中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

1 背景

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的85%左右。在世界衛(wèi)生組織的一項研究中顯示，aSAH 在世界范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為9.1/10 萬，芬蘭和日本兩國aSAH 年發(fā)病率可高達（22.5～27.0）/10 萬；我國北京地區(qū)aSAH 的年發(fā)病率為2.0/10 萬，低于世界范圍總體年發(fā)病率。但由于aSAH 發(fā)病兇險，院前死亡率較高，而我國院前死亡患者尸檢率極低，可能嚴(yán)重低估了aSAH 的真實發(fā)病率。流行病學(xué)研究顯示aSAH 的平均死亡率在27%～44%；一項基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，中國aSAH 患者發(fā)病后28 d、3 個月、6 個月和12 個月的累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前該病死亡率在發(fā)達國家逐漸下降，并且越來越多的數(shù)據(jù)表明：動脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防治均可改善患者的臨床預(yù)后。相對于2016 年撰寫《中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》時，目前我國aSAH 的整體治療水平有了進一步提高，但依然存在各地發(fā)展水平不一，診療不夠規(guī)范的問題。編寫委員會在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，從臨床實踐出發(fā)，參考國際最新研究進展，結(jié)合我國國情特點，針對aSAH 的診斷和治療對2016 版指導(dǎo)規(guī)范進行了部分修訂。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn)與體征 突發(fā)劇烈頭痛是aSAH 最常見的癥狀，往往被患者描述為此生最為劇烈的，呈炸裂樣并立刻達到最嚴(yán)重程度的頭痛；多在活動中或情緒激動時發(fā)病，可伴有惡心嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（主要表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹癥狀）。另外，高達20%的aSAH 患者伴有各種類型的癇性發(fā)作，相關(guān)的危險因素包括前交通或大腦中動脈動脈瘤，伴有高血壓及合并腦內(nèi)血腫。值得一提的是，部分動脈瘤破裂之前2～8 周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心嘔吐等“先兆性出血”或“警示性滲血”癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時發(fā)現(xiàn)并予以治療可避免致命性出血。但對于昏迷、合并外傷或不典型頭痛的患者，容易誤診。在1985 年以前，aSAH 的誤診率高達64%，而最近的研究資料提示誤診率約為12%。在首次就診時無或僅有輕微神經(jīng)功能缺損的患者中，誤診會使1 年時的死亡或殘疾風(fēng)險增高近4 倍，接診醫(yī)師應(yīng)提高警惕。

考慮aSAH 的患者需要盡快進行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評估患者生命體征及意識水平。研究提示，入院時的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、年齡及頭顱CT 顯示的出血量與aSAH 預(yù)后關(guān)系最為密切。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，特別是意識水平，是決定預(yù)后的最主要因素，有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案。目前對SAH 患者的臨床評估系統(tǒng)主要有Hunt-Hess 分級、格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會（world federation of neurological surgeons，WFNS）和動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院患者預(yù)后（prognosis on admission of aneurysmal subarachnoid hemorrhage，PAASH）。Hunt-Hess 分級是判斷病情輕重及預(yù)后的重要工具，簡單有效，但對aSAH患者神經(jīng)功能的評估有其局限性。GCS 在觀察期內(nèi)具有良好的重復(fù)一致性，WFNS 和PAASH 都是基于GCS 結(jié)果進行分級，對患者的預(yù)后也有重要的參考價值。另外，腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見的臨床體征，一些局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征往往對破裂動脈瘤部位有一定提示意義，如單側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓多見于同側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤。

推薦意見：①aSAH 是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH。②對于懷疑aSAH 的患者應(yīng)盡快進行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評估患者生命體征及意識水平；Hunt-Hess分級及WFNS 分級系統(tǒng)是簡單有效的評估患者嚴(yán)重程度及判斷臨床預(yù)后的手段。

2.2 輔助檢查 非增強型頭顱CT 對診斷早期SAH敏感度很高，對于懷疑aSAH 的患者均應(yīng)盡早行頭顱CT 檢查。aSAH 早期的CT 表現(xiàn)（出血3 d 內(nèi)）主要包括三種形式：第一種為鞍上池、環(huán)池或側(cè)裂池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是aSAH 的典型表現(xiàn)；第二種即典型的良性中腦周圍非動脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部積血而較少向周圍腦池和外側(cè)裂擴散，此種類型中約5%為腦動脈夾層出血導(dǎo)致；第三種為出血僅局限于大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血3 d 內(nèi)頭顱CT 診斷的敏感度可達93%～100%，隨著時間的推移，陽性率急劇降低，2 周時敏感度降至30%以下。頭顱CT不僅是早期蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要診斷手段，還可對預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。Fisher 分級是根據(jù)出血量及分布部位對SAH 的CT 表現(xiàn)進行的分級，有助于預(yù)測腦血管痙攣和腦積水的風(fēng)險。

由于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的改進，特別是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列等的應(yīng)用，使其對aSAH 的診斷敏感性提高，但由于磁共振成像時間長、費用高及患者配合度要求高等原因，目前主要應(yīng)用于CT 不能確診的可疑aSAH患者。

