蔡增苗

（赤峰市醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

膜性腎病是造成成年人出現(xiàn)腎病綜合征的主要原因之一，該病依據(jù)其病因可分為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）、繼發(fā)性膜性腎病（SMN），其中IMN為主要類型，約占全部膜性腎病的75%[1-3]。IMN在臨床上主要表現(xiàn)為大量尿蛋白，病理學(xué)特征即以腎小球基底膜增厚及上皮下免疫復(fù)合物沉積，醫(yī)學(xué)界一般認(rèn)為該病屬于自身免疫性疾病[4]。一般認(rèn)為膜性腎病屬于慢性腎小球腎炎的一種，該病患者會(huì)隨著疾病的發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致慢性腎功能衰竭或者死亡[5]。該病嚴(yán)重威脅患者的正常生活，可快速對(duì)患者機(jī)體造成較大損傷。因此，需要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，該類患者的治療一般需要可靠的診斷，當(dāng)下的臨床診斷多是超聲引導(dǎo)下腎活檢[6]。而上述檢測(cè)方式都屬于有創(chuàng)檢測(cè)，臨床上有部分特殊患者自身無法適應(yīng)該類檢測(cè)，無法進(jìn)行腎活檢，以至于無法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和治療[7-8]?？沽字窤2受體抗體（PLA2R）是一種IMN患者血清中的物質(zhì)，其最早被Salant發(fā)現(xiàn)，隨后Beck等在IMN患者的腎小球足細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)PLA2R，同時(shí)論證了其可能是IMN的靶抗原[9]。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，對(duì)PLA2R檢測(cè)可用于IMN的篩查中，基于此，本研究對(duì)其在臨床篩查診斷、病理學(xué)分期篩查、治療觀察信心進(jìn)行論證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年1月赤峰市醫(yī)院接收的100例疑似膜性腎病患者為觀察對(duì)象，其中IMN患者60例為IMN組，SMN患者20例為IMN組，健康者20例為健康組。在IMN患者中病理學(xué)分期為I期20例，Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。全部患者中合并T2DM的有14例，IgA腎病8例，壞死性腎小球腎炎1例，肥胖致腎病1例，狼瘡性腎炎5例，新月體腎炎1例，微小病變型腎炎1例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 男性 女性 年齡（歲）IMN組 60 28（46.70） 32（53.30） 50.73±6.14 IMN組 20 11（55.00） 9（45.00） 50.63±6.35健康組 20 10（50.00） 10（50.00） 50.48±4.14 t/χ2 1.397 4.697 P 0.497 0.588

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①健康組患者沒有膜性腎病，膜性腎病患者需要符合《特發(fā)性膜性腎病診療指南解讀》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清晰，能夠配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心腦血管、肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重疾病者；②自身攜帶精神類疾病，臨床上無法對(duì)其反饋的信息進(jìn)行確認(rèn)者；③妊娠期婦女，高齡老人。

1.3 方法

診斷：檢查前日告知患者晚間8時(shí)后需要禁食，10時(shí)后需禁飲，次日早晨空腹采集靜脈血3～5 mL，3 000 r/min低溫高速離心5 min后分離血清，保存于-80 ℃冰箱待用。采用雷杜RT-6100酶標(biāo)儀，ELISA對(duì)所有血清標(biāo)本進(jìn)行抗體檢測(cè)篩查，嚴(yán)格按照試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京Euroimmun公司）說明書操作，抗PLA2R抗體濃度≥14 kRU/L判定為陽性，抗PLA2R抗體濃度＜14 kRU/L判定為陰性。其余指標(biāo)則行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定，儀器為邁瑞B(yǎng)S-260全自動(dòng)生化分析儀。

