孟慶彬，李明，黃洋，李棟梁，吳文良，馮燕，盧昕，李志剛，邵永勝

1.武漢市第一醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022；2.浠水縣人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 浠水 438299；3.武漢市第一醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430022

淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是影響胃癌病人預(yù)后及術(shù)后輔助治療決策的重要因素之一[1-4]。單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌根治術(shù)后經(jīng)過(guò)病理檢查唯一有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為從無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種特殊狀態(tài)，臨床上并不少見(jiàn)，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[5-7]。因此，本文回顧性分析胃癌D2根治術(shù)后病理證實(shí)有單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和相關(guān)影響因素，并探討其臨床意義。

資料與方法

一、病例選擇

收集2012年1月至2022年6月在武漢市第一醫(yī)院及浠水縣人民醫(yī)院胃腸外科接受D2根治性胃切除術(shù)的2 258例原發(fā)性胃癌病例作為可能的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性胃癌；(2)無(wú)新輔助化療或放療；(3)淋巴結(jié)檢查數(shù)目≥16枚；(4)經(jīng)手術(shù)和術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)只有1枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)無(wú)胃癌既往手術(shù)史。該研究已獲得武漢市第一醫(yī)院及浠水縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：W202012-4和2022-09-1)， 病人或授權(quán)直系親屬均已簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

回顧性收集納入病例的臨床病理資料，包括：性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Lauren組織類(lèi)型、脈管癌栓和原發(fā)腫瘤的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)-pTNM分期、淋巴結(jié)檢查數(shù)目、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目。腫瘤部位根據(jù)第5版《日本胃癌治療指南》進(jìn)行分類(lèi)，分為胃上部癌、胃中部癌和胃下部癌[8]。Lauren組織類(lèi)型分為腸型和彌漫混合型[9]。所有病例分期根據(jù)AJCC第8版胃癌TNM分期進(jìn)行[10]。所有胃癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均由常規(guī)病理HE染色確定。

研究病例包括單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，比較兩組病例在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Lauren組織類(lèi)型、脈管癌栓和AJCC-pT分期、淋巴結(jié)檢查數(shù)目方面的差異。病人年齡分為<65歲和≥65歲；腫瘤部位分為胃上/中部和胃下部；腫瘤大小分為直徑≤5 cm和直徑>5 cm；淋巴結(jié)檢查數(shù)目分為<30枚和≥30枚；腫瘤分化程度分為高、中分化和低分化(包含未分化和印戒細(xì)胞癌)；Lauren組織類(lèi)型分為腸型和彌漫/混合型。

通過(guò)單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)與接受D2根治性胃切除術(shù)的2 258例原發(fā)性胃癌病例相比，計(jì)算胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率；并對(duì)單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析及多因素分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、胃癌病人的臨床病理特征

2 258例原發(fā)性胃癌病例中，507例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 751例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為77.55%(1 751/2 258)；其中123例1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.45%(123/2 258)。

按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入接受D2根治性胃切除術(shù)的原發(fā)性胃癌病例630例，其中男性419例，女性211例；年齡(58.8±12.1)歲，年齡范圍為32～86歲。

630例胃癌病例共檢查淋巴結(jié)20 295枚，每例淋巴結(jié)檢查數(shù)目為(32.2±13.7)枚(16～134枚)，其中263例(41.7%)檢查淋巴結(jié)數(shù)目≥30枚；630例中，單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移123例(19.5%)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移507例(80.5%)。

單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度和Lauren組織類(lèi)型方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，在腫瘤大小、脈管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴結(jié)檢查數(shù)目方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病例的臨床病理資料(例)

二、胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

單因素Logistic分析胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，結(jié)果顯示：腫瘤大小(P=0.013)、脈管癌栓(P<0.001)、AJCC-pT分期(P<0.001)和淋巴結(jié)檢查數(shù)目(≥30枚，P=0.002)與胃癌發(fā)生單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(表2)。

三、胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素分析顯示：脈管癌栓(P=0.002)、pT分期(P<0.001)和淋巴結(jié)檢查數(shù)目(≥30枚，P=0.027)是胃癌單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素Logistic回歸分析

表3 胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

一、單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響胃癌預(yù)后的重要因素[11]。自國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)/AJCC第5版胃癌TNM分期方案之后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目開(kāi)始作為pN分期的參數(shù)[12]。單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從無(wú)到有的一種特殊狀態(tài)，是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的一個(gè)獨(dú)特子集[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌D2根治術(shù)后單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5.45%(123/2 258)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的5.1%～8.6%一致[6， 13， 15]。可見(jiàn)，胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，值得臨床關(guān)注。

二、單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病人的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度和Lauren組織類(lèi)型不相關(guān)，與腫瘤大小、脈管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴結(jié)檢查數(shù)目(≥30枚)顯著相關(guān)；多因素分析結(jié)果表明，脈管癌栓、pT分期和淋巴結(jié)檢查數(shù)目(≥30枚)是胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

R0切除是胃癌治療的基本原則[3]。一方面，進(jìn)展期胃癌須行D2胃切除術(shù)；另一方面，早期胃癌選擇內(nèi)鏡治療或縮小切除范圍的手術(shù)須謹(jǐn)慎，尤其是存在脈管癌栓的病例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。1997年UICC公布第5版胃癌TNM分期方案的同時(shí)，明確提出胃癌手術(shù)要求淋巴結(jié)檢查數(shù)目≥16枚[12]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南要求，胃癌手術(shù)送檢淋巴結(jié)數(shù)目不能少于16枚[16]。本研究納入病例的淋巴結(jié)檢查數(shù)目≥16枚，符合國(guó)際規(guī)范。

本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)檢查數(shù)目≥30枚是胃癌單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們過(guò)去的系列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著送檢淋巴結(jié)數(shù)目的增加，檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目增加，pN分期上移[17-19]。有學(xué)者提出改進(jìn)的TNM分期系統(tǒng)，建議將送檢淋巴結(jié)數(shù)目提高到至少30枚，以提高胃癌N分期的準(zhǔn)確性[20-22]。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃癌診治指南中指出：為了準(zhǔn)確地進(jìn)行AJCC pTNM分期，至少要送檢16枚淋巴結(jié)；如果送檢淋巴結(jié)數(shù)目大于30枚更有助于準(zhǔn)確的病理學(xué)分期[2， 23]。因此，建議胃癌D2根治術(shù)中統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)送檢30枚或更多淋巴結(jié)，以準(zhǔn)確評(píng)估胃癌病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，獲取更準(zhǔn)確的胃癌分期。

三、單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義

單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌病人的不良預(yù)后密切相關(guān)。有文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌病例的5年累積生存率為62.3%～70%，淋巴結(jié)陰性病例的5年累積生存率為83.5%～86%，表明胃癌病例一旦發(fā)生單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率明顯下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌D2根治術(shù)后單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5.45%(123/2 258)，其預(yù)后與多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例以及淋巴結(jié)陰性病例是否存在差異，尚需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。同時(shí)，本研究為回顧性分析且研究結(jié)果僅僅是基于2個(gè)中心的臨床病例，還有待于參考更多中心研究數(shù)據(jù)加以印證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突