張小磊，江志偉，王剛，潘華峰，王海鋒，江曉暉，吳金東

1.南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，江蘇 南通 226000；2.江蘇省中醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210004

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全世界每年有超百萬(wàn)的新發(fā)病例，我國(guó)胃癌死亡率居惡性腫瘤第3位[1]。在我國(guó)主要是以進(jìn)展期胃癌為主，D2根治術(shù)作為非晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式已成為共識(shí)[2-3]。目前手術(shù)方式主要有開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)，然而作為胃癌的主要治療方式，手術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。有研究顯示隨著近年來(lái)腹腔鏡胃癌手術(shù)的開(kāi)展，胰瘺的發(fā)生呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4]。胃癌術(shù)后胰瘺有時(shí)后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致大出血、腹腔感染、水電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭，甚至死亡[5]，這種惡性級(jí)聯(lián)反應(yīng)值得胃外科臨床醫(yī)師格外重視。本文通過(guò)分析胃癌病人的臨床資料，探討胰瘺發(fā)生的相關(guān)影響因素，以期為臨床預(yù)防和治療胰瘺提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年6月至2022年6月江蘇省中醫(yī)院普外科由同一組醫(yī)師行胃癌根治術(shù)的病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行機(jī)器人或腹腔鏡胃癌根治術(shù)；(2)術(shù)后病理確診為胃腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性胃癌手術(shù)；(2)聯(lián)合胰腺或脾切除術(shù)；(3)急診手術(shù)；(4)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料不全的病人。最終本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人386例。本研究通過(guò)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2021NL-167-02)，所有病人術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

圍手術(shù)期參照加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)流程處理[6]，根據(jù)術(shù)前胃鏡、腹部增強(qiáng)CT及術(shù)中探查結(jié)果決定手術(shù)方式及切除范圍。淋巴結(jié)清掃均嚴(yán)格按D2淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃。所有病例手術(shù)者均有機(jī)器人及腹腔鏡胃癌根治術(shù)100例以上操作經(jīng)驗(yàn)。

三、觀察指標(biāo)及胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有病人的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病史、高血壓史、腹部手術(shù)史、新輔助治療史、腫瘤位置、手術(shù)方式、切除范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、總手術(shù)時(shí)間、腫瘤分期等。

胰瘺的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本研究中胰瘺的診斷主要依據(jù)國(guó)際胰腺外科研究小組(ISGPS)發(fā)布的2017版胰瘺定義及分級(jí)系統(tǒng)[7]。術(shù)后第3天后腹腔引流液淀粉酶值大于血清淀粉酶正常值上限的3倍即可診斷為胰瘺。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、胃癌病人術(shù)后胰瘺的發(fā)生情況

符合入組的病人共386例，其中男性225例，女性161例，年齡(64.8±8.8)歲，BMI為(23.6±2.5) kg/m2。本研究386例病人中符合胰瘺標(biāo)準(zhǔn)的病人共64例，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為16.6%(64/386)，生化漏的發(fā)生率為13.5%(52/386)，B級(jí)瘺的發(fā)生率為3.1%(12/386)，無(wú)C級(jí)瘺發(fā)生。所有胰瘺病人經(jīng)預(yù)防或治療性生長(zhǎng)抑素、充分引流、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療后均得到治愈，無(wú)行二次手術(shù)治療病例。

二、胃癌病人術(shù)后胰瘺的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：胃癌術(shù)后胰瘺與病人性別、BMI、腹部手術(shù)史、新輔助治療史、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、總手術(shù)時(shí)間及腫瘤分期有關(guān)(P<0.05)，而與年齡、糖尿病史、高血壓史、腫瘤位置、切除范圍及術(shù)中出血量無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表1。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入二元Logistic回歸多因素分析模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：BMI、新輔助治療史、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、總手術(shù)時(shí)間及腫瘤分期是胃癌術(shù)后胰瘺的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 胃癌病人術(shù)后胰瘺發(fā)生的單因素分析

