付守強，馮 慧，張莉唯，劉喜明

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·中西醫(yī)結(jié)合學院，江蘇 南京 210029)

“清”與“濁”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論范疇的重要概念，常被運用于癥狀描述、病機診斷、治法方藥等眾多領(lǐng)域，形成內(nèi)涵豐富的清濁理論[1]。而目前學界對歷代文獻中清濁理論的辨析尚不足，導致不同內(nèi)涵的清濁概念互相混用，產(chǎn)生了較多學術(shù)爭議[2-3]。

取象思維，又稱為“取象比類”，是借助客觀事物具備的相似形象，經(jīng)過一系列的邏輯推理、聯(lián)想引用，類比歸納被研究對象內(nèi)在性狀特點的一種抽象認知方式，是中醫(yī)學的經(jīng)典原創(chuàng)思維之一[4]。筆者結(jié)合取象思維，梳理經(jīng)典醫(yī)籍，嘗試區(qū)分文獻中不同取象來源的清濁理論各自的核心屬性及內(nèi)涵演變。

1 取象于天清地濁者以升降為綱

清濁升降理論源于元典時代的宇宙生成論思潮[5]，如《淮南子·天文訓》之“道始于虛廓……清陽者,薄靡而為天；重濁者,凝滯而為地”，《論衡·談天》中亦言天地生成之初為“溟滓瀠瀕,氣未分之類也，及其分離,清者為天,濁者為地”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將此種天地清濁思想引入中醫(yī)學，如《素問·陰陽應象大論》之“清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨……清陽出上竅，濁陰出下竅”，即是取法天地間清升濁降、云雨轉(zhuǎn)化的意象，類比至人身，形成以人體中輕薄升浮陽氣為清、厚重沉降陰氣為濁的清濁理論?？梢姶朔N清濁理論的核心特點就是突出升降屬性在分判清濁中的重要地位，如《靈素節(jié)注類編·陰陽臟腑總論》云：“人身清陽，由下焦而升，出于上竅，象天之云；濁陰飲食所化，由上焦而降，出于下竅，象地之水”，清者升浮而濁者沉降。而同樣是取象于天地清濁，其分支內(nèi)涵又有細微差別。

1.1 基于水谷代謝構(gòu)建升清降濁理論 《素問·陰陽應象大論》首言：“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實四支，濁陰歸六腑”，即以水谷運化的精微為清氣，飲食代謝的糟粕為濁氣。此種理論便是基于氣機升降來劃分物質(zhì)的清與濁，精微上升濡養(yǎng)五官清竅，糟粕從胃腸道下降由前后二陰排泄，故而升者為清，降者為濁。

這種以清者升、濁者降來描述飲食運化的清濁觀念，后經(jīng)由李東垣發(fā)揮并完善了治法及方藥內(nèi)涵。李東垣強調(diào)脾胃作為氣機升降樞紐在中焦清濁運化中發(fā)揮著重要作用，人身有賴于清陽展布升發(fā)，故尤以助脾升舉清陽為要，如《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》言：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺上行……以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱……傳化糟粕……乃濁陰為地者也”。清陽不升常表現(xiàn)為倦怠神疲、消瘦乏力、納差腹脹等，治療常用升麻、柴胡、羌活、防風等辛散輕浮之品，升舉清陽、斡旋中焦氣機。至此形成了系統(tǒng)的升清降濁理論[6]。

1.2 依據(jù)有形、無形劃分谷氣清濁歸類 取法于自然界中升浮者多輕清無形、沉降者多重濁有形的意象，部分醫(yī)籍載有以呼吸的無形氣體為清、食用的有形谷物為濁的清濁觀念[7]?！鹅`樞·陰陽清濁》：“受谷者濁,受氣者清”，則將人體受納清氣與谷濁的臟腑也拓展劃分清濁，“清者上注于肺，濁者下走于胃”，仍是依據(jù)清濁內(nèi)在的升降屬性。因肺居上位為呼吸之橐龠，故屬清，胃居膈下為飲食通降之腑，故屬濁。

后世進一步引申，通過臟腑對應將頭面官竅也進行清濁歸類，如章楠《靈素節(jié)注類編·陰陽臟腑總論》即言：“天地中和之氣，清也；谷食五味之氣，濁也。清氣鼻受，而入心肺……谷味口受，而下于胃”。形成了一套以鼻-氣道-肺均為清、以口-谷道-胃腑皆為濁的清濁學說。如清代汪昂《金匱方歌括》言：“清濁二道血洋洋，火逼血從濁道出則為吐，血從清道出則為衄血”，便是基于清濁理論，用濁道代指口，以清道代指鼻。

