前方牽引治療青少年骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者的臨床療效進(jìn)行Meta分析，為臨床提供理論依據(jù)。

材料和方法

1.臨床資料

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：納入文獻(xiàn)中明確提出試驗(yàn)者符合骨性安氏Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)；正畸治療中需要利用骨支抗或者傳統(tǒng)的上頜前方牽引裝置進(jìn)行上頜前方牽引；無(wú)正畸治療史、牙周病、系統(tǒng)性疾病及不良習(xí)慣史；無(wú)唇（腭）裂；相關(guān)測(cè)量分析數(shù)據(jù)齊全。

（2）研究類(lèi)型：關(guān)于骨支抗與傳統(tǒng)支抗配合上頜前方牽引的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及病例對(duì)照試驗(yàn)（前瞻性或回顧性研究）。

（3）干預(yù)措施：骨支抗組（BA組）采用種植支抗或鈦板聯(lián)合上頜前方牽引治療，傳統(tǒng)方法組（對(duì)照組）采用上頜前方牽引（含或不含擴(kuò)弓）治療，口內(nèi)為粘接式矯治器。

（4）結(jié)局指標(biāo)為骨支抗聯(lián)合上頜前方牽引與傳統(tǒng)支抗聯(lián)合上頜前方牽引治療前后的以下指標(biāo)變量：①SNA：由鼻根點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)連線與前顱底平面所成的后下角；②SNB：由鼻根點(diǎn)到下齒槽座點(diǎn)連線與前顱底平面所成的后下角；③ANB：由鼻根點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)連線與鼻根點(diǎn)到下齒槽座點(diǎn)連線所成角度；④Co-A：髁頂點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)距離；⑤U1-SN：上中切牙長(zhǎng)軸與前顱底平面的后下角；⑥PP-FH：腭平面與眶耳平面所形成下前角；⑦M(jìn)P-FH：下頜平面與眶耳平面所形成的下前角；⑧U6-PP：上頜第一磨牙近中頰尖到上頜骨腭平面的垂直距離，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為MD及其95%可信區(qū)間。

（5）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中文或英文文獻(xiàn)；②病例報(bào)告、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不全的研究；④傳統(tǒng)固定矯治干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果的治療研究；⑤重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)檢索和篩選要求

英文文獻(xiàn)由兩位研究人員獨(dú)立在Cochrane、Embase、Web of Science、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，檢索日期為最早可查日期至2022年04月。并結(jié)合手工檢索、文獻(xiàn)追溯等方法，使用英文關(guān)鍵詞包括Extraoral Traction Appliances、Orthodontic Anchorage Procedures、Skeletal ClassⅢ及相關(guān)所有自由詞。中文文獻(xiàn)檢索范圍包括中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)，中文關(guān)鍵詞：骨支抗、種植體支抗、上頜前方牽引、上頜面具前牽引、口外牽引。

3.文獻(xiàn)篩選和資料的提取

由2位研究者獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)閱讀題目和摘要，獨(dú)立篩選出可能符合要求的文獻(xiàn)，然后閱讀全文決定是否納入，提取資料并交叉核對(duì)，對(duì)有分歧是否納入的文獻(xiàn)則交由第3位研究者裁定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括作者、年限、樣本量、研究類(lèi)型及相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)等。

4.納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]。應(yīng)用非隨機(jī)干預(yù)研究評(píng)價(jià)工具（risk of bias in non-randomized studies-of interventions，Robins-Ⅰ）對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（non-randomized controlled trail，NRCT）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的研究被排除在外。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示。采用I2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性的大小。若研究結(jié)果間P＞0.1且I2＜50%時(shí)，表明不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)剔除每項(xiàng)研究后觀察剩余研究的效應(yīng)合并量進(jìn)行敏感性分析。對(duì)有潛在性的發(fā)表偏倚采用漏斗圖表示。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)篩選相關(guān)流程及納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

初篩文獻(xiàn)后獲得503篇相關(guān)文獻(xiàn)，逐層篩選后共納入11篇文獻(xiàn)[5，6，10，13～20]，共442例研究對(duì)象，其中骨支抗組208例，傳統(tǒng)組234例。文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，其中4篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5，13，17，19]，使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)工具，均為中低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，見(jiàn)圖2；其余7篇為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6，10，14～16，18，20]，使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Robins-Ⅰ）工具評(píng)估偏移風(fēng)險(xiǎn)，其中5篇研究為低偏移風(fēng)險(xiǎn)[10，14～16，20]，2篇為中等偏移風(fēng)險(xiǎn)[6，18]，見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 使用Robins-Ⅰ工具評(píng)估納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入研究各風(fēng)險(xiǎn)偏倚所占比例