討 論

術(shù)后并發(fā)癥被認(rèn)為是評(píng)價(jià)外科手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，其發(fā)生直接延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至對(duì)其長(zhǎng)期生存和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[8]，因此對(duì)于并發(fā)癥應(yīng)以早期預(yù)防、早期治療為主。胰瘺作為胃癌術(shù)后的并發(fā)癥之一，其造成的惡性級(jí)聯(lián)反應(yīng)后果有時(shí)較為嚴(yán)重。目前關(guān)于胃癌術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種，一種是Clavien-Dindo分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，一種是國(guó)際胰瘺研究小組(ISGPF)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。前者將胰瘺分為5大類7小類，臨床上以Ⅱ、Ⅲa級(jí)胰瘺最為常見(jiàn)，后者于2017年更新發(fā)布了新的標(biāo)準(zhǔn)，將原版中A級(jí)胰瘺改名為生化漏，B級(jí)和C級(jí)胰瘺也重新進(jìn)行了嚴(yán)格定義。近年來(lái)關(guān)于胃癌術(shù)后胰瘺發(fā)生的研究顯示，其發(fā)生率為3.7%～20.7%，B級(jí)胰瘺發(fā)生率為1.1%～5.4%，C級(jí)胰瘺發(fā)生率為0.4%～6.5%[10-12]。不同的醫(yī)療中心胰瘺發(fā)生率差異較大，因此研究本中心的發(fā)生率及其影響因素具有一定的臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示胃癌手術(shù)后胰瘺發(fā)生率為16.6%(64/386)，生化漏的發(fā)生率為13.5%(52/386)，B級(jí)瘺的發(fā)生率為3.1%(12/386)，無(wú)C級(jí)瘺發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。胃癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生主要與3類因素有關(guān)：病人全身因素、手術(shù)因素以及胰腺本身因素[13]。其發(fā)生主要與術(shù)中在胰腺周圍行淋巴結(jié)清掃時(shí)胰腺受到的直接損傷、熱損傷以及鈍性損傷有關(guān)。本研究結(jié)果顯示BMI、新輔助治療史、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)方式、總手術(shù)時(shí)間及腫瘤分期是胃癌根治術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

肥胖病人內(nèi)臟脂肪含量較高，胰腺肥厚飽滿，增大淋巴結(jié)清掃的難度，尤其在清掃第6、10組淋巴結(jié)時(shí)易誤將胰頭或胰尾組織當(dāng)成脂肪組織而損傷，增加胰瘺的發(fā)生[14-15]，本研究結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生胰瘺的病人BMI較高(P<0.05)。也有研究表明在衡量肥胖的指標(biāo)上，內(nèi)臟脂肪面積比BMI對(duì)胰瘺的發(fā)生更有預(yù)測(cè)價(jià)值[16]。此外，有研究顯示有新輔助治療史者更易發(fā)生胰瘺，可能與化療藥使胰腺周圍脂肪組織變性導(dǎo)致胰腺周圍層次難以辨認(rèn)有關(guān)，增加術(shù)中胰腺損傷可能[17-18]。

表2 胃癌病人術(shù)后胰瘺發(fā)生的多因素分析

當(dāng)腫瘤TNM分期較晚，胃后壁腫瘤與胰腺粘連，甚至外侵胰腺前被膜，胃周淋巴結(jié)尤其是幽門區(qū)和胰腺上緣淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，術(shù)中分離腫瘤與胰腺粘連、剝離胰腺被膜、清掃胰周淋巴結(jié)、游離十二指腸起始部等操作均會(huì)增加胰腺損傷的可能，引起胰瘺發(fā)生[19]。本研究結(jié)果與前述相符，當(dāng)腫瘤病期偏晚時(shí)術(shù)后易并發(fā)胰瘺(P<0.05)。此外手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也增加胰瘺的發(fā)生，腔鏡器械長(zhǎng)時(shí)間的牽拉或壓迫胰腺會(huì)導(dǎo)致胰腺腺泡破裂從而引起胰瘺，因此術(shù)中減少接觸胰腺可降低胰瘺的發(fā)生[20-21]?！癟”型紗布條墊壓胰腺或者牽拉胰腺下緣結(jié)腸系膜暴露胰腺上緣，避免直接牽拉壓迫胰腺，均可減少胰瘺的發(fā)生。