1.3 圍繞上下之別創(chuàng)立宣清導濁治法 天清地濁意象以升降為核心，而從動態(tài)視角來看，清升則常居于上位，濁降故易處于下部。因此，由升降屬性推演而來的“上下之別”，成為歸類清濁的又一關(guān)鍵特征。這一觀點首見于東漢張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》之“清邪居上，濁邪居下”，將易侵犯人體上部的外邪劃歸為清邪，易侵犯下部者歸為濁邪?！陡咦⒔饏T要略》詳言：“風霧為清邪，天之陽氣動而為風，地之陽氣升而為霧……其性炎上，故清邪居人之上焦，以極于頭面也。寒濕為濁邪，天之陰氣凝而為寒，地之陰氣結(jié)而為濕……其性流下，故濁邪居人之下焦，以極于足脛也?！崩^而單一濕邪致病也因有上下之別而又被細分清濁，如《傷寒溯源集·濕病證治第九》云：“霧露之氣，為升于地之輕清而上騰者，故為濕中之清；雨雪泥水之濕，為著于地之重濁而在下者，為濕中之濁”。

后世醫(yī)家針對清濁邪氣“上下有別”的致病特點，逐步發(fā)展出清濁分治的治法思想。早在金代成無己《注解傷寒論》中便提出“天氣霧露之濕，為濕之清者，當以微似汗解之；地氣雨水之濕，為濕之濁者，但當利小便”，即用宣散以治清濕、滲利以治濁濕，分治清濁。此后葉天士、吳鞠通等亦發(fā)揚此說，如《溫病條辨·下焦篇》用宣清導濁湯治三焦彌漫證。方中運用寒水石宣肺清濕，以茯苓、豬苓甘淡分利，用于宣化無形之清濕；而晚蠶砂化胃腸濁氣，皂莢通大便虛閉，則可共逐有形之濁濕，形成了獨特的宣清導濁治法理論。

2 取象于水流清濁者以動靜為樞

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“清者為營，濁者為衛(wèi)”，而營屬陰主靜、衛(wèi)屬陽主動，與“清陽為天、濁陰為地”的觀點恰好相反，因此有學者提出這是因前者或取象于水流清濁而非天地清濁[8]，取象來源不同，故形成了不同的清濁理論[9]。自然界水流有清澈與渾濁之分，如《詩經(jīng)·四月》之“相彼泉水，載清載濁”?！鹅`樞·陰陽清濁》描述經(jīng)氣流行亦言：“十二經(jīng)脈，以應十二經(jīng)水者，其五色各異，清濁不同”，即是一種取象自然水流的清濁來類比人體經(jīng)氣清濁的思維。

而古人觀察發(fā)現(xiàn)，緩慢流淌的水流往往較清澈，奔騰躍動的水流則更渾濁，如《詩經(jīng)·黍苗》載有“原隰既平，泉流既清”的說法，馬瑞辰《毛詩傳箋通釋》則言：“凡水流則易濁,止則常清?！彼鲃觿t濁、靜則清，道家哲學中又提煉這一意象，認為動與靜是清濁內(nèi)在的核心特質(zhì)，如王弼注《道德經(jīng)》曰：“濁以靜,物則得清,安以動,物則得生,此自然之道也”。在此種取象思維影響下，眾多典籍中的清濁概念同樣被賦予靜者為清、動者為濁的內(nèi)涵，具體又可分為以下幾類。

2.1 著眼于氣機動靜的營衛(wèi)清濁理論 《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。”營衛(wèi)皆由水谷精微所化，而動靜屬性卻不同[10]，營氣柔靜專精故為清，衛(wèi)氣剽疾滑利則為濁，如《類經(jīng)·營衛(wèi)三焦》即言：“清者屬陰，其性精?！苄杏诮?jīng)隧之中，是為營氣；濁者屬陽，其性慓疾滑利……充實于皮毛分肉之間，是為衛(wèi)氣”。若營衛(wèi)循行不暢，動靜交混，則如《普濟方·三焦腑門》所言：“營衛(wèi)滯澀，清濁不分，而生諸病矣”?？梢?，取象于溪水流動的清濁意象在醫(yī)籍中往往用于描述流動性的物質(zhì)，較常見者即營衛(wèi)的循行，此外還見于描述脈象的流利與否，如《脈義簡摩·主病類》言：“清脈者，清輕緩滑”“濁脈者，重濁洪盛，騰涌滿指”。