腰椎穿刺檢查仍然是排除SAH 的最后手段，其結(jié)果陰性可排除最近2～3 周的SAH。假陰性的原因主要為出血后6～12 h 內(nèi)腦脊液內(nèi)的血液尚未充分在蛛網(wǎng)膜下腔彌散流動。由于CT 及MRI 有漏診的可能，對于懷疑SAH 而CT 和/或MRI 結(jié)果為陰性時，仍需腰椎穿刺以排除SAH。對于血性腦脊液，應(yīng)排除穿刺損傷的因素，腦脊液黃變對于診斷SAH更加可靠。

CT 血管成像（CT Angiography，CTA）診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感性和特異性均可接近100%，但是CTA 的敏感性隨著動脈瘤大小而改變，對于小型動脈瘤（＜3 mm），CTA 的敏感性有所降低，需要進行DSA 進一步明確。同時，容積效應(yīng)現(xiàn)象會擴大動脈瘤頸，單純依靠CTA 可能做出不適宜單純動脈瘤栓塞治療的誤判。這可能與掃描技術(shù)、層厚以及不同血管重建技術(shù)有關(guān)。而磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于檢查條件要求嚴(yán)格，對于aSAH的診斷尚無充分證據(jù)。

全腦血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影也存在假陰性的可能，動脈痙攣、動脈瘤過小、周圍血管遮擋、造影劑量或壓力不合適、評判醫(yī)師水平差異等都可能導(dǎo)致假陰性。全腦四血管多角度造影及三維重建檢查有助于降低假陰性率，同時可準(zhǔn)確顯示動脈瘤形態(tài)及其與鄰近血管的關(guān)系；如以上造影未發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)病變時需要加做雙側(cè)頸外動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈造影，以排除硬腦膜動靜脈瘺、椎管內(nèi)血管畸形等病變。3D 旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)可全方位展示動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈、鄰近穿支的關(guān)系，有利于后續(xù)治療方式的選擇，提高治療的安全性。有研究報道，14%首次造影陰性的aSAH患者可能會在DSA復(fù)查中發(fā)現(xiàn)小動脈瘤。

推薦意見：①懷疑aSAH 的患者應(yīng)盡早進行頭顱CT 平掃檢查。對于aSAH 發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的患者，CT 有助于判斷責(zé)任動脈瘤。②高度懷疑aSAH 但頭顱CT 陰性時，MR 的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于發(fā)現(xiàn)aSAH。③CT 或MR 陰性但高度懷疑aSAH的患者建議行腰椎穿刺檢查。④CTA可被用于aSAH 病因?qū)W診斷，但CTA 診斷不明確時仍需進行全腦血管造影。⑤全腦血管造影是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。首次造影陰性的明確SAH 診斷的患者，建議2 周左右復(fù)查腦血管造影。

3 治療

顱內(nèi)動脈瘤再出血與SAH 引起的相關(guān)并發(fā)癥是影響aSAH 患者預(yù)后的最重要因素。因此，aSAH的治療重點是對顱內(nèi)動脈瘤再出血的預(yù)防及對SAH 引起的相關(guān)并發(fā)癥的處理。在對aSAH 進行明確診斷與充分評估的同時，治療應(yīng)盡早開始，以防止病情的進一步惡化，改善患者預(yù)后。

3.1 一般治療 顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血與高殘死率直接相關(guān)。文獻報道顯示，再破裂出血的高發(fā)時段為首次出血后2～12 h，24 h內(nèi)再出血的發(fā)生率為4.0%～13.6%。實際上，超過1/3 的再出血發(fā)生在首次出血的3 h 內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的6 h以內(nèi)，且再出血發(fā)生時間越早，其預(yù)后越差。動脈瘤再出血的相關(guān)因素包括：病情重、未能得到早期治療、入院時即出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損、早期意識狀態(tài)改變、先兆頭痛（超過1 h 的嚴(yán)重頭痛，但未診斷出aSAH），動脈瘤體積較大和收縮壓＞160 mmHg 等。

患者應(yīng)在神經(jīng)監(jiān)護病房或卒中單元內(nèi)進行嚴(yán)密的監(jiān)測，其監(jiān)測的內(nèi)容包括體溫、瞳孔、心電、意識水平（格拉斯哥昏迷量表）、肢體功能等，監(jiān)測間隔不應(yīng)超過1 h。密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，一方面為后續(xù)的手術(shù)治療贏得時間；一方面有助于及時發(fā)現(xiàn)再出血。

