顏喆，祝凱華，張舒龍，陸品相，王麗，羅軒明

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 200031

膽石癥在我國發(fā)病率高，10%～20%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1]，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念及腹腔鏡、內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，臨床處理主要方案為：腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)；LC+腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；LC+腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)[2]。目前對(duì)于LCBDE與ERCP的療效已有較多研究，但對(duì)于LTCBDE與ERCP的比較研究仍存在一定爭(zhēng)議性和局限性，本研究將比較上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院行LTCBDE+LC和ERCP+LC病人的臨床資料，探討兩種治療方法的安全性和近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院2016年7月至2021年7月因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石接受LTCBDE+LC或ERCP+LC的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽管結(jié)石數(shù)目≤2枚，結(jié)石最大直徑≤5 mm；(2)膽囊壁厚度≤5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往上腹部手術(shù)史；(2)Mirizzi綜合征；(3)合并膽囊十二指腸瘺；(4)嚴(yán)重的重要臟器功能障礙；(5)開腹手術(shù)治療。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2022科審010號(hào))，病人及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。利用傾向性評(píng)分的研究方法進(jìn)行病例匹配，找到與LTCBDE+LC組病例匹配度最高的ERCP+LC組病例，并對(duì)兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，以評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方法的效果差異。其中LTCBDE+LC組共納入30例病人，其中男性18例，女性12例，年齡(53.10±11.74)歲；ERCP+LC組匹配30例病人，其中男性17例，女性13例，年齡(53.05±11.10)歲。

二、手術(shù)方法

LTCBDE+LC組：采用三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管，根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況處理：(1)纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管直接進(jìn)入膽總管，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石后使用組織夾夾閉膽囊管；(2)沿膽囊管縱行切開與膽總管匯合處后使用纖維膽道鏡進(jìn)入膽總管取石后一期縫合膽總管。

ERCP+LC組：十二指腸鏡常規(guī)插管至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭后插入導(dǎo)絲造影證實(shí)進(jìn)入膽總管后，根據(jù)結(jié)石及十二指腸乳頭情況行切開或小切開，在膽管留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊擴(kuò)張膽總管下段，在X線透視下插入取石網(wǎng)籃、螺旋網(wǎng)籃等清除結(jié)石，留置鼻膽管引流后立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室行LC。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、檢驗(yàn)指標(biāo)、術(shù)后住院時(shí)間。其中圍手術(shù)期并發(fā)癥包括出血、穿孔、膽瘺、胰腺炎、急性膽管炎、高淀粉酶血癥。

四、術(shù)后隨訪

所有病人均在術(shù)后第3個(gè)月行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、超聲檢查評(píng)價(jià)是否存在結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留及膽管狹窄。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS(24.0版)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于連續(xù)變量符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組傾向性匹配情況

兩組病人臨床特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 傾向性匹配后兩組臨床特征比較

二、圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)治療的病人均無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后僅ERCP+LC組發(fā)生1例術(shù)后高淀粉酶血癥，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生出血、穿孔、急性膽管炎、胰腺炎、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，兩組在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRCP、超聲檢查均無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留及膽管狹窄。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，兩組術(shù)后第1天總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

討 論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及快速康復(fù)理念的不斷發(fā)展，LTCBDE及ERCP逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中，目前LC+ERCP與LC+LCBDE在膽總管結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等方面沒有顯著差異[3-6]，其中LCBDE+LC治療方案對(duì)于高危險(xiǎn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人優(yōu)于ERCP+LC[7]，但對(duì)于LTCBDE+LC與ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的相關(guān)研究較少，治療的選擇性仍存在爭(zhēng)議，主要原因如下：(1)采取LTCBDE+LC治療需膽道鏡通過病人膽囊管實(shí)施；膽總管結(jié)石數(shù)目少，能確保一次性取盡避免結(jié)石殘留；(2)采用ERCP+LC治療需要嚴(yán)格場(chǎng)地配合，保證病人行ERCP治療后轉(zhuǎn)入手術(shù)室行LC治療；(3)行ERCP+LC需要有豐富的內(nèi)鏡和腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同合作實(shí)施，臨床開展手術(shù)相對(duì)受限。本臨床中心具有合理安全的場(chǎng)地轉(zhuǎn)運(yùn)方式，亦擁有具有豐富ERCP和腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師，能夠?qū)嵭蠰TCBDE+LC和ERCP+LC兩種手術(shù)。

傾向性評(píng)分匹配法是通過綜合系列已知的可測(cè)量的協(xié)變量來模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的隨機(jī)化、提高組間的均衡性，進(jìn)而降低混雜因素的一種分析策略。觀察性臨床研究中常采用的傾向性評(píng)分匹配法是1∶1最鄰近匹配方法[8-9]，由于本臨床中心采用ERCP+LC的樣本量相對(duì)較大，可以進(jìn)行嚴(yán)格的傾向性匹配，有效減少因LTCBDE+LC樣本量少導(dǎo)致的選擇性偏倚，因此采用傾向性評(píng)分匹配法評(píng)價(jià)兩種治療方法在治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石病人中的臨床療效。因此本研究共計(jì)30例LTCBDE+LC的病人，納入標(biāo)準(zhǔn)為膽囊管直徑≥5 mm，膽總管結(jié)石數(shù)目≤2枚，膽總管結(jié)石最大直徑≤5 mm，確保膽道鏡能夠有效取盡結(jié)石。

