李君秋，喻 曉，潘潔露，董夢(mèng)青，曹 陽(yáng)，邢練軍

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病二科，上海 200032；2.上海市浦東新區(qū)航頭鶴沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200120；3.上海市普陀區(qū)長(zhǎng)壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200060)

胃癌是消化內(nèi)科常見的惡性腫瘤，2018年全世界新增病例超過103萬(wàn)例，其死亡率躍居全球惡性腫瘤死亡率的第3位[1]。中國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率仍逐年上升，且發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[2]。Correa教授提出的腸型胃癌轉(zhuǎn)化模式：慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜異型增生→胃癌，這一模式已被廣泛接受[3]。胃癌前病變是正常胃黏膜逐漸向胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段，包含腸上皮化生和異型增生[4]。近年來(lái)，許多醫(yī)家已將早期胃癌預(yù)防的重心轉(zhuǎn)移至胃癌前病變的預(yù)防和治療上，并且隨著胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，已有更多的胃癌前病變患者被檢出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般予以支持療法和對(duì)癥治療，療效不佳，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)明顯。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相比，中醫(yī)藥在治療胃癌前病變上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[5]。中醫(yī)學(xué)雖然無(wú)胃癌前病變的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于“胃脘痛”范疇。該病病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)，難以治愈以及易瘀、易滯、易積的特點(diǎn)與“久病入絡(luò)”理論相契合。因此，筆者試從“久病入絡(luò)”角度探析胃癌前病變的發(fā)病機(jī)制，希望為以后的臨床治療帶來(lái)新思路。

1 “久病入絡(luò)”理論

葉天士雖然提出“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)病久可入絡(luò)的思想，可謂是學(xué)說(shuō)萌芽始生。如《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮毛……入則抵深，……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉?！薄鹅`樞·終始》云：“久病者，邪氣入深”，指出外邪可以由皮毛向里，不斷深入傳至絡(luò)脈。此外，《靈樞·百病始生》又曰：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”這表明《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅存在此學(xué)說(shuō)思想，還描述絡(luò)脈損傷分陰陽(yáng)絡(luò)。漢代張仲景認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)”在疾病的發(fā)生、發(fā)展和傳變中起到重要作用，提出“經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑”的傳變規(guī)律和“絡(luò)脈瘀阻”等病機(jī)[6]，首創(chuàng)活血通絡(luò)法治療疾病，為“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)的產(chǎn)生確立了辨治基礎(chǔ)。清代葉天士在繼承和發(fā)展前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確提出“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，并多次在《臨證指南醫(yī)案》中提及“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”等觀點(diǎn)，并且還提出“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”之分，認(rèn)為“陰絡(luò)即臟腑囊下之絡(luò)”，即“胃絡(luò)”“膽絡(luò)”等。

久病，即頑疾，是指一些病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)、纏綿難愈的慢性疾病?！敖j(luò)”即絡(luò)脈，分為陰絡(luò)與陽(yáng)絡(luò)：陽(yáng)絡(luò)即散布于體表之絡(luò)，陰絡(luò)則散布于臟腑區(qū)域?！熬貌∪虢j(luò)”理論表明，絡(luò)病是一個(gè)陽(yáng)絡(luò)—經(jīng)脈—陰絡(luò)的傳變過程，同時(shí)也深刻揭示疾病是由氣到血、由淺入深、由功能性病變到器質(zhì)性病變的演變過程[7]。

2 “久病入絡(luò)”與胃癌前病變的相關(guān)性

2.1 胃絡(luò)的生理病理特點(diǎn) 胃絡(luò)是從足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)上支橫別出，逐層細(xì)分，由孫絡(luò)和別絡(luò)組成的，縱橫交貫，呈網(wǎng)格狀散布于胃腑及其他相關(guān)組織。正如《靈樞·脈度》所云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！币约啊鹅`樞·經(jīng)脈》所曰：“足太陰之別，名曰公孫?！瓌e走陽(yáng)明。其別者入絡(luò)腸胃。”胃腑受納和腐熟水谷，有“水谷之海”之稱；脾臟主運(yùn)化，主統(tǒng)血；脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，能將水谷化為精微，化生精、氣、血、津液，此時(shí)需要借助胃絡(luò)將氣、血、津液輸布和滲灌到臟腑周圍?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常》指出：“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！闭f(shuō)明絡(luò)脈是胃、脾、肺等臟腑之間進(jìn)行津液布散的通道和載體。在西醫(yī)解剖學(xué)中，胃黏膜下組織中含有豐富的血管叢，縱橫交錯(cuò)，這與胃絡(luò)的分布特點(diǎn)相似。胃絡(luò)不僅能夠運(yùn)行氣血津液和聯(lián)絡(luò)臟腑，也具備循經(jīng)由淺入深傳變邪氣的能力。因此，當(dāng)機(jī)體遭受外感邪氣后，邪氣可由經(jīng)脈系統(tǒng)由表入里，影響胃絡(luò)氣血，氣機(jī)失常，血行不暢，痰凝血瘀，胃絡(luò)閉阻，久則又會(huì)因虛致瘀，造成胃絡(luò)損傷。

