李 軼

[大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)），遼寧 大連，116091]

臨床認(rèn)為，高血壓是可引發(fā)多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，目前在成年人群體中的患病率可達(dá)40%，且近年隨人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。高血壓不僅嚴(yán)重威脅成年人的生命安全，對(duì)兒童的身體健康也有著不利影響，可導(dǎo)致多種靶器官功能受損[1]。13歲以下兒童正處于發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，受年齡、身高及性別等多種因素影響，兒童的血壓閾值存在一定差異，臨床在診斷兒童高血壓時(shí)也存在較大困難，現(xiàn)階段兒童高血壓病例比起成年人較為少見，但有研究指出，近期我國(guó)7～15歲兒童高血壓患病率已超過10%[2]。相較于成年人，兒童的診療依從性相對(duì)較差，加之部分家長(zhǎng)對(duì)于高血壓缺乏足夠認(rèn)知，導(dǎo)致高血壓患兒整體的血壓控制達(dá)標(biāo)率較低。如何做好兒童高血壓的院外管理、避免不良事件發(fā)生、改善患兒預(yù)后為目前臨床研究的重點(diǎn)[3]。除予以規(guī)范的血壓控制及積極的臨床干預(yù)外，基于個(gè)性化原則，針對(duì)高血壓患兒實(shí)施相應(yīng)的延伸護(hù)理是提高院外護(hù)理依從性、糾正患兒及家屬錯(cuò)誤認(rèn)知、改善其預(yù)后的重要措施[4]。本研究主要探討基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理在兒童高血壓中對(duì)提升家長(zhǎng)知識(shí)掌握率及患兒血壓控制達(dá)標(biāo)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年1月大連市婦女兒童醫(yī)療中心收治的68例兒童高血壓患兒作為研究對(duì)象，經(jīng)抽簽法將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組34例。對(duì)照組中，男19例，女15例；年齡3～13歲，平均年齡（8.54±0.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.60～24.00 kg/m2，平 均BMI（23.12±0.26）kg/m2；家長(zhǎng)疾病相關(guān)知識(shí)掌握首次評(píng)分50～64分，平均家長(zhǎng)疾病相關(guān)知識(shí)掌握首次評(píng)分（57.41±0.36）分。干預(yù)組中，男20例，女14例；年齡4～12歲，平均年齡（8.14±0.28）歲；BMI 21.50～24.00 kg/m2，平均BMI（23.06±0.46）kg/m2；家長(zhǎng)疾病相關(guān)知識(shí)掌握首次評(píng)分52～61分，平均家長(zhǎng)疾病相關(guān)知識(shí)掌握首次評(píng)分（57.33±0.28）分。兩組患兒及家屬一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得大連市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患兒及其家屬對(duì)研究知情同意，家屬均已簽署知情同意書簽字。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②年齡≤13歲；③不同時(shí)段3次及以上測(cè)得血壓高于第95百分位數(shù)；④均伴有不同程度頭暈、頭痛、心悸等癥狀表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他病理性心血管系統(tǒng)功能異?；純?；②糖尿病患兒；③肝腎功能異?；純?；④伴有精神或認(rèn)知障礙無法完成研究或依從性差拒絕配合研究患兒。

1.3 方法

對(duì)照組予以基礎(chǔ)的血壓控制及管理干預(yù)。具體包括：①在院期間接受常規(guī)的健康知識(shí)宣教（針對(duì)患兒家屬），指導(dǎo)患兒家屬規(guī)范化血壓測(cè)量方式，為患兒制訂規(guī)范化的飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，護(hù)理期間進(jìn)行相應(yīng)的健康行為引導(dǎo)及示范。②出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，告知家屬需規(guī)范生活方式及作息，避免熬夜，保證良好的睡眠質(zhì)量等，定期隨訪，掌握患兒血壓控制及改善情況。

