閆 冰

（哈爾濱市第五醫(yī)院骨十科，黑龍江 哈爾濱，150000）

不穩(wěn)定型骨盆骨折屬于外傷性骨折范疇，通常病情比較嚴(yán)重，骨折發(fā)生時(shí)很多患者會(huì)伴隨多部位骨折以及不同程度的鄰近臟器損傷，容易對(duì)受傷部位的區(qū)域造成感染，同時(shí)也容易發(fā)生出血性休克[1]。骨盆周?chē)植贾枨慌K器，并且與椎骨的關(guān)聯(lián)非常緊密。因此，不穩(wěn)定型骨盆骨折屬于比較危急的骨折類(lèi)型，并且在救治的過(guò)程中容易出現(xiàn)突發(fā)的情況而加重患者的骨折創(chuàng)傷，危及患者的生命，如搬運(yùn)或者轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)?shù)?，治療非常的棘手[2]。臨床中一直致力于對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療研究，旨在強(qiáng)化患者預(yù)后效果，使其活動(dòng)功能恢復(fù)的更好，盡量恢復(fù)傷前的生活質(zhì)量[3-4]?？招睦β葆斘?chuàng)內(nèi)固定屬于微創(chuàng)的內(nèi)固定方式，可以減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者的骨折斷端血供影響較小，對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)存在一定優(yōu)勢(shì)，目前在不穩(wěn)定型骨盆骨折中應(yīng)用比較廣泛[5]。本研究選取50例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者為研究對(duì)象，探究空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)的治療價(jià)值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月～2021年8月哈爾濱市第五醫(yī)院收治的50例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組男15例，女10例；年齡41～68歲，平均年齡（54.12±0.83）歲；Tlie分類(lèi)：C112例，C29例，C34例。觀察組男14例，女11例；年齡40～70歲，平均年齡（54.92±0.41）歲；Tlie分類(lèi)：C114例，C28例，C33例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)哈爾濱市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《世界急診外科學(xué)會(huì)骨盆骨折分型及處理指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)影像技術(shù)CT以及X線影像技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)骨盆部位的骨質(zhì)有連續(xù)性和完整性破壞，同時(shí)存在骨盆骨折斷端移位、骨盆部位明顯壓痛、查體時(shí)有骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性者；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者；③充分評(píng)估后符合且可承受研究所用術(shù)式者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并惡性腫瘤、器質(zhì)性病變、嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)病者；③臨床資料缺失者；④脫落病例。

1.3 方法

術(shù)前，兩組患者均實(shí)施骨盆影像學(xué)檢查，明確患者的骨折部位以及程度等信息，規(guī)劃手術(shù)方案。術(shù)前先對(duì)患者進(jìn)行股骨踝牽引，結(jié)合患者所受傷害及生命體征進(jìn)行針對(duì)性的處理和監(jiān)測(cè)，生命體征穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)。

觀察組采用空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療?；颊呷⊙雠P位，實(shí)施氣管插管全麻。切口選擇髂后上棘旁3～5 cm處，切口長(zhǎng)度1～2 cm，對(duì)切口部位逐層分離直到可以顯現(xiàn)髂骨，從手術(shù)切口到髂骨這一路徑置入定位套管，插入位置為正位平行于S1上部，出口位平行于髂孔上緣。定位套管插入準(zhǔn)確后選擇2 mm直徑的導(dǎo)針順著套管向S1椎體打入，在進(jìn)入入口和出口位的過(guò)程中注意隨時(shí)對(duì)導(dǎo)針的前傾角和上傾角以及長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)整，緩慢進(jìn)針，避免對(duì)椎管以及髂神經(jīng)孔造成損傷。進(jìn)入S1椎體后，分別通過(guò)正位以及側(cè)位掃描對(duì)導(dǎo)針前端的角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其標(biāo)準(zhǔn)地置入在S1椎體的中線周?chē)⑽挥谧刁w的靠前端，確保導(dǎo)針的擺放位置標(biāo)準(zhǔn)合理，然后擰入合適直徑的空心螺釘。用X線進(jìn)行位置固定的準(zhǔn)確程度，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。最后遵守外固定操作規(guī)程安裝固定支架，對(duì)患者的雙下肢進(jìn)行牽引和旋轉(zhuǎn)，結(jié)合復(fù)位程度進(jìn)行合理力度的擠壓并進(jìn)行固定。

對(duì)照組采用重建鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療?；颊邔?shí)施麻醉方式和體位同上。做橫向切口，位置選擇在恥骨聯(lián)合上約2 cm處，逐層分離直至骨折斷端顯露，分離過(guò)程中注意保護(hù)患者的生殖器官和周?chē)M織。剝離恥骨支表面的骨膜，在恥骨上部將重建鋼板置入，復(fù)位恥骨聯(lián)合，在兩側(cè)恥骨支表面依次放入重建鋼板，并對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，使其與患者的骨骼結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，對(duì)復(fù)位結(jié)果以及兩側(cè)恥骨肢表面的對(duì)稱(chēng)度進(jìn)行檢查，滿(mǎn)意后予以螺釘固定。最后用加溫的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗并常規(guī)放置引流管，合理進(jìn)行外固定支架的安裝。

