王向茹 高元媛 趙紅莉

（1.寧夏回族自治區(qū)寧安醫(yī)院精神病三科，寧夏 銀川，750021；2.寧夏回族自治區(qū)寧安醫(yī)院精神病四科，寧夏 銀川，750021；3.寧夏回族自治區(qū)寧安醫(yī)院康復(fù)科，寧夏 銀川，750021）

抑郁癥是一種以顯著而持久的心情低落為主要臨床特征的綜合征，也是一種常見的情感性精神疾病[1]。隨著現(xiàn)代人民生活壓力的增加，當(dāng)前抑郁癥的發(fā)病人群越來越多，已經(jīng)是人民群體發(fā)病率較高的心理疾病之一，可給自身、社會、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。抑郁癥在臨床上主要表現(xiàn)為分離性抑郁障礙、學(xué)?？謶职Y、選擇性緘默癥、社交恐懼癥等，與自身不良行為多存在著密切的聯(lián)系[4]。氧化應(yīng)激狀態(tài)失衡參與了抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展等過程，也是多種病理狀態(tài)的共同表現(xiàn)，可反映患者的病情狀況。藥物治療抑郁癥可緩解患者的抑郁情緒，緩解其在主觀應(yīng)對上的不適感受[5]。但是藥物治療對于患者的依從性要求比較高，且不良反應(yīng)比較多[6]。認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練可以改善抑郁癥患者對外界刺激反應(yīng)能力，促進潛在能力發(fā)育，改善其交流態(tài)度，提高其主動表達能力，最大限度挖掘其視覺能力[7-8]。認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練也采用非言語與人本主義理念，能夠提供給患者自由受保護的空間和靜默的見證，可以有效避免心靈阻抗，能夠有效緩解患者的沖動、焦慮情緒[9]。本研究探討認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練在抑郁癥患者中的應(yīng)用，并進一步探討其相關(guān)機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月～2022年3月在寧夏回族自治區(qū)寧安醫(yī)院診治的144例抑郁癥患者作為研究對象，根據(jù)簡單1∶1隨機分配法將患者分為認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組和對照組，每組72例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)寧安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情同意，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 文化程度（小學(xué)/初中/高中） 病程（年） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組 72 40/32 44.22±5.66 24/26/22 2.19±0.23 22.87±4.45對照組 72 42/30 44.56±5.31 25/25/22 2.22±0.22 22.66±4.33 t/χ2 0.113 0.372 0.040 0.800 0.287 P 0.737 0.710 0.980 0.425 0.775

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②首發(fā)抑郁癥者；③年齡18～70歲；④入院前1個月內(nèi)未服用抗抑郁藥物治療者；⑤無視野缺損或視空間者障礙；⑥小學(xué)及其以上文化程度者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有躁狂癥狀者；②合并有高危傳染性疾病者；③藥物性抑郁癥者；④依從性不佳者；⑤心、肝或腎等臟器功能不全者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)護理，與患者多溝通，多關(guān)愛患者，積極進行心理行為醫(yī)學(xué)教育。積極加強飲食干預(yù)，注重飲食多樣化，遵循患者的飲食習(xí)慣，以刺激患者食欲，三餐定時定量。