入院后，對(duì)患者飲食進(jìn)行管控，要求患者實(shí)施低鹽、低脂、低蛋白的飲食，然后對(duì)患者實(shí)施利尿、降脂、抗凝治療，將患者的血壓調(diào)整為舒張壓120～130 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），收縮壓75～80 mm Hg。在此基礎(chǔ)上，口服糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片（生產(chǎn)企業(yè)：天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020123，規(guī)格：5 mg）持續(xù)治療8～12周；然后給藥霉酚酸酯（生產(chǎn)企業(yè)：上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031277），首劑量取1～1.5 g/（kg·d）；百令膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036），1～2 g/d，3次/d，持續(xù)給藥3個(gè)月。另給藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，卡托普利（生產(chǎn)企業(yè)：上海普康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021327），具體給藥情況依據(jù)患情況而定。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較三組PLA2R水平及陽性率。陽性率=抗PLA2R抗體濃度≥14 kRU/L例數(shù)/總例數(shù)×100%

②比較不同分期IMN患者的PLA2R水平及陽性率。觀察比較不同治療狀態(tài)下患者的PLA2R抗體、24 h尿蛋白定量（TUpro）、血漿白蛋白（ALB）水平。采集晨起空腹靜脈血樣本，使用專用抗凝管裝置，隨后送實(shí)驗(yàn)室予以適宜溫度冷藏處理，在檢驗(yàn)前行3 000 r/min離心處理10 min，取上層血清，以適宜溫度冷藏保存，在檢驗(yàn)時(shí)，使用邁瑞B(yǎng)S-260全自動(dòng)生化分析儀行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定TUpro、ALB水平，試劑盒由北京科興生物技術(shù)有限公司提供。采用雷杜RT-6100酶標(biāo)儀，ELISA對(duì)所有血清標(biāo)本進(jìn)行抗體檢測(cè)篩查，嚴(yán)格按照試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京Euroimmun公司）說明書操作。對(duì)疾病組患者進(jìn)行二次測(cè)量，第2次測(cè)量時(shí)間選定為給藥治療1個(gè)月之后，樣本采集方式與首次診斷方式相同。根據(jù)患者治療進(jìn)程分為完全治愈（患者治療后臨床癥狀消失，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)至正常水平）、部分緩解（患者治療后臨床癥狀有改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)指標(biāo)恢復(fù)度高于50%）與未緩解（患者治療后各項(xiàng)癥狀無變化，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無改善）[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0系統(tǒng)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PLA2R水平及陽性率比較

IMN組患者PLA2R抗體檢出水平及陽性率均顯著高于SMN組及健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組PLA2R水平及陽性率比較 [（±s）/n（%）]

表2 三組PLA2R水平及陽性率比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) PLA2R抗體水平（kRU/L） 陽性率IMN組 60 85.33±12.36 58（96.67）SMN組 20 67.83±11.12 6（30.00）健康組 20 7.23±0.63 0（0.00）t/x2 390.550 200.843 P＜0.001 ＜0.001

2.2 不同分期IMN患者的PLA2R抗體水平及診斷陽性率比較

隨著IMN患者分期的提升，PLA2R抗體水平也顯著提升，且相互之間差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同分期患者的陽性率均較為理想，雖然差異較小，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同分期IMN患者的PLAR抗體水平及診斷陽性率比較[（±s）/n（%）]

表3 不同分期IMN患者的PLAR抗體水平及診斷陽性率比較[（±s）/n（%）]

病理學(xué)分期 例數(shù) PLA2R抗體水平（kRU/L） 陽性率I期 20 70.33±9.36 18（90.00）Ⅱ期 20 80.83±11.12 17（85.00）Ⅲ期 20 91.23±19.63 20（100.00）t/x2 10.980 15.273 P＜0.001 ＜0.001

2.3 不同治療狀態(tài)下IMN患者的血清指標(biāo)比較

隨著IMN患者的治療進(jìn)行，患者的病情減輕，PLA2R、TUpro呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，ALB呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，完全治愈與部分緩解、未緩解者之間存在顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同治療狀態(tài)下IMN患者的血清指標(biāo)比較 （±s）

