孟新新

（聊城市人民醫(yī)院肛腸科，山東 聊城，252000）

直腸脫垂是臨床常見的肛腸疾病，與解剖因素、腹壓增加等多種因素密切相關(guān)[1]。直腸脫垂以直腸黏膜自肛門脫出為主要臨床表現(xiàn)，且復(fù)發(fā)率較高，易對患者身心健康造成嚴(yán)重影響。目前，臨床針對直腸脫垂多采用手術(shù)治療，其中乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)是常用術(shù)式之一，能有效切除患者體內(nèi)冗長的直腸組織，且不會改變周圍正常解剖結(jié)構(gòu)，在臨床治療直腸脫垂中具有良好的應(yīng)用效果。但經(jīng)過長期臨床實踐證實，乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，會對患者造成不同程度的損傷，且術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥以及切口愈合不良等問題，不利于患者預(yù)后[2-3]。因此，針對乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者，加強護理干預(yù)尤為重要。失效模式與效應(yīng)分析（Healthcare Failure Mode and Effects Analysis，HFMEA）是一種前瞻性風(fēng)險評估、管理模式，能通過量化方法分析、評估醫(yī)療服務(wù)過程中的各項危險因素，并制訂針對性改進措施，以達到質(zhì)量改進、降低醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生的目的[4]。目前，HFMEA模式被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療風(fēng)險管理、藥械安全管理等方面，并取得了較為滿意的效果[5-6]。本研究查閱文獻數(shù)據(jù)庫，尚未見HFMEA應(yīng)用于乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后疾病管理方面的相關(guān)研究報道。鑒于此，本研究選取84例乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者為研究對象，旨在探討HFMEA模式在乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年1月在聊城市人民醫(yī)院行乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)治療的84例直腸脫垂患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男26例，女16例；年齡24～53歲，平均年齡（36.83±5.10）歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平 均BMI（24.36±2.33）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：I級15例，Ⅱ級27例。觀察組男23例，女19例；年齡21～56歲，平均年齡（35.64±5.07）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.41±1.40）kg/m2；ASA分級：I級18例，Ⅱ級24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《直腸脫垂診治指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均接受乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)治療者；③術(shù)后生命體征平穩(wěn)者；④意識清晰、應(yīng)答切題，可獨立配合研究治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證者；②凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥物過敏者；⑤精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)術(shù)后護理。即術(shù)后接受疾病相關(guān)知識宣教、病情監(jiān)測、鎮(zhèn)痛管理、用藥管理、康復(fù)鍛煉，并對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預(yù)防性干預(yù)。