認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組在對照組護理的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練。①訓(xùn)練系統(tǒng)。依據(jù)患者的基本情況不同，為患者選擇合適的訓(xùn)練系統(tǒng)，本研究主要選擇了“目標(biāo)追蹤”、“視覺掃描”和“三思而行”作為主要訓(xùn)練模式。②訓(xùn)練時間。每日上午09∶30～10∶30對所有患者進行一對一的針對性訓(xùn)練，主要是由于此時間段患者的頭腦相對清晰，有利于訓(xùn)練活動的開展。③訓(xùn)練方案。由工作人員負(fù)責(zé)對訓(xùn)練的內(nèi)容進行演示，并通過對患者的引導(dǎo)，確保訓(xùn)練的順利實施。④訓(xùn)練進度。本研究將訓(xùn)練內(nèi)容分為3個月，每個月更換一款訓(xùn)練模式，訓(xùn)練時間為30 min/次，訓(xùn)練4 d/周。⑤家庭護理。選派責(zé)任心強、獨立護理能力強、具有豐富臨床經(jīng)驗及溝通能力的護理人員進行家庭護理。在出院1個月內(nèi)每周對患者進行家庭訪視1次，期間經(jīng)常保持電話、微信聯(lián)系。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療效果。治愈：精神癥狀全部消失，能正常參加社會與學(xué)習(xí)活動，抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）減分率≥50%；有效：精神癥狀多數(shù)消失，能參加部分社會與學(xué)習(xí)活動，25%≤SDS減分率＜50%；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分情況。采用HAMD 17版判定患者的抑郁狀況，該量表有17個項目，大部分0～4分評分制，少數(shù)采用0～2分評分制，分值0～54分，7～17分表明患者可能有抑郁癥，17～24分表明患者肯定有抑郁癥，＞24分表明給患者有嚴(yán)重的抑郁癥。③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心、頭暈、口干、便秘，不良反應(yīng)發(fā)生率=（惡心+頭暈+口干+便秘）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況。在護理前后抽取患者的空腹靜脈血，低溫4 ℃離心，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清中谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSHPX）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）活性，GSHPX參考值：50～250 U/mL，SOD參考值：30～100 U/mL。⑤比較兩組患者生活質(zhì)量評分。在護理后采用簡化版癥狀自評量表（SCL-90）進行生活質(zhì)量評分，每個維度為1～4分，抑郁癥的評分維度包括情感、意識、感覺、思維等，總癥狀指數(shù)0～4，0～0.5分表示沒有量表中所列的癥狀；0.5～1.5分表示感覺有點癥狀，但發(fā)生的并不頻繁；1.5～2.5分表示感覺有癥狀，其嚴(yán)重程度為輕度到中度；2.5～3.5分表示感覺有癥狀，其程度為中到嚴(yán)重；3.5～4.0分有感覺，且癥狀的頻度和強度都十分嚴(yán)重，指數(shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.00統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

護理后，認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組總有效率為98.61%，顯著高于對照組的88.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者HAMD-17評分比較

護理后，兩組HAMD-17評分均顯著低于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者HAMD-17評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者HAMD-17評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 護理前 護理后 t P認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組 72 24.55±3.14 10.87±2.44 25.981＜0.001對照組 72 24.87±1.83 17.87±1.75 13.877＜0.001 t 0.747 19.781 P 0.457 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

護理后，兩組患者血清GSHPX與SOD水平都高于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，U/mL）

表5 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，U/mL）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) GSHPX SOD護理前 護理后 護理前 護理后認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組 72 107.98±24.01 187.09±32.88* 30.94±6.06 71.59±10.14*對照組 72 108.08±24.77 122.87±39.84* 31.95±7.05 63.16±10.22*t 0.025 10.549 0.921 4.969 P 0.980 ＜0.001 0.358 ＜0.001

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

護理后，認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組質(zhì)量評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 情感 意識 感覺 思維認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組 72 1.30±0.12 1.78±0.21 1.45±0.22 1.34±0.19對照組 72 2.10±0.13 2.67±0.18 2.21±0.19 2.09±0.14 t 38.369 27.304 22.185 26.965 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