2.Meta分析結(jié)果

（1）有11項(xiàng)研究[5，6，10，13～20]報(bào)道了SNA的變化情況。其中（P＝0.85，I2＝0%）提示各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，骨支抗組SNA變化值較傳統(tǒng)組增加0.82°（MD＝0.82，95%CI＝0.56～1.09，P＜0.05）圖3。

圖3 2組治療前后SNA變化值比較的Meta分析

（2）有11項(xiàng)研究[5，6，10，13～20]報(bào)道了SNB的變化情況。其中（P＝0.08，I2＝40%）提示各項(xiàng)研究存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，無(wú)論是否剔除異質(zhì)性來(lái)源Lee2012[14]，骨支抗組SNB變化值與傳統(tǒng)組均無(wú)明顯差異（未剔除時(shí)，MD＝0.19，95%CI＝-0.09～0.47，P＝0.19，I2＝40%；剔除后MD＝0.06，95%CI＝-0.16～0.27，P＝0.61，I2＝0%)圖4。

圖4 2組治療前后SNB變化值比較的Meta分析

（3）有11項(xiàng)研究[5，6，10，13～20]報(bào)道了ANB的變化情況。其中（P＝0.53，I2＝0%）提示各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，骨支抗組ANB變化值較傳統(tǒng)組增加0.62°（MD＝0.62，95%CI＝0.32～0.91，P＜0.05）圖5。

圖5 2組治療前后ANB變化值比較的Meta分析

（4）有7項(xiàng)研究[5，6，10，13～15，20]報(bào)道了Co-A的變化情況。其中（P＝0.21，I2＝28%）提示各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，骨支抗組Co-A變化值較傳統(tǒng)組增加1.13 mm（MD＝1.13，95%CI＝0.66～1.61，P＜0.05）圖6。

圖6 2組治療前后Co-A變化值比較的Meta分析

（5）有5項(xiàng)研究[6，10，14，15，20]報(bào)道了PP-FH的變化情況。其中（P＝0.24，I2＝27%）提示各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，骨支抗組PP-FH變化值與傳統(tǒng)組相比小0.46°（MD＝-0.46，95%CI＝-0.89～-0.03，P＜0.05）圖7。

圖7 2組治療前后PP-FH變化值比較的Meta分析

（6）有7項(xiàng)研究[5，6，13，15～17，19]報(bào)道了U1-SN的變化情況。其中（P＜0.1，I2＝79%）提示各項(xiàng)研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，通過(guò)逐篇剔除相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，顯示剔除對(duì)原結(jié)果并無(wú)明顯影響，因此可以認(rèn)為原分析結(jié)果穩(wěn)定，骨支抗組U1-SN變化值較傳統(tǒng)組減小3.25°（MD＝-3.25，95%CI＝-5.34～-1.17，P＜0.05）圖8。

圖8 2組治療前后U1-SN變化值比較的Meta分析

（7）有5項(xiàng)研究[6，14，15，18，20]報(bào)道了MP-FH的變化情況。其中（P＝0.29，I2＝20%）提示各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，骨支抗組MP-FH變化值較傳統(tǒng)組小1.25°（MD＝-1.25，95%CI＝-1.64～-0.86，P＜0.05）圖9。

圖9 2組治療前后MP-FH變化值比較的Meta分析

（8）有6項(xiàng)研究[5，6，10，13，16，17]報(bào)道了U6-PP的變化情況。其中（P＝0.48，I2＝0%）提示各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示骨支抗組U6-PP變化值與傳統(tǒng)組相比小0.64 mm（MD＝-0.64，95%CI＝-0.96～-0.31，P＜0.05）圖10。

圖10 2組治療前后U6-PP變化值比較的Meta分析

3.發(fā)表偏倚

通過(guò)對(duì)結(jié)局指標(biāo)SNA、SNB及ANB繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏移，漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，提示無(wú)發(fā)表偏倚。以SNA為例，其漏斗圖見(jiàn)圖11。