2.2 胃癌前病變符合“久病入絡(luò)”的致病特點(diǎn) “久病入絡(luò)”一般指病情反復(fù)發(fā)作，病程日久，纏綿不愈的難治性慢性疾病[8]。依據(jù)中醫(yī)病機(jī)學(xué)說(shuō)，疾病久而不治，機(jī)體正氣漸虛，痰、瘀、毒等壅滯絡(luò)脈，瘀塞結(jié)聚而易成有形之積。因此，絡(luò)病往往具有易滯、易瘀、易積的特點(diǎn)。胃癌前病變是一種病理學(xué)概念，是伴存于慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不同程度的胃黏膜損傷。臨床中胃癌前病變患者可見上腹部疼痛、飽脹、食欲不振、堵悶感、反酸、噯氣等癥狀，這些癥狀易反復(fù)發(fā)作。胃癌前病變患者好發(fā)年齡為60～69歲[9]，此年齡階段的患者年過花甲，正氣不足，外邪侵入機(jī)體而不易發(fā)現(xiàn)，隨之邪氣漸長(zhǎng)，正氣漸衰，加之絡(luò)脈纖小細(xì)微，迂曲狹窄，非尋常藥物所能及，如失治誤治，則病情纏綿且難治。故胃癌前病變具有難治性、纏綿性、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。胃絡(luò)由經(jīng)脈分出，氣血漸少，血流漸緩，外邪侵襲更易凝滯、更難排出，久則絡(luò)脈不通而瘀血生，氣不化津痰自生，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈阻塞而成積滯。因此，胃癌前病變具有易瘀、易滯、易積的特點(diǎn)。胃癌前病變歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中描述：“此因久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，表明胃癌前病變病在胃絡(luò)，是以脾虛絡(luò)阻毒損為特征性表現(xiàn)的絡(luò)病。

3 基于“久病入絡(luò)”辨析胃癌前病變的發(fā)病機(jī)制

胃癌前病變病機(jī)復(fù)雜多變，虛、痰、瘀、毒等是其病情發(fā)生和進(jìn)展中常見的病理產(chǎn)物，胃絡(luò)則是最容易受累以及病邪傳變、化生之地。現(xiàn)總結(jié)當(dāng)代醫(yī)家對(duì)胃癌前病變的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合“久病入絡(luò)”理論探析胃癌前病變的發(fā)病機(jī)制。

3.1 脾胃虛弱，絡(luò)氣化滯阻胃絡(luò) 脾胃虛弱是胃癌前病變發(fā)病之根本。脾胃為后天之本，氣血生化之源。胃絡(luò)中氣血正常的化生和運(yùn)行，可以發(fā)揮“正氣存內(nèi)，邪不可干”的抗邪作用。正如《金匱要略方論》曰：“四季脾旺不受邪”，指出脾胃功能正常，可抵抗邪氣入侵，病情輕微易痊愈，反之則出現(xiàn)內(nèi)傷脾胃、百病由生的現(xiàn)象。脾胃虛弱病因多樣，或因素體先天不足，后天失養(yǎng)，加之勞倦內(nèi)傷，造成脾胃受損；或因外感寒濕等邪侵襲脾胃，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣受阻；或因情志不暢，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃絡(luò)氣滯而發(fā)病。胃癌前病變初期因外邪或內(nèi)傷導(dǎo)致脾胃虛弱，胃絡(luò)氣機(jī)升降失調(diào)，氣血化生乏源，胃絡(luò)空虛，氣不行津則生病理產(chǎn)物，呈現(xiàn)出絡(luò)氣郁滯和虛滯的現(xiàn)象。臨床中胃癌前病變患者多表現(xiàn)為上腹部隱痛、時(shí)有脹滿、大便多不成形、神疲乏力、胸脅脹滿、噯氣反酸等脾胃虛弱證兼見肝胃不和證。徐晴等[10]認(rèn)為，胃癌前病變始終表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理現(xiàn)象，脾虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，脾虛所致病理產(chǎn)物是其進(jìn)展的重要因素。張聲生認(rèn)為，脾胃虛弱是胃癌前病變發(fā)生的本源，在胃黏膜病變發(fā)生發(fā)展成胃癌前病變的進(jìn)程中發(fā)揮著主要作用[11]。胃癌前病變主要由脾胃虛弱引起絡(luò)氣郁虛阻滯胃絡(luò)而發(fā)病，同時(shí)也貫穿疾病始終，故認(rèn)為脾胃虛弱是胃癌前病變發(fā)病之根本。在臨床用藥中，多使用人參、黨參、白術(shù)、黃芪等健脾益氣扶正的藥物，輔以柴胡、香附等舒暢氣機(jī)的藥物，起到補(bǔ)而不滯的效果。