絕對臥床，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對癥處理，也有助于降低動脈瘤再出血風(fēng)險。目前普遍認(rèn)為aSAH 發(fā)生后，在未行動脈瘤閉塞前，急性血壓升高可能增加再出血的風(fēng)險。有證據(jù)表明血管收縮壓＞160 mmHg 可能增加aSAH 后早期再出血的風(fēng)險。控制血壓可降低再出血的風(fēng)險，但過度降壓也可能增加腦梗死的風(fēng)險。因此，血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)患者年齡、既往血壓狀態(tài)、心臟病史等綜合考慮。在手術(shù)夾閉或介入栓塞動脈瘤之前，可以使用鎮(zhèn)痛藥物和抗高血壓藥物將收縮壓控制在160 mmHg 以內(nèi)，但控制不宜過低，平均動脈壓應(yīng)控制在90 mmHg 以上并保持足夠的腦灌注壓，因此應(yīng)選用靜脈滴注便于調(diào)控血壓的藥物。臨床上有多種抗高血壓藥物可以選擇，同拉貝洛爾、硝普鈉相比，尼卡地平可使血壓波動范圍較小，但目前并沒有明確數(shù)據(jù)顯示臨床預(yù)后的差異。

對動脈瘤再出血時間的分析結(jié)果顯示，發(fā)病后6 h 內(nèi)是再出血的高峰時間。而由于醫(yī)療體系及轉(zhuǎn)運延遲等因素的限制，在此時間內(nèi)接受動脈瘤手術(shù)的概率很低。一項研究表明，aSAH 患者治療前短期應(yīng)用抗纖溶藥物（氨基乙酸等）能夠降低再出血的發(fā)生率。但薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用抗纖溶藥物治療aSAH，在降低出血風(fēng)險的同時，會增加缺血發(fā)生率，總體預(yù)后無改善。此外，抗纖溶治療可能會增加深靜脈血栓的風(fēng)險，但不增加肺栓塞風(fēng)險。雖然對此類藥物臨床應(yīng)用還需要進一步評價，但可在短時間（＜72 h）內(nèi)應(yīng)用抗纖溶藥物并盡早行動脈瘤的手術(shù)治療，以降低再出血的風(fēng)險。

推薦意見：①顱內(nèi)動脈瘤確切治療前應(yīng)對患者進行密切監(jiān)測，并保持患者絕對臥床，進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對癥處理。②在aSAH 發(fā)生后到顱內(nèi)動脈瘤閉塞前，適當(dāng)控制血壓以降低再出血的風(fēng)險（將收縮壓降至＜160 mmHg 是合理的，但需考慮維持腦灌注壓并防止腦梗死的發(fā)生）。③目前尚無能通過減少顱內(nèi)動脈瘤再出血改善轉(zhuǎn)歸的內(nèi)科治療手段，但對于無法盡早行動脈瘤閉塞治療的患者，可以應(yīng)用抗纖溶止血藥物進行短期治療（＜72 h），以降低動脈瘤閉塞治療前早期再出血的風(fēng)險。

3.2 顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療 aSAH 治療的主要目標(biāo)是閉塞顱內(nèi)動脈瘤，以防止動脈瘤再出血，主要有血管內(nèi)治療和開顱夾閉兩種方法。由于aSAH 后發(fā)生再次出血的風(fēng)險很高，且一旦再出血預(yù)后極差，因此不論選擇開顱夾閉還是血管內(nèi)治療都應(yīng)盡早進行，以降低再出血風(fēng)險。隨著顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)的進步，依據(jù)患者和動脈瘤特點決定到底應(yīng)該采用何種治療的評估方案在持續(xù)改進。國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤研究（International subarachnoid aneurysm trial，ISAT）是最重要的比較開顱夾閉和血管內(nèi)治療的多中心隨機對照研究。其結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組致死、致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（31%），造成以上差異的主要原因在于血管內(nèi)治療組的操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開顱夾閉組19%，血管內(nèi)治療組8%）；此外，發(fā)生癲癇和嚴(yán)重認(rèn)知功能下降的風(fēng)險血管內(nèi)治療組也較開顱夾閉組低，然而晚期再出血率和動脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高于開顱夾閉組。Barrow 破裂動脈瘤研究也是一項比較兩種方式治療破裂動脈瘤的隨機對照研究，結(jié)果顯示與血管內(nèi)治療組相比，開顱夾閉組具有較高的完全閉塞率，較低的復(fù)發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉組，其10 年結(jié)果顯示長期療效兩者相當(dāng)。ISAT 研究是血管內(nèi)治療臨床應(yīng)用早期開展的，隨著不同的新型彈簧圈、球囊、支架和血流導(dǎo)向裝置等材料的出現(xiàn)和栓塞技術(shù)的改進，顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療療效不斷提高。

對于單純栓塞無法治療的破裂寬頸或梭形動脈瘤，采用支架的血管重建治療是必需的也是臨床常用的，但目前尚缺乏前瞻性的RCT 研究證據(jù)支持。在aSAH 急性期應(yīng)用支架的爭議主要是其術(shù)后抗血小板治療帶來的動脈瘤早期再出血及外科手術(shù)風(fēng)險。一些單中心的病例系列報道顯示支架治療破裂動脈瘤較單純栓塞雖然手術(shù)安全性略差，但長期療效顯著提高。為了控制出血，同時避免急性期支架治療帶來的風(fēng)險，有研究報道采用急性期單純栓塞，慢性期二期支架治療的方法，對于部分寬頸動脈瘤是一個可選的治療方案。目前尚沒有關(guān)于支架治療動脈瘤的前瞻性RCT 研究報道。（未完）