觀察組聯(lián)合HFMEA模式進行術(shù)后管理。（1）組建HFMEA管理小組。HFMEA管理小組由具有豐富臨床工作經(jīng)驗的6名醫(yī)護人員（護士長、5名責(zé)任護士）組成，護士長擔(dān)任小組負責(zé)人，負責(zé)制訂護理方案，監(jiān)督、考核護理方案的實施，并組織小組成員進行HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，所有小組成員均順利通過理論和實踐考核；責(zé)任護士負責(zé)HFMEA系統(tǒng)工作的匯總、執(zhí)行和記錄。（2）分析失效模式及原因。 HFMEA小組集中討論，采用“頭腦風(fēng)暴法”回顧性分析以往乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理過程中潛在的風(fēng)險環(huán)節(jié)及影響因素，如健康宣教不到位、換藥流程不規(guī)范、患者未系統(tǒng)進行康復(fù)鍛煉等。小組成員分工協(xié)作獲取各環(huán)節(jié)的風(fēng)險指數(shù)（RPN），RPN=嚴(yán)重性（S）×出現(xiàn)頻率（O）×失效水平（D），其中S、O、D值分值為1～10分，RPN分值為1～1 000分，統(tǒng)計RPN＞125分提示某一風(fēng)險因素對失效模式影響較大，需要優(yōu)先落實整改措施進行干預(yù)。見表1。（3）改進措施。HFMEA小組通過整理分析，總結(jié)出健康宣教不到位、護患溝通不暢、換藥流程不規(guī)范、患者未進行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉等4個失效模式（RPN＞125分）。具體改進措施：①健康教育。根據(jù)患者的疾病特點，進行針對性健康宣教，向患者介紹術(shù)后疾病管理的注意事項及重要性，或通過發(fā)放健康教育手冊、舉辦健康教育講座等方式，加強患者對疾病知識的認(rèn)知程度，進而提高治療依從性。②術(shù)后交流。與患者“一對一”交流，引導(dǎo)患者訴說自己身心需求，并幫助患者制訂健康管理日志，鼓勵患者以“快樂、感恩、自信”為主題記錄生活片段，開展經(jīng)驗交流分享會，鼓勵患者間自由暢談，分享術(shù)后康復(fù)治療經(jīng)驗，以增強患者自我效能及治療的信心，建立良好的護患關(guān)系。③術(shù)后換藥。術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)切口生長情況，并保持切口周圍皮膚清潔、干燥，換藥時動作輕柔，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，減少客觀因素引發(fā)的感染；并嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，加強抗菌的規(guī)范化應(yīng)用，以降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。另外，細化質(zhì)控人員監(jiān)管督查職責(zé)，并加強病區(qū)、病房的消毒通風(fēng)工作，盡量為患者術(shù)后疾病管理營造一個良好的康復(fù)環(huán)境。④康復(fù)鍛煉。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵患者早期下床活動，遵循循序漸進原則，活動量由少到多，活動時間由患者自身狀況決定，并指導(dǎo)患者進行肛門功能鍛煉，如提肛運動，患者自行收縮肛門5 s，再舒張5 s，5 min/次，1次/d，逐 漸 增 加 活 動 量。（4）質(zhì) 量 監(jiān) 控。HFMEA管理小組定期開展總結(jié)會議，先由責(zé)任護士匯報HFMEA系統(tǒng)工作的執(zhí)行情況，之后小組成員共同參與討論，根據(jù)既往臨床護理經(jīng)驗，針對差錯環(huán)節(jié)、護理措施實施不到位等情況，總結(jié)分析原因，并制訂針對性護理干預(yù)措施，最大化地發(fā)揮HFMEA的管理優(yōu)勢，改善乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者預(yù)后。

表1 乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

表1 乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

流程 失效模式 失效風(fēng)險因素 S O D RPN健康教育 健康宣教不到位 患者因診療、活動等原因不在病房未建立標(biāo)準(zhǔn)化健康教育流程 5.35±1.48 7.18±2.07 5.32±1.66 175.33±8.15護患溝通 護患溝通不暢 患者拒絕訪視溝通欠缺、不及時 4.62±1.23 5.86±1.45 7.65±1.26 144.06±7.28消毒換藥 換藥流程不規(guī)范 無菌觀念不強，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險 7.43±1.65 4.60±1.38 6.34±1.41 168.64±9.50康復(fù)鍛煉 未進行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉 術(shù)后未進行康復(fù)訓(xùn)練或訓(xùn)練量過大，導(dǎo)致康復(fù)效果不理想 5.48±1.32 6.20±1.54 5.59±1.15 153.15±7.07

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組切口愈合效果。切口愈合分為優(yōu)、良、可、差4個評分等級，優(yōu)：切口愈合理想、表面平整，無紅腫、炎性分泌物；良：切口愈合良好、表面平整，可見少量積液但無化膿表現(xiàn)；可：切口愈合效果一般，可見局部紅腫熱痛等炎性反應(yīng)表現(xiàn)；差：切口感染、化膿，需切口引流處理[8]。愈合有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組生活質(zhì)量。分別于干預(yù)前、干預(yù)后采用健康調(diào)查簡表（SF-36）中的總體健康、生理功能、社會功能、軀體疼痛4個維度進行評價，每項評分0～100分，評分越高，生活質(zhì)量越好。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括切口感染、下腹脹痛、肛門出血、尿潴留。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+下腹脹痛+肛門出血+尿潴留）例數(shù)/總例數(shù)×1000%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合效果比較

