楊霞 王增睿 寧宗

分級診療制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展則是我國實(shí)施分級診療體制改革的重要保障和必經(jīng)之路。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)生教育培訓(xùn)體系在我國得到了極大的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)也極大地提高了全科醫(yī)學(xué)人才的產(chǎn)出效率。但是，目前我國的全科醫(yī)生教育培訓(xùn)體系依舊處于初期階段，尚未形成完善的、統(tǒng)一有效的持續(xù)發(fā)展體系[1,2]。同時(shí)，由于全科醫(yī)生的數(shù)量不足、整體醫(yī)療素質(zhì)參差不齊以及全科與?？浦g無法進(jìn)行有效地銜接，這些均已成為全科醫(yī)生教育培訓(xùn)體系面臨的焦點(diǎn)問題。亞專長全科醫(yī)生（general practitioners with special interests，GPwSI）的出現(xiàn)或許能成為明顯改善這一難題的有效途徑。本文探討分析當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)過程中亞專長培養(yǎng)模式，旨在為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)體系中亞專長模式的構(gòu)建提出相應(yīng)的策略建議。

1 GPwSI 培養(yǎng)模式在我國全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的現(xiàn)狀

2000 年，英國國家衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃首次提出了GPwSI 概念，即具有“ 特殊興趣的全科醫(yī)生”，是指在初級保健、二級保健和三級保健之間充當(dāng)臨床中介作用的全科醫(yī)生，其目的在于給患者提供更加專業(yè)的診療，縮短就診時(shí)間及優(yōu)化資源分配等[3]。GPwSI 培養(yǎng)是指在全科醫(yī)師繼續(xù)教育基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生借助于繼續(xù)教育、研究等相關(guān)途徑來發(fā)展自己的特長專業(yè)。目前，我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)有在職臨床醫(yī)師的直接轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)模式、在職醫(yī)師在培養(yǎng)基地接受培養(yǎng)模式、醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式等，其中醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中的“5+3”模式，即全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是當(dāng)前我國培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生及提高全科醫(yī)學(xué)人才的產(chǎn)出效率的較好途徑[4]。盡管如此，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)與投入臨床實(shí)踐仍舊存在脫節(jié)的現(xiàn)象[5]。

從患者角度出發(fā)，劉娟娟等[6]以浙江省部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者為研究對象，探討了其對GPwSI 的認(rèn)知和了解，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分就診患者認(rèn)為全科醫(yī)師需要發(fā)展其亞專長，從而更好地服務(wù)于廣大患者，充分發(fā)揮居民健康“守門人”的作用；從?？漆t(yī)生角度出發(fā)，應(yīng)美珂等[7]采用網(wǎng)絡(luò)問卷的調(diào)查形式了解?？漆t(yī)生對亞專長全科醫(yī)生的態(tài)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)?？漆t(yī)生大力支持全科醫(yī)生發(fā)展其亞專長。此外，從全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)的角度出發(fā)，全科醫(yī)學(xué)亞?？飘a(chǎn)生的背景與其他臨床二級學(xué)科不同，因此其亞?？茟?yīng)建立在滿足居民基本健康需求及體現(xiàn)現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)之上，從而強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)應(yīng)在全科醫(yī)學(xué)亞?？品秶鷥?nèi)進(jìn)行。因此，GPwSI 的出現(xiàn)或許成為明顯改善這一難題的有效途徑。

2 GPwSI在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)中的重要性及必要性

我國目前的傳統(tǒng)臨床醫(yī)師培養(yǎng)模式雖具有一定的優(yōu)點(diǎn)，但是服務(wù)對象缺乏定位、過于注重理論、臨床各種技能薄弱、過于重視疑難雜癥和危重癥、缺乏對常見病的重視、忽視疾病預(yù)防和保健、缺乏人文和社區(qū)知識、培養(yǎng)水平參差不齊等缺點(diǎn)，醫(yī)學(xué)院校的臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后難于勝任全科醫(yī)師的工作；另外，在我國，由于不同地區(qū)的醫(yī)療保健衛(wèi)生資源存在分布嚴(yán)重不均、疾病的流行病學(xué)存在很大的差異，同時(shí)由于地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民生活習(xí)慣、文化水平等也存在很大的差異，這些因素決定我國培養(yǎng)全科醫(yī)師的模式不能單一、死板。再者，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相比，臨床醫(yī)學(xué)（全科）專業(yè)學(xué)位碩士研究生培訓(xùn)時(shí)間短，易造成臨床實(shí)踐能力不足等[8]。