已有多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)了腹腔鏡技術(shù)在早期和進(jìn)展期胃癌治療中的安全有效性[11，22-23]。其中中國(guó)的CLASS-01、韓國(guó)的KLASS-01研究顯示腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)后胰瘺發(fā)生率相當(dāng)[22-23]。而日本Hiki教授的研究數(shù)據(jù)表明腹腔鏡遠(yuǎn)端胃手術(shù)后胰瘺發(fā)生率高于開(kāi)腹手術(shù)[24]。與之相反的是我國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性研究[12]顯示腹腔鏡的鏡頭放大作用提高了術(shù)中的精細(xì)解剖，減少對(duì)胰腺的損傷，減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生。各方研究結(jié)果的差異可能與研究人群、腫瘤部位、腫瘤分期以及入組的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究顯示腹腔鏡胃癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為19.1%(54/282)，無(wú)C級(jí)瘺發(fā)生，與大宗研究的發(fā)生率相似，但因同時(shí)期開(kāi)腹手術(shù)較少，未行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的比較。

此外，多個(gè)研究[25-26]證實(shí)了機(jī)器人胃癌手術(shù)在近期效果與遠(yuǎn)期預(yù)后方面，與腹腔鏡手術(shù)相似甚至更有優(yōu)勢(shì)，尤其表現(xiàn)在學(xué)習(xí)曲線、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)精準(zhǔn)度、狹窄空間操作等方面。本研究中所有機(jī)器人手術(shù)均采用第四代達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)完成，其提供了更多的圖像視野，更大的活動(dòng)范圍[27]。本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人胃癌手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)減少胰瘺的發(fā)生(9.6%比19.1%，P<0.05)，與Suda等[28]、Seo等[29]的研究結(jié)論相似。機(jī)器人手術(shù)減少胃癌術(shù)后胰瘺發(fā)生的原因考慮有：(1)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維空間成像較腹腔鏡的二維平面更接近于開(kāi)腹直視下手術(shù)，10～15倍三維立體景深效果，能準(zhǔn)確識(shí)別胰腺邊界，辨別局部微小解剖結(jié)構(gòu)間隙，穩(wěn)定無(wú)震顫的機(jī)械臂使得操作解剖更精細(xì)；(2)不同于腹腔鏡手術(shù)中助手需兩手各持抓鉗，機(jī)器人2號(hào)、3號(hào)臂的使用，降低腹腔鏡對(duì)助手的配合依賴[30]，在清掃第7、8a、9、12a及11p組淋巴結(jié)時(shí)，助手可雙手操作吸引器或抓鉗借助紗布條穩(wěn)定壓迫胰腺表面從而保持合適的張力[31]，或僅牽拉胰腺下緣結(jié)腸系膜進(jìn)行暴露[32]，減少對(duì)胰腺的損傷；(3)靈活的機(jī)器手腕器械使得在行胰腺上緣淋巴結(jié)清掃時(shí)，能更方便抓提組織，減少超聲刀對(duì)胰腺的壓迫損傷[31]及熱損傷。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，所選的胰瘺相關(guān)因素不全面，具有一定的局限性，期望在后續(xù)進(jìn)行前瞻性多中心研究，增加樣本量，加入內(nèi)臟脂肪面積[16]、胰腺至肝總動(dòng)脈距離[33]、胰腺表面與主動(dòng)脈的垂直距離[34]等數(shù)值相關(guān)因素指標(biāo)。

綜上所述，胃癌術(shù)后胰瘺是臨床醫(yī)師需要關(guān)心的問(wèn)題，尤其當(dāng)病人BMI較高、有新輔助治療史、腫瘤分期偏晚時(shí)，術(shù)前應(yīng)預(yù)估手術(shù)難度，術(shù)中操作輕柔，精細(xì)解剖，術(shù)后及時(shí)觀察，一旦發(fā)生胰瘺，應(yīng)積極處理。此外在具有機(jī)器人操作系統(tǒng)的醫(yī)療中心，應(yīng)充分發(fā)揮機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)，減少胃癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突