術(shù)后，兩組患者均接受抗生素予以抗感染治療，規(guī)劃及落實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持方案和各階段的康復(fù)訓(xùn)練，定時(shí)檢查外固定架針道是否存在污染情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療效果。治療效果共分4個(gè)等級(jí)，治療后患者雙下肢等長(zhǎng)，下肢在旋轉(zhuǎn)以及彎曲和日常走路時(shí)都與骨折前相同，受傷部位無(wú)疼痛，視為優(yōu)；雙下肢長(zhǎng)度差別＜2 cm，下肢在旋轉(zhuǎn)以及彎曲和日常走路時(shí)都與骨折前輕微差別，旋轉(zhuǎn)角度可以超過(guò)15°，視為良；雙下肢長(zhǎng)度差別2～3 cm，下肢在旋轉(zhuǎn)以及彎曲和日常走路時(shí)都與骨折前明顯差別，旋轉(zhuǎn)角度不能超過(guò)15°，有時(shí)受傷部位疼痛顯著，視為可；以上標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到視為差[5]。治療優(yōu)良率=（有+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較兩組不同治療階段血清堿性磷酸酶（ALP）水平。患者于術(shù)前、術(shù)后1周、2周、8周抽取晨起空腹靜脈血5 mL進(jìn)行ALP水平檢查，以3 000 r/min，離心20 min，吸取上層血清保存于-80 ℃冰箱內(nèi)備檢。檢查儀器選擇全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：貝克曼，型號(hào)：DXC800）及ALP試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：中生北控生物科技股份有限公司）測(cè)定。

③比較兩組不同治療階段骨代謝指標(biāo)。患者于術(shù)前、術(shù)后12周抽取晨起空腹靜脈血5 mL進(jìn)行骨代謝指標(biāo)檢查，骨鈣素選擇骨鈣素檢測(cè)試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：武漢明德生物科技股份有限公司），用免疫層析法檢驗(yàn)?？偄裥颓澳z原氨基端延長(zhǎng)酞選擇總Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)酞檢測(cè)試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：深圳海思安生物技術(shù)有限公司），用酶聯(lián)免疫法檢驗(yàn)。胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ選擇胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ檢測(cè)試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：廣州市百菱生物科技有限公司），用酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)。全段甲狀旁腺素選擇全段甲狀旁腺素試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上海酶聯(lián)生物科技有限公司），用酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)。Ⅰ型膠原羧基末端肽選擇Ⅰ型膠原羧基末端肽檢測(cè)試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：深圳海思安生物技術(shù)有限公司），用酶聯(lián)免疫法檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組不同治療階段ALP水平比較

術(shù)前，兩組ALP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周、2周、8周兩組ALP水平均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組1周、2周、8周ALP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同治療階段ALP水平比較 （±s，U/L）

表2 兩組不同治療階段ALP水平比較 （±s，U/L）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后8周觀察組25 76.52±23.14 134.47±31.62 106.86±32.65 80.63±31.40對(duì)照組25 76.10±24.15 94.58±29.79 74.92±30.41 67.86±24.53 t 0.047 7.862 9.745 3.61 P 0.078 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不同治療階段骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)后12周，觀察組骨鈣素、總Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)酞、胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全段甲狀旁腺素、Ⅰ型膠原羧基末端肽水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同治療階段骨代謝指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組不同治療階段骨代謝指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

Ⅰ型膠原羧基末端肽（μg/mL）術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周觀察組 25 1.41±0.05 2.81±0.30*59.21±1.64 81.46±3.15*0.17±0.06 0.25±0.07*42.13±2.34 31.42±2.67*0.61±0.04 0.27±0.03*對(duì)照組 25 1.42±0.03 2.00±0.12*59.47±1.52 66.97±2.97*0.16±0.05 0.20±0.05*13.08±2.28 39.56±2.34*0.63±0.05 0.40±0.05*t 0.031 5.254 0.065 8.472 0.118 5.746 0.654 6.024 0.475 10.253 P 0.410 ＜0.001 0.155 ＜0.001 0.740 ＜0.001 0.308 ＜0.001 0.870 ＜0.001組別 例數(shù)骨鈣素（μg/mL）總Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)酞（ng/mL）胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ（mg/L）全段甲狀旁腺素（pg/mL）