干預(yù)組予以基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理。①由2名主治醫(yī)生、5名護(hù)理人員共同組成延伸護(hù)理小組。小組成員通過查閱文獻(xiàn)充分明確延伸護(hù)理及個(gè)案管理基本內(nèi)涵后，結(jié)合臨床實(shí)際為患兒制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。②自患兒入院時(shí)起，即為其建立個(gè)人病歷檔案，檔案中需包含患兒的基礎(chǔ)信息（姓名、性別、年齡、病程等）、病情進(jìn)展情況、治療情況、入院時(shí)血壓水平等，在后期治療及干預(yù)中持續(xù)補(bǔ)充患兒臨床資料、完善病歷檔案。③系統(tǒng)的健康干預(yù)，一對(duì)一地為患兒及其家屬講解兒童高血壓的發(fā)病原因、病情進(jìn)展、預(yù)后情況并告知做好日常血壓監(jiān)測(cè)及控制的重要性，改善患兒及家長(zhǎng)對(duì)兒童高血壓的認(rèn)知，在為患兒實(shí)施相關(guān)治療及干預(yù)時(shí)需向家屬講解具體干預(yù)措施實(shí)施的必要性。④規(guī)范飲食及運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，首先告知患兒及家屬日常飲食中的注意事項(xiàng)，結(jié)合患兒飲食偏好，制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃，注意控制患兒每日鹽分?jǐn)z入量（單日鹽攝入量控制在10 g以內(nèi)），減少高熱量、高膽固醇食物攝入，增加高膳食纖維、富含維生素食物攝入，確保每日飲水量，促進(jìn)機(jī)體排泄；指導(dǎo)患兒每日到病房外活動(dòng)時(shí)間≥30 min，可簡(jiǎn)單進(jìn)行散步、騎行等有氧運(yùn)動(dòng)。⑤除做好相應(yīng)出院指導(dǎo)（同對(duì)照組）外，還根據(jù)出院時(shí)的病歷資料制訂基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理措施，通過定期電話隨訪、上門訪視等方式實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒的院外管理。⑥電話回訪2～3次/周，回訪時(shí)間15～20 min/次，回訪內(nèi)容包括患兒每日血壓監(jiān)測(cè)情況及改善情況，統(tǒng)計(jì)隨訪期間的血壓控制達(dá)標(biāo)情況，并詢問患兒按時(shí)服藥情況、規(guī)律飲食及鍛煉情況等；上門訪視4次/月，持續(xù)為患兒及家屬科普高血壓相關(guān)疾病知識(shí)，可發(fā)放帶插圖的健康手冊(cè)幫助患兒更好地理解此病，同時(shí)定期（2次/月）到患兒所處社區(qū)開展兒童高血壓健康知識(shí)講座，為患兒及家屬搭建病患交流平臺(tái)，講座中家長(zhǎng)可自由提出近期患兒居家干預(yù)及管理中遇到的困難，由講座醫(yī)生一一進(jìn)行解答。

兩組患兒均在院護(hù)理15 d，院外隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒護(hù)理依從性。采用高血壓治療依從性量表（TASHP）[7]對(duì)患兒進(jìn)行綜合評(píng)估，量表包括遵醫(yī)行為、不良服藥行為、日常生活管理、煙酒嗜好管理4個(gè)方面內(nèi)容，取前三項(xiàng)評(píng)估，總分115分，分值越高表明依從性越好。②比較兩組患兒護(hù)理后治療性生活方式改變情況（TLC）[8]，包括攝鹽量、BMI、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及血壓測(cè)量次數(shù)，相關(guān)記錄結(jié)果經(jīng)個(gè)人病歷檔案體現(xiàn)。③比較兩組患兒護(hù)理后家長(zhǎng)對(duì)高血壓知識(shí)的掌握情況，采用大連市婦女兒童醫(yī)療中心自制量表，滿分100分，85～100分判定為完全知曉，65～84分判定為部分知曉，40～64分判定為知曉不足，≤64分判定為知曉情況差，高血壓知識(shí)掌握率=（完全知曉+部分知曉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組隨訪3個(gè)月內(nèi)的血壓控制達(dá)標(biāo)率，不同時(shí)段3次及以上測(cè)得血壓低于臨界值的90%時(shí)判定為控制達(dá)標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率=血壓控制達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤于隨訪末日比較兩組患兒的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）[9]包含軀體功能、生活狀態(tài)、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)維度，軀體功能包括條目11～30，分值20～100分；生活狀態(tài)包括條目1～10，分值10～50分；心理功能包括條目31～50，分值20～100分；社會(huì)功能包括條目51～70，分值20～100分，共70個(gè)條目，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒依從性比較

護(hù)理后，干預(yù)組的遵醫(yī)行為、不良服藥行為、日常生活管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒依從性比較 （±s，分）

表1 兩組患兒依從性比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 遵醫(yī)行為 不良服藥行為 日常生活管理干預(yù)組 34 20.36±1.17 31.45±2.28 42.94±2.77對(duì)照組 34 18.44±1.23 28.74±2.35 40.11±2.19 t 6.595 4.826 4.673 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患兒TLC改善情況比較

護(hù)理后，干預(yù)組的攝鹽量、BMI低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及血壓測(cè)量次數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒TLC改善情況比較 （±s）

表2 兩組患兒TLC改善情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 攝鹽量（g/d）BMI（kg/m2）干預(yù)組34 3.24±0.33 36.72±5.15 14.35±2.27 20.42±1.13對(duì)照組34 4.39±0.45 32.31±5.16 11.41±2.36 22.36±1.76 t 12.017 3.527 5.235 5.409 P＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min/d）血壓測(cè)量次數(shù)（次/周）

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)知識(shí)掌握情況比較

護(hù)理后，干預(yù)組患兒家長(zhǎng)的知識(shí)掌握率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)知識(shí)掌握情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患兒血壓控制達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量比較

護(hù)理后，干預(yù)組患兒的血壓控制達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，生活質(zhì)量各評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒血壓控制情況、生活質(zhì)量比較 [（±s）/n（%）]