圖11 2組治療前后SNA變化值的漏斗圖

討 論

傳統(tǒng)的上頜前方牽引通過(guò)合適的橡皮筋連接口內(nèi)牽引鉤和口外前方牽引裝置，口內(nèi)支抗主要來(lái)源于牙齒和硬腭，間接的將矯形力傳至上頜骨及周?chē)强p[21]。傳統(tǒng)的上頜前方牽引雖然可以促進(jìn)上頜骨的前移，但仍存在不足之處：上頜支抗牙容易發(fā)生近中移動(dòng)，造成前牙區(qū)擁擠的加重，進(jìn)而引起上前牙唇傾。同時(shí)由于矯形力作用于牙冠易導(dǎo)致上頜磨牙伸長(zhǎng)[22]，而上頜磨牙的伸長(zhǎng)又可導(dǎo)致下頜平面發(fā)生順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而引起頦部向后下方旋轉(zhuǎn)，造成患者下面高增加以及開(kāi)牙合風(fēng)險(xiǎn)，不利于高角患者面型的改善。本研究Meta分析結(jié)果提示，骨支抗組A點(diǎn)的前移量增加1.13 mm，SNA、ANB、Co-A變化值大，U1-SN的角度較傳統(tǒng)組減小3.25°，而SNB變化值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示骨支抗聯(lián)合上頜前方牽引產(chǎn)生的矯形力可最大化傳導(dǎo)至骨縫，并且由于其對(duì)牙齒并無(wú)直接力作用，在增加頜骨生長(zhǎng)的同時(shí)，可減小牙齒唇頰向傾斜等不良效應(yīng)[23]。

Kaya[24]等研究表明通過(guò)微鈦板配合前方牽引治療生長(zhǎng)發(fā)育骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者，在上頜骨顯著前移的同時(shí)，可出現(xiàn)輕微的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。本研究在對(duì)垂直向的評(píng)估方面發(fā)現(xiàn)，骨支抗組治療后PP-FH變化值與傳統(tǒng)組相比減小0.46°，提示與傳統(tǒng)組相比，骨支抗組上頜骨發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的程度較輕，這與上述研究一致，而且本研究中發(fā)現(xiàn)兩組中SNB均有所減小，MP-FH增加，提示在上頜骨前移的過(guò)程中，下頜骨出現(xiàn)了順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。但是與傳統(tǒng)支抗組相比，骨支抗組U6-PP的距離減小，MP-FH變化值減小，提示骨支抗組上頜骨雖然發(fā)生了逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，但是因U6-PP增加較少，從而引起MP-FH變化值減小，對(duì)于下面高的維持優(yōu)于傳統(tǒng)組，這與Tripathi T和Nienkemper M等 研究結(jié)果基本一致[25，26]。

上頜前方牽引的目的在于刺激上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，從而達(dá)到矯治上下頜骨關(guān)系不調(diào)的目的。隨著種植體支抗的出現(xiàn)，將種植體或者鈦板植入頜骨內(nèi)進(jìn)行前方牽引已成為一種更加可行的方法。王潔麗[27]、羅晨[28]等也將種植體支抗應(yīng)用于臨床中，均取得較好的效果。根據(jù)植入位置的可行性，可將種植支抗植入上頜切牙至第二磨牙頰側(cè)牙根之間以及顴牙槽嵴等處。此時(shí)，由于前牽作用力位點(diǎn)的改變，前牽力方向也需進(jìn)行相應(yīng)改變[28，29]。瞿楊[30]及王潔麗[27]等利用三維有限元對(duì)上頜骨不同牽引位點(diǎn)及不同牽引方向進(jìn)行模擬分析發(fā)現(xiàn)，顴顳縫、顴頜縫、顴額縫、蝶頜縫、鼻頜縫處所受應(yīng)力隨著牽引位點(diǎn)及牽引方向的變化而變化，但并無(wú)規(guī)律可循，即使確定前牽位點(diǎn)及方向，僅改變前牽力值，各骨縫處所受力值也并不隨第一主力值成比例變化，提示臨床治療中切不可墨守成規(guī)，應(yīng)根據(jù)前牽位點(diǎn)的選擇，靈活調(diào)整前牽的方向和力值，以達(dá)到減小上頜骨旋轉(zhuǎn)的目的。

綜上所述，與傳統(tǒng)支抗聯(lián)合上頜前方牽引治療青少年骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形相比，骨支抗聯(lián)合上頜前方牽引在增加上頜骨前移量的同時(shí)可減小下頜骨的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。但本研究存在不足之處，骨支抗組和傳統(tǒng)組治療青少年骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的療效仍需要長(zhǎng)期的隨訪進(jìn)行驗(yàn)證，需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。