觀察組切口愈合有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組切口愈合效果比較 [n（%）]

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組總體健康、生理功能、社會功能、軀體疼痛各項評分均較干預(yù)前升高，且觀察組均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總體健康 生理功能 社會功能 軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 42 66.73±6.52 79.15±9.16* 61.27±5.94 74.37±8.28* 63.26±6.12 77.51±8.99* 57.91±5.23 74.76±7.19*觀察組 42 66.17±6.84 87.32±9.25* 61.94±5.73 83.52±8.46* 62.91±6.28 86.23±9.34* 58.46±5.27 82.14±7.53*t 0.384 4.067 0.526 5.009 0.259 4.359 0.480 4.594 P 0.702 ＜0.001 0.600 ＜0.001 0.797 ＜0.001 0.632 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

目前，乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)是臨床治療直腸脫垂的主要術(shù)式，雖治療效果顯著，但具有一定的創(chuàng)傷性，會對患者機體造成損傷，甚至增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，針對乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者，探索一種安全、高效的護理方案對促進患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。

HFMEA是一種針對醫(yī)療風(fēng)險因素進行系統(tǒng)的、前瞻性的分析和解決的模式，通過“頭腦風(fēng)暴法”分析潛在的失效模式及其影響因素，并據(jù)此制訂針對性改進措施，以消除高風(fēng)險的失效模式，達到質(zhì)量改進、減少醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生的目的[9-10]。目前，HFMEA模式在臨床護理工作中應(yīng)用廣泛，并取得了較為滿意的效果。如國外學(xué)者Aly E等[11]應(yīng)用HFMEA對外科護理單元中的風(fēng)險因素進行橫斷面描述性研究，共檢測到38個潛在的失效模式，其中17個為高危故障，實施HFMEA后，17種高風(fēng)險故障均得到有效糾正。我國學(xué)者陳嵐等[12]研究顯示，臨床輸血安全管理中應(yīng)用HFMEA模式管理后，臨床護理差錯率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率分別由實施前的1.46%、1.36%下降至0.31%、0.42%。另外，于晶晶等[13]也在報道中證實了HFMEA模式對改善神經(jīng)危重癥患者護理需求亦有突出效果。

本研究將HFMEA模式應(yīng)用于乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理中，通過對乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理中的潛在失效模式進行總結(jié)和評估，發(fā)現(xiàn)了4個需重點改進的風(fēng)險點（RPN＞125分），包括健康宣教不到位、護患溝通不暢、換藥流程不規(guī)范、未進行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉等。對此，HFMEA管理小組根據(jù)失效風(fēng)險因素落實了針對性改進措施，如根據(jù)患者的疾病特點，進行針對性健康宣教，以加強患者對疾病的認(rèn)知程度，進而提高治療依從性。加強護患溝通，了解患者生理、心理需求，引導(dǎo)并鼓勵患者樂觀面對疾病。術(shù)后換藥嚴(yán)格遵循無菌操作原則，能最大限度地降低因換藥流程不規(guī)范等客觀因素引發(fā)的切口感染，以促進切口愈合。系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練能加速康復(fù)進程，且能降低因臥床引起的尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14]。通過以上整改措施實施后，觀察組患者切口愈合有效率、生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與任爽等[15]研究報道結(jié)果基本相符，其研究結(jié)果顯示，與單純采用常規(guī)護理干預(yù)的對照組患者相比，采用HFMEA模式管理的直腸癌術(shù)后患者切口愈合優(yōu)秀率顯著升高，并發(fā)癥發(fā)生率降低。以上結(jié)果表明，手術(shù)患者術(shù)后采用HFMEA模式進行疾病管理，能促進患者切口恢復(fù)，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，安全性良好。

綜上所述，HFMEA模式應(yīng)用于乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后效果顯著，能促進患者切口恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。但在臨床實踐中，醫(yī)護人員不能忽視其他次要失效原因及其影響因素，應(yīng)按照“輕重緩急”原則對潛在失效原因逐一進行整改，以最大化發(fā)揮HFMEA的管理優(yōu)勢，保障乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者的醫(yī)療安全。