3 討論

近年來(lái)，不穩(wěn)定型骨盆骨折發(fā)生率逐漸升高，其解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)往往會(huì)導(dǎo)致在發(fā)生骨折的同時(shí)會(huì)伴隨盆腔臟器以及脊椎不同程度的損傷，治療難度系數(shù)也會(huì)升高，如何進(jìn)行不穩(wěn)定型骨盆骨折的優(yōu)質(zhì)治療一直是困擾眾多學(xué)者的一項(xiàng)難題[7]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)達(dá)和多種內(nèi)固定材料的升級(jí)為多種嚴(yán)重類(lèi)型的骨折患者帶來(lái)了創(chuàng)新性的治療技術(shù)[8-9]。作為微創(chuàng)技術(shù)的代表手術(shù)方式之一，空心拉力螺釘內(nèi)固定中所用的螺釘結(jié)構(gòu)比較牢固[10-11]。空心拉力螺釘內(nèi)固定具有結(jié)構(gòu)牢固的特點(diǎn)，可以對(duì)骨折塊實(shí)現(xiàn)加壓，將其拉動(dòng)到一起，使骨折之間直接愈合，不易發(fā)生螺釘斷裂[12-13]。

本研究將空心拉力螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定用于觀察組不穩(wěn)定型骨盆骨折患者中，觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因認(rèn)為，這種內(nèi)固定的方式手術(shù)傷口小，可以免除大面積切開(kāi)或者是剝離骨膜所帶來(lái)的二次損傷，患者的主觀疼痛程度相對(duì)較低，并且微創(chuàng)的方式有利于術(shù)后的愈合，在縮短患者的恢復(fù)時(shí)間上具有一定優(yōu)勢(shì)[12]?？招睦β葆?shù)慕Y(jié)構(gòu)比較穩(wěn)固，可以對(duì)斷端的骨塊施加物理壓力，能夠有效促進(jìn)骨折斷端的愈合[13-14]?？招募訅郝葆攦?nèi)固定可以減輕痛感以及縮短愈合時(shí)間，也可以實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)功能訓(xùn)練以及下肢活動(dòng)，為預(yù)后的活動(dòng)功能創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)條件。而空心拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合外固定的方式可以加強(qiáng)患者的固定效果，對(duì)于患者骨折處的良好愈合和骨折部位的活動(dòng)功能恢復(fù)發(fā)揮明顯的促進(jìn)作用。在宋虎等[15]的相關(guān)研究中利用了骶髂關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折，這種微創(chuàng)的方式聯(lián)合外固定也取得了更好的恢復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組ALP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周、2周、8周，兩組ALP水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組上升范圍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在段禮鵬等[16]的相關(guān)研究結(jié)果中，應(yīng)用內(nèi)外聯(lián)合治療的觀察組ALP水平獲得了更好的改善。ALP可以作為骨骼疾病以及骨折愈合期恢復(fù)效果的重要指標(biāo)，在骨組織的修復(fù)愈合期中，成骨細(xì)胞會(huì)比較活躍，而該指標(biāo)值的升高恰恰可以說(shuō)明骨形成的能力越好[17]。兩種固定方式有利于患者骨折的愈合。因此，在骨折愈合的修復(fù)期間，ALP成骨細(xì)胞會(huì)釋放大量的ALP進(jìn)入血液中，導(dǎo)致數(shù)值升高[17]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12周觀察組骨鈣素、總Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)酞、胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全段甲狀旁腺素、Ⅰ型膠原羧基末端肽水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果可以有效證實(shí)空心拉力螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療對(duì)于患者骨代謝能力的改善效果。在楊博文等[18]學(xué)者的相關(guān)研究中，分別對(duì)患者采用了經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折，其中經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架組的患者具有更好的恢復(fù)效果，與本研究結(jié)果一致，說(shuō)明這種固定方式的科學(xué)性和確切性。成骨和破骨細(xì)胞的數(shù)值變化可以對(duì)患者骨折修復(fù)能力進(jìn)行反饋，成骨細(xì)胞主要代表骨形成的能力，而破骨細(xì)胞承擔(dān)著骨骼發(fā)育、生長(zhǎng)以及重建、修復(fù)的作用，同時(shí)主導(dǎo)骨吸收[19]。成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞會(huì)相互作用，當(dāng)破骨細(xì)胞成分過(guò)于活躍時(shí)會(huì)對(duì)成骨細(xì)胞的活躍度產(chǎn)生抑制，兩種骨組織細(xì)胞之間的平衡被打破，骨吸收過(guò)多，而骨形成偏少，骨密度會(huì)流失，骨代謝性差，產(chǎn)生疼痛之余也會(huì)致使骨折的修復(fù)能力降低[20]。

綜上所述，不穩(wěn)定型骨盆骨折用空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)治療效果更顯著，有助于改善患者的骨代謝，促進(jìn)骨折的愈合，改善患者的活動(dòng)功能。