表4 不同治療狀態(tài)下IMN患者的血清指標(biāo)比較 （±s）

項(xiàng)目 例數(shù)完全治愈23部分緩解19未緩解18 t P治療前TUpro（g/L） 5.15±1.55 5.16±1.47 5.20±1.55 0.010 0.994 PLA2R（kRU/L） 66.31±15.36 65.48±14.69 66.21±14.99 0.020 0.982 ALB（g/L） 26.53±2.14 25.98±2.93 26.15±3.14 0.230 0.798治療后TUpro（g/L） 0.22±0.07 2.77±0.63 4.95±1.63 124.410＜0.001 PLA2R（kRU/L） 8.55±2.06 31.41±5.16 62.37±13.61 56.760＜0.001 ALB（g/L） 37.88±1.76 32.14±3.06 24.88±3.69 103.880＜0.001

3 討論

PLA2R是一種表達(dá)于足細(xì)胞的跨膜受體，在正常人的腎小球細(xì)胞中，實(shí)施熒光法僅能觀測(cè)到水平極低的PLA2R。而IMN發(fā)病機(jī)制主要是免疫復(fù)合物在基底膜上皮側(cè)沉積以及補(bǔ)體激活導(dǎo)致基底膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，屬于足細(xì)胞病的范疇。因此，在IMN患者中PLA2R抗體水平會(huì)呈現(xiàn)一種極高的表達(dá)狀態(tài)，這為IMN的篩查診斷提供了一定的思路。戶慶峰等[12]的研究顯示，正常健康人群與SMN患者的PLA2R抗體水平及IMN患者的PLA2R抗體水平存在顯著差異。據(jù)國外相關(guān)研究顯示，PLA2R血清在IMN患者中的陽性率為52%～78%，而計(jì)蕾等[13]的研究結(jié)果顯示，PLA2R血清在IMN患者的陽性率為81%～96%，考慮是因?yàn)榻┠陣鴥?nèi)檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)精度的提升。此外，有研究對(duì)PLA2R陽性者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示PLA2R陽性者僅有5%～23%為其他疾病，主要構(gòu)成為惡性腫瘤相關(guān)性膜腎病、狼瘡性膜性腎病、乙肝相關(guān)膜性腎病[14-15]。PLA2R的特異性與敏感性均相對(duì)理想，能夠滿足針對(duì)IMN的早期篩查。因此，目前國內(nèi)外逐漸開始推薦將PLA2R抗體篩查作為IMN篩查診斷的手段[16-17]。

本研究觀察了不同治療狀態(tài)下患者的PLA2R水平以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，從結(jié)果來看，PLA2R與TUpro等指標(biāo)保持一致，隨著患者疾病的緩解其水平呈現(xiàn)良性改變。因此，本研究在IMN患者的臨床篩查中可將血清PLA2R抗體水平列為篩查選項(xiàng)，相較于一般的活檢，該檢測(cè)方式快速安全。因此，PLA2R又可以作為治療參考指標(biāo)，但是如何判定尚待進(jìn)一步研究分析。本研究還觀察了不同治療效果狀態(tài)下特發(fā)性模型腎病患者的血清抗PLA2R水平，從結(jié)果來看，隨著IMN患者的治療進(jìn)行，患者的病情減輕，PLA2R、TUpro呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，ALB呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，完全治愈與部分緩解、未緩解者之間存在顯著差異，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果符合國內(nèi)外對(duì)此的研究，血清PLA2R抗體與IMN患者的臨床治療緩解以及預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)[18-19]。分析認(rèn)為該情況可能與疾病的活動(dòng)程度相關(guān)，相對(duì)良好的治療下，患者的疾病活動(dòng)度水平較低，相關(guān)病變組織及細(xì)胞對(duì)于機(jī)體的影響較小，因此PLA2R抗體的水平也隨之降低[20]。另外也有研究顯示，IMN患者抗PLA2R抗體的水平較低，呈陰性狀態(tài)下患者在抽血體檢時(shí)，其病情狀態(tài)一般處于平穩(wěn)且較低狀態(tài)。該情況一定程度上反應(yīng)了低活動(dòng)狀態(tài)的IMN患者血清PLA2R的水平較低，其對(duì)于患者機(jī)體的影響較小，損傷較低，因此病情相對(duì)較輕[21-22]。

綜上所述，在IMN患者的臨床診斷中，PLA2R具有較高的靈敏度，可作為本研究中的參考指標(biāo)之一，但由于本研究樣本量較少，后續(xù)將繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行深度研究。