抑郁癥是一種以情緒低落為主要表現(xiàn)的情感性精神障礙，在臨床上主要表現(xiàn)為抑郁、驚恐不安、焦慮、擔(dān)心、害怕等。抑郁癥不僅會對患者的認(rèn)知功能造成不良的影響，還可干擾患者日常學(xué)習(xí)與社會交往，對家庭和社會也會造成一系列負(fù)面影響[10]。舍曲林有較好的藥代學(xué)和藥效學(xué)特點，其通過對5-羥色胺再攝取的抑制，可提高神經(jīng)突觸間5-羥色胺的含量，從而發(fā)揮抗抑郁癥的作用。但是長期用藥可使得患者產(chǎn)生藥物依賴，停藥后疾病容易復(fù)發(fā)，因此在臨床上需要結(jié)合康復(fù)進行協(xié)同治療[11]。本研究顯示，護理后認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組的總有效率為98.61%，顯著高于對照組的88.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護理后兩組HAMD-17評分都顯著低于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練在抑郁癥患者中的應(yīng)用能促進緩解抑郁癥狀，提高總體治療效果。從機制上分析，認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練作為一種現(xiàn)代化的訓(xùn)練模式，利用計算機內(nèi)的闖關(guān)模式等，可以有效提高患者的訓(xùn)練積極性，在豐富訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上，為提高訓(xùn)練的靈活性和趣味性帶來了積極的影響，有利于臨床治療效果的提高[12-13]。

抑郁癥患者的傳統(tǒng)康復(fù)措施主要為運動療法、感音刺激、小腦電刺激療法等，能增強腦部供血，能短暫緩解抑郁癥狀，但是持續(xù)效果不佳，很難誘導(dǎo)改善患者的長期預(yù)后[13]。認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練是指在患者早期康復(fù)時期，使其能通過聽說交往正確認(rèn)識世界，讓患者像普通人一樣進行健康發(fā)育。認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練也可通過對患者實施交流和認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練，不斷提高患者視覺的理解能力。并且可以更好地幫助患者適應(yīng)角色，避免了傳統(tǒng)康復(fù)模式下引起的“分離性焦慮”問題[14]。本研究顯示，認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組護理期間的惡心、頭暈、口干、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組的情感、意識、感覺、思維等生活質(zhì)量評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練在抑郁癥患者中的應(yīng)用并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，還可提高患者的生活質(zhì)量。同時在護理中也要強調(diào)多與患者進行情感交流，妥善對待患者[15]。護理人員需要根據(jù)患者完成干預(yù)任務(wù)的情況，有針對性地進行個別指導(dǎo)?？筛鶕?jù)患者的個人性格特征與已有認(rèn)知水平，體驗正向情感、心境，引導(dǎo)患者主動回憶快樂的事情，重溫既往成功經(jīng)歷，提高患者的自信心[16]。

當(dāng)個體處于應(yīng)激狀態(tài)時，不僅會影響個體對事物的認(rèn)知，干擾日常學(xué)習(xí)工作和社會交往，可誘發(fā)抑郁癥的發(fā)生[17]。通過對抑郁癥患者進行認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練，不僅可以有效刺激患者的神經(jīng)系統(tǒng)，提高患者的注意力和記憶力，同時在患者自主操作和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，也將提高患者的執(zhí)行能力，為改善患者的認(rèn)知障礙情況做出了巨大的貢獻[18]。本研究顯示，兩組護理后的血清GSHPX與SOD水平均高于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練在抑郁癥患者中的應(yīng)用能改善氧化應(yīng)激狀況。從機制上分析，認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練利于患者進行自我探索，讓負(fù)性情緒自然流露，以盡情地釋放內(nèi)心沖突，從而矯正其不成熟行為，緩解內(nèi)心的焦慮、恐懼和不滿[19]。認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練也可增強患者在學(xué)習(xí)與社會生活解決實際困難的能力，促使其發(fā)展出更多積極的社交技巧，從而有利于緩解氧化應(yīng)激狀態(tài)[20]。本研究由于經(jīng)費問題，沒有進行長時間的隨訪，且樣本量較少，認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練尚未建立成體系的標(biāo)準(zhǔn)化流程，將在后續(xù)研究中深入探討。

綜上所述，認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練在抑郁癥患者中的應(yīng)用能改善氧化應(yīng)激狀況，并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，還可提高患者的生活質(zhì)量，同時可促進緩解抑郁癥狀，提高總體護理效果。