GPwSI 即具有特殊興趣的全科醫(yī)生，在具備一定全科理論和實(shí)踐知識的基礎(chǔ)上通過自主興趣選擇及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌安排、經(jīng)過培訓(xùn)和認(rèn)證以確定在某方面的專長發(fā)展方向并達(dá)到類似于專業(yè)水平，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生全有所專、全專結(jié)合的崗位勝任能力，承擔(dān)居民健康“守門人”的責(zé)任，從而更好地服務(wù)基層群眾[9]。

2.1 GPwSI 培養(yǎng)模式有利于優(yōu)化人才隊(duì)伍建設(shè)，改善人才結(jié)構(gòu) 隨著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)極大提高了全科醫(yī)學(xué)人才的產(chǎn)出效率，成為培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)生的重要途徑。但目前我國全科醫(yī)學(xué)仍處于初級階段，尚未形成完善的、統(tǒng)一有效的持續(xù)發(fā)展體系。GPwSI 培養(yǎng)模式的出現(xiàn)成功實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性供給，成為全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生之間進(jìn)行有效銜接的橋梁，借助于GPwSI 的基礎(chǔ)和專長培訓(xùn)，在一定程度上解決了全科理念難以融入?？婆R床領(lǐng)域的困境，更好地實(shí)現(xiàn)了以人為中心的全科理念的傳遞，進(jìn)一步提高了全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)范性[10]。

2.2 GPwSI 培養(yǎng)模式有利于提升學(xué)生臨床實(shí)踐能力，增強(qiáng)自信心和歸屬感 我國醫(yī)學(xué)研究生教育指導(dǎo)委員會已明確提出全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)為培養(yǎng)具有扎實(shí)的全科理論基礎(chǔ)，擁有較強(qiáng)臨床分析和實(shí)踐能力，能夠處理多種臨床和公共衛(wèi)生問題，將維護(hù)和促進(jìn)健康作為目標(biāo)，為個(gè)人、家庭與社區(qū)提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的基本醫(yī)療保健服務(wù)的應(yīng)用型高層次專門人才[11]。但目前全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀亟待提高，理論知識及臨床業(yè)務(wù)能力與實(shí)際需求相差甚遠(yuǎn)。GPwSI 培養(yǎng)模式的出現(xiàn)，一方面針對強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生某一特殊?？婆d趣進(jìn)行培訓(xùn)，提升臨床診療水平，提高全有所專、全專結(jié)合的崗位勝任能力，提高社會醫(yī)療服務(wù)水平，更好地服務(wù)于基層；另一方面在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“并軌”階段開展GPwSI培養(yǎng)，有利于提高研究生主動學(xué)習(xí)的意識，增強(qiáng)專業(yè)的歸屬感。

2.3 GPwSI 培養(yǎng)模式有利于分級診療制度的發(fā)展，更好地滿足基層居民就診需求 隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)學(xué)在發(fā)展家庭醫(yī)生簽約制度、落實(shí)與推動分級診療體系等居民健康方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用；作為居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生則是緩解“看病難”、“看病貴”問題的重要途徑。因此，迫切需要培養(yǎng)高質(zhì)量的應(yīng)用型全科人才，提高全科診療水平，滿足基層群眾對醫(yī)療保健的需求。最新文獻(xiàn)報(bào)道指出分級診療制度下，我國GPwSI 的發(fā)展是適應(yīng)政策環(huán)境以及人才發(fā)展所需[12]。GPwSI 培養(yǎng)模式可以幫助全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生將所學(xué)的基層醫(yī)療服務(wù)體系中居民健康所需的預(yù)防與保健知識融入到各臨床?？祁I(lǐng)域，同時(shí)又借助于GPwSI的基礎(chǔ)與專長培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)某一特殊的?？婆d趣，從而全面提升臨床診療水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者的等候就診時(shí)間，促進(jìn)分級診療制度的進(jìn)一步發(fā)展。