表4 兩組患兒血壓控制情況、生活質(zhì)量比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 血壓控制達(dá)標(biāo)率 GQOLI-74評(píng)分（分）軀體功能 生活狀態(tài) 心理功能 社會(huì)功能干預(yù)組 34 30（88.24） 84.33±2.28 56.74±1.16 85.45±2.71 86.42±2.33對(duì)照組 34 22（64.71） 81.35±2.17 53.12±1.48 82.33±2.27 83.39±2.19 t/χ2 5.231 5.521 11.225 5.146 5.525 P 0.022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

兒童高血壓發(fā)病與患兒自身遺傳因素、飲食及生活作息等密切相關(guān)，通常在兒童成長(zhǎng)過程中，其血壓所處的百分位數(shù)較為穩(wěn)定，當(dāng)多次測(cè)得血壓百分位數(shù)低于95%時(shí)即可判定小兒存在高血壓[10]。兒童時(shí)期的高血壓與其成年時(shí)期的心血管事件存在密切聯(lián)系，在兒童時(shí)期即對(duì)高血壓進(jìn)行早期診斷及治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵所在。患兒出院后，實(shí)施有效的延伸護(hù)理是實(shí)現(xiàn)血壓控制達(dá)標(biāo)、提升患兒生活質(zhì)量的重要保證[11-12]。

臨床對(duì)高血壓患兒進(jìn)行基礎(chǔ)血壓控制護(hù)理時(shí)更多注重院內(nèi)的健康宣教以及生活管理，但高血壓病程較長(zhǎng)且難以治愈，患兒更多需在家屬協(xié)同下進(jìn)行居家干預(yù)[13]。延伸護(hù)理為整體護(hù)理的重要組成部分，可作為住院護(hù)理的有效補(bǔ)充，通過對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，對(duì)提升其恢復(fù)期的自我干預(yù)及管理意識(shí)、優(yōu)化居家康復(fù)效果均有重要意義[14-15]。但不同高血壓患兒的病情及血壓控制情況各異，充分結(jié)合患兒個(gè)人情況，基于個(gè)案管理為其實(shí)施延伸護(hù)理才可更好地滿足不同患兒及家屬的臨床需求[16]。本研究在對(duì)干預(yù)組患兒實(shí)施護(hù)理前，率先成立了延伸護(hù)理小組，以小組化形式將患兒的個(gè)案管理工作落實(shí)到對(duì)應(yīng)護(hù)理人員身上，傳統(tǒng)的臨床護(hù)理中，一名護(hù)士往往需對(duì)應(yīng)若干病患，護(hù)士無法充分考慮每位患者的臨床需求，而本研究中護(hù)士可保留更多精力去記錄不同患兒的實(shí)際情況并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，可明顯提升護(hù)理依從性。本研究干預(yù)組患兒遵醫(yī)行為、不良服藥行為、日常生活管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過詢問家屬患兒相關(guān)情況后，護(hù)士分別為其制訂了個(gè)性化病歷檔案，不僅可有效優(yōu)化患兒的生活作息，還可實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒血壓重復(fù)、多次監(jiān)測(cè)。本研究中干預(yù)組的TLC各方面情況指標(biāo)改善情況更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。家屬在患兒出院后的病情控制及生活管理中有著重要地位，既往大多家屬并未充分認(rèn)識(shí)到兒童高血壓的危害性，并未重視對(duì)高血壓患兒的日常生活管理，本研究通過對(duì)患兒及其家屬詳細(xì)講解兒童高血壓的發(fā)病原因、病情進(jìn)展、預(yù)后情況并告知做好日常血壓監(jiān)測(cè)及控制的重要性后，有效糾正了家屬此前的錯(cuò)誤認(rèn)知，也增強(qiáng)了家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況。本研究干預(yù)組家長(zhǎng)的知識(shí)掌握率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，隨訪期間本研究還通過健康手冊(cè)、疾病知識(shí)講座等多種形式持續(xù)提升患兒及家屬的疾病認(rèn)知、持續(xù)提升其院外護(hù)理的依從性，結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒的血壓控制達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，生活質(zhì)量各評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。郭方方等[17]既往研究指出，此護(hù)理方法可根據(jù)高血壓患者的具體病情、個(gè)人性格等為其提供人性化、科學(xué)、全面的臨床護(hù)理，對(duì)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知及行為并改善患者預(yù)后均有重要意義，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)該方法護(hù)理后，患者的疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況更佳、自我效能感水平更高、對(duì)應(yīng)的治療依從性及生活質(zhì)量均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盡管該學(xué)者的研究對(duì)象為老年高血壓患者，但其研究所得數(shù)據(jù)與本研究均近似。

綜上所述，對(duì)兒童高血壓實(shí)施基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理可顯著提高患兒的診療依從性，促進(jìn)其生活方式改變，提升家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知及重視度，提高血壓控制達(dá)標(biāo)率，提升患兒生活質(zhì)量，具有較高應(yīng)用價(jià)值。