LTCBDE+LC術(shù)式能通過腹腔鏡技術(shù)完成膽囊切除和膽總管探查取石，不僅能夠有效保護(hù)Oddi括約肌功能，還能避免放置T管，減少膽瘺、膽管狹窄等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療周期，但受限于膽總管寬度、膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目以及匯入肝外膽管的位置。作者前期研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)膽總管結(jié)石數(shù)目超過3枚時(shí)經(jīng)膽道鏡取石難以確保一次性取盡結(jié)石[10]，因此本研究嚴(yán)格選擇，將膽管結(jié)石數(shù)目≤2枚，結(jié)石最大直徑≤5 mm納入本次研究，并由高年資手術(shù)醫(yī)師主刀完成，術(shù)后所有病人均未出現(xiàn)膽瘺、出血等并發(fā)癥，尤其無結(jié)石殘留，確保經(jīng)膽囊管膽總管探查取石治療有效性，與Zerey等[11]報(bào)道的“膽囊管直徑<4 mm、結(jié)石直徑>6 mm、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊管匯入部在膽總管后方、膽囊管匯入位置過低均不宜行LTCBDE”理念一致。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管匯合異常，需及時(shí)行膽總管切開膽道鏡取石，對(duì)于結(jié)石明確取盡的病人可考慮行膽總管一期縫合術(shù)[12]。

目前受結(jié)石數(shù)目、梗阻性黃疸、膽囊炎等多種情況影響，ERCP+LC治療方案臨床上多采用分階段手術(shù)的方式，即先行ERCP取石后行LC治療，但在該模式中的病人需承擔(dān)2次有創(chuàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)，并且等待LC治療期間膽囊結(jié)石可能再次落入膽總管中。為確保病人手術(shù)安全，ERCP+LC的手術(shù)方法不僅能通過ERCP取膽總管結(jié)石，亦能同時(shí)腹腔鏡膽囊切除避免二次手術(shù)，建議ERCP+LC術(shù)后放置鼻膽管引流，在保持ERCP術(shù)后膽管通暢的同時(shí)，亦可通過術(shù)后鼻膽管造影檢查排除因LC術(shù)中膽囊結(jié)石可能再次落入膽總管內(nèi)。本次納入的病人隨訪3個(gè)月后行MRCP、超聲檢查，均無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留及膽管狹窄，ERCP+LC術(shù)后僅1例因術(shù)中導(dǎo)絲進(jìn)入胰管引起一過性高淀粉酶血癥，在禁食、奧曲肽治療3 d后恢復(fù)正常。由于樣本量仍偏少，對(duì)于兩組治療方案的術(shù)后并發(fā)癥缺乏更有效的對(duì)比，后續(xù)將繼續(xù)收集樣本量進(jìn)行深度研究分析。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石數(shù)目≤2枚且膽總管結(jié)石直徑≤5 mm的病人，兩組手術(shù)方案中結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因如下：(1)采用以上兩種治療方案的病人膽總管結(jié)石數(shù)目為1～2枚，結(jié)石最大直徑≤5 mm，能夠一次性取盡結(jié)石，避免結(jié)石殘留。(2)實(shí)施兩種治療方案的高年資醫(yī)師均具擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及外科操作水準(zhǔn)，能把控風(fēng)險(xiǎn)。(3)高清晰度的磁共振顯像技術(shù)，利于協(xié)助術(shù)前治療方案的制定。(4)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為本院常見多發(fā)病，外科對(duì)圍手術(shù)期處置擁有足夠經(jīng)驗(yàn)，能夠有效降低風(fēng)險(xiǎn)。(5)3D腹腔鏡設(shè)備及4K腹腔鏡設(shè)備等協(xié)助腹腔鏡操作，視野更清晰，有利于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查治療。

本研究亦存在局限性：(1)樣本量偏少，尤其是行LTCBDE+LC的病人樣本量偏少；(2)目前本院ERCP與LC治療場(chǎng)地不是一體化手術(shù)平臺(tái)，建立一體化手術(shù)平臺(tái)有利于LC聯(lián)合術(shù)中ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[13]，進(jìn)行對(duì)比分析；(3)本研究采用傾向性評(píng)分匹配分析法，選擇性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等進(jìn)行匹配分析，使兩組之間的比較更加合理，但這種方法只能針對(duì)可測(cè)量的協(xié)變量產(chǎn)生的混雜影響，無法控制未知協(xié)變量帶來的混雜效應(yīng)[9]，仍然會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏差。

綜上所述，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，在熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)和場(chǎng)地符合條件的前提下，LTCBDE與ERCP聯(lián)合LC均可作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有效的治療方案，可根據(jù)病人的具體情況及醫(yī)療條件選擇合適的手術(shù)方式，但LTCBDE聯(lián)合LC具有避免治療場(chǎng)地轉(zhuǎn)移交接、創(chuàng)傷小、不損傷Oddi括約肌等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估病人的情況下，具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突