3 GPwSI培養(yǎng)模式在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)過程中的思考

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)改善了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的結(jié)構(gòu)，提高了全科醫(yī)生的總體水平，推動了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。GPwSI 培養(yǎng)模式作為提高全科醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)出效率的重要途徑之一，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)應(yīng)開展亞專科分類研究，有助于提高“既全又專”全科醫(yī)生的崗位勝任能力。因此，對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生開展GPwSI培養(yǎng)模式提出以下思考與建議：

3.1 注重專業(yè)培養(yǎng)，合理角色定位 與美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家相比，我國全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)起步較晚，目前專業(yè)研究生的培養(yǎng)模式主要為“5+3”模式，即5 年的全科醫(yī)學(xué)本科教育及3 年的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生教育。完成培養(yǎng)后通過考核全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生須達(dá)到“四證合一”，具備“既全又?！钡膷徫粍偃文芰ΑＴ谌漆t(yī)學(xué)專業(yè)開展GPwSI的培養(yǎng)模式，可以有效彌補(bǔ)?？苹牟蛔?，實(shí)現(xiàn)全科與?？浦g的有效對接。黃靈娟等[13]以多系統(tǒng)疾病為例，對比了其在綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科及專科間的就診情況，闡述了患多系統(tǒng)疾病的患者，其大多數(shù)的健康問題可以在全科醫(yī)學(xué)科得到更優(yōu)化的解決。因此，在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)開展亞專長的培訓(xùn)，可以有效提高全科醫(yī)生“既全又?！钡膷徫粍偃文芰Α?/p>

3.2 加強(qiáng)基地建設(shè)，探索培養(yǎng)方案 由于缺乏統(tǒng)一的研究生培養(yǎng)模式，各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生水平參差不齊。GPwSI 培養(yǎng)模式作為培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)生的主要場所，加強(qiáng)基地建設(shè)顯得尤為重要。硬件建設(shè)方面，按照基地建設(shè)的要求，在臨床實(shí)踐過程中，建立臨床技能操作中心、多站式技能考試中心等，在保證醫(yī)療安全的前提下提高研究生的臨床實(shí)踐能力；此外，應(yīng)不斷提升強(qiáng)化基地“軟實(shí)力”，如通過相關(guān)培訓(xùn)加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，注重學(xué)科水平的建設(shè)等。在臨床能力培訓(xùn)階段，應(yīng)充分發(fā)揮?？茙Ы處熧Y的優(yōu)勢，合理地選取教學(xué)素材，在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生臨床能力的培養(yǎng)過程中開展亞專長培訓(xùn)，開展興趣教學(xué)。

3.3 健全評價(jià)機(jī)制，保障培養(yǎng)質(zhì)量 在評價(jià)機(jī)制方面，GPwSI 培養(yǎng)模式應(yīng)有別于以往的形式化培訓(xùn)，設(shè)置嚴(yán)格的考核評價(jià)體系，以“既全又專”的崗位勝任能力為培養(yǎng)目標(biāo)，制定并開展有效的培訓(xùn)，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。同時(shí)注重動態(tài)監(jiān)測全科醫(yī)生的崗位能力，定期進(jìn)行有效的資格再認(rèn)證。

4 結(jié)語

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)與建設(shè)關(guān)乎全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)與學(xué)科的發(fā)展，是目前亟待解決的重要問題。GPwSI 培養(yǎng)模式的出現(xiàn)有利于提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，提高診療水平，培養(yǎng)全有所專、全專結(jié)合的全科醫(yī)生，又能縮短患者的就診時(shí)間及優(yōu)化資源分配等，更好地服務(wù)于基層群眾。