2.2 取法于寒熱轉(zhuǎn)化的病機清濁認知 古人觀察寒熱不同會影響水液動靜清濁的轉(zhuǎn)化，發(fā)現(xiàn)水液受熱沸騰則易動為濁、受寒沉凝則易靜為清的現(xiàn)象，如《滕王閣序》言：“潦水靜而寒潭清”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗肥状螌⑦@一取象來源的清濁觀念引用至中醫(yī)學，言：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，將病理狀態(tài)下水液的清濁與病機的寒熱相對應。陽熱陰寒仍與動靜屬性密切相關(guān)，因陽熱動而生濁，陰寒靜而生清。后世醫(yī)家繼承這種清濁觀念用于疾病診斷及病機鑒別，將涕、唾、痰、二便、帶下等人體水液，表現(xiàn)為稠厚黃濁而灼熱者劃歸為濁，認為其病機多是熱邪煎灼津液內(nèi)生壅膿；表現(xiàn)為清稀透明而寒涼者，則常與陰寒內(nèi)盛病機相對應，形成了一套獨特的清濁診斷理論。如李時珍《本草綱目·百病主治藥》之“鼻淵流濁涕，是腦受風熱，鼻鼽流清涕，是腦受風寒”，葉天士《臨證指南醫(yī)案·淋濁》之“心熱下遺于小腸，則為淋濁”。

3 不同取象來源的藥性清濁理論

在宋明理學格物致知思想影響下，金元之后醫(yī)家常利用上述取象天地、水流構(gòu)建的清濁理論來闡釋藥物功效的內(nèi)在機制。如明代王肯堂《醫(yī)學窮源集·藥說》之“藥有升降清濁之不同”，張志聰《侶山堂類辯·藥性形名論》之“輕清者主上，重濁者主下……凡物感陰陽之氣而生，各有清濁升降之質(zhì)性者也”。清濁也成為繼性味、歸經(jīng)、有毒無毒等之后中藥藥性理論[11]的又一重要補充。而不同取象來源的藥性清濁理論也有各自特點。

3.1 質(zhì)重味厚主降者為濁 《湯液本草》：“輕清成象，本乎天者親上，重濁成形，本乎地者親下?！薄陡咦⒔饏T要略》：“天之道也，主清虛之氣藥……地之化也，主重濁之味藥?！眱烧呔∠笥谔斓厍鍧?，依據(jù)藥材的密度大小及氣味濃淡，以質(zhì)地重沉而氣味濃稠者為濁藥，以質(zhì)地輕浮而氣味淡薄者為清藥。清濁藥物同樣是以升降屬性為核心特征，濁藥性主沉降，如吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》以三甲復脈湯“重濁填陰，滋養(yǎng)下焦”，而清藥性主升浮，如喻嘉言《寓意草》言“輕清藥徹其邪從上出”以療傷寒頭痛。

3.2 辛香雄烈主動者為濁 亦有取象水流清濁構(gòu)建的藥性理論，如《絳雪園古方選注》言及“當歸、羊肉辛甘重濁，溫暖下元”，《本草分經(jīng)·通行經(jīng)絡(luò)》論及“大蒜，辛熱，通五臟達諸竅，氣味重濁”，則是以氣味辛香雄烈者為濁，以氣味甘淡味薄者為清，該清濁藥性與藥物的動靜屬性密切相關(guān)，此時所言濁藥性主剛動而非沉降。如《沈菊人醫(yī)案·脘痛瘕聚》論及“滯必溫而通……必先泄?jié)?，濁泄則陽通”，其中采用了韭菜白、川楝子、吳茱萸、橘核、豭鼠矢等“濁藥攻濁法”，即以眾多氣味辛香之品為濁，發(fā)揮辛通走竄的功效，使氣機流動無礙。

4 小結(jié)

綜上所言，基于不同取象來源構(gòu)建的中醫(yī)清濁理論具有不同的內(nèi)涵，在后世醫(yī)家的拓展完善下，逐漸被應用至疾病、癥狀、診斷、病機、治法、藥性等眾多領(lǐng)域。其中取象自天地清濁者，以升降屬性為核心，發(fā)展出水谷為清糟粕為濁、氣道清谷道濁、藥性質(zhì)重味厚主降者為濁等學說，并由升降推演而出上下之別，形成宣清導濁的治法理論。而取象自水流清濁者，以動靜屬性為核心，代表如營衛(wèi)清濁理論、辛香雄烈主動者為濁的藥性理論，以及基于“熱動為濁，寒靜為清”觀念構(gòu)建的病機清濁認知。