3.2 痰瘀互結(jié)，諸邪化積聚胃絡(luò) 瘀阻胃絡(luò)是胃癌前病變發(fā)病之關(guān)鍵。足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，并且胃腑喜通降，這些是胃絡(luò)容易形成瘀血的病理基礎(chǔ)[12]。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣的運(yùn)行可以推動(dòng)血液的運(yùn)行，氣虛和氣機(jī)郁滯則不利于血液的運(yùn)行而產(chǎn)生瘀血。胃癌前病變是以脾胃虛弱為發(fā)病之本，隨著病情不斷發(fā)展，脾胃虛弱程度加重，氣機(jī)升降失調(diào)加劇，津液的輸布、排泄障礙而生痰，氣機(jī)不暢日久而化瘀，痰瘀互結(jié)，繼而痰瘀郁而化熱，或者脾陽(yáng)虛損，寒濕內(nèi)生，諸邪膠結(jié)，久病由氣入血，導(dǎo)致胃絡(luò)閉阻。正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“胃痛日久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”。此期胃癌前病變患者常見胃脘部疼痛不適，時(shí)有針刺樣疼痛，胃納欠佳，胸滿痞塞，大便時(shí)稀時(shí)干，或見嘈雜反酸、口干口苦、舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)或瘀斑等表現(xiàn)。黃柳向認(rèn)為，氣滯、痰凝、血瘀既是胃癌前病變的病因，又是胃、脾、肝功能失調(diào)所出現(xiàn)的病理結(jié)果，三者可相交致病，是此病的發(fā)病之標(biāo)[13]。蔡淦推崇痰瘀致病論，認(rèn)為長(zhǎng)期胃病的患者，都是因?yàn)樘叼鏊?，胃癌前病變的病機(jī)關(guān)鍵是氣滯痰阻絡(luò)瘀[14]。此階段因機(jī)體脾胃虛弱，無(wú)力抗邪，諸邪于胃絡(luò)中與瘀血膠結(jié)阻滯胃絡(luò)，造成胃體失養(yǎng)，胃黏膜萎縮，故認(rèn)為瘀阻胃絡(luò)是胃癌前病變發(fā)病之關(guān)鍵。在診療用藥中，多選用川芎、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀散結(jié)之藥。

3.3 胃虛陰損，諸邪化毒損胃絡(luò) 毒損胃絡(luò)是胃癌前病變轉(zhuǎn)歸之樞紐。毒損胃絡(luò)發(fā)生在胃癌前病變的后期，此毒并不是單一因素，而是多種邪氣參與，毒邪致病是以功能受損，傷及臟腑，敗壞形質(zhì)為表現(xiàn)特征[15]。隨著胃癌前病變病情不斷進(jìn)展，胃絡(luò)瘀阻加重津液化生障礙，胃陰虛損明顯，津虧無(wú)以充盈脈道，使得血液又運(yùn)行不暢，停滯成瘀，絡(luò)中血虛津虧，胃黏膜萎縮加重導(dǎo)致惡性循環(huán)。隨著病程遷延，歷經(jīng)數(shù)年的病情演變，瘀血、痰濁、寒濕、濕熱等邪在脈中相互搏結(jié)，化成“毒”邪。正如《金匱要略心典》所述：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！倍拘霸诮j(luò)中陰液不足的基礎(chǔ)上，日久可結(jié)聚成積，進(jìn)一步損傷胃絡(luò)?！鹅`樞·百病始生》曰：“壯人無(wú)積，虛則有之?！北砻髡龤馓摀p之人，其體內(nèi)邪毒蘊(yùn)結(jié)日久可產(chǎn)生有形之積。此期胃癌前病變部分患者可見上腹部疼痛加重，痛如針刺，胃納不佳，口干咽燥，形體消瘦，面色晦暗，四肢乏力，舌質(zhì)暗等表現(xiàn)。安曉英[16]認(rèn)為胃絡(luò)瘀血型萎縮性胃炎的病理基礎(chǔ)是脾胃氣虛，病機(jī)關(guān)鍵是外感之毒和內(nèi)生之毒，血瘀貫穿此病的始終。張聲生認(rèn)為胃癌前病變患者因未及時(shí)排出體內(nèi)病理產(chǎn)物，日久則會(huì)出現(xiàn)滯結(jié)不解、滯盛成毒入絡(luò)，毒腐成瘡，瘀結(jié)成積[17]。此階段的診療中，若能及時(shí)化瘀解毒通絡(luò)、扶正滋陰養(yǎng)絡(luò)則能阻止胃癌前病變進(jìn)一步進(jìn)展，反之則進(jìn)展成胃癌。在臨床用藥中，多采用穿山甲、蜈蚣、干地龍等活血破瘀之品，配伍適量沙參、石斛、麥冬等滋陰之藥，避免耗血傷陰的現(xiàn)象，同時(shí)也會(huì)加入白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮等清熱解毒、化瘀藥物，共奏化毒瘀、滋胃絡(luò)之效。

在胃癌前病變發(fā)生發(fā)展過程中，脾胃虛弱是其發(fā)病之根本，瘀阻胃絡(luò)是其發(fā)病之關(guān)鍵，毒損胃絡(luò)是其轉(zhuǎn)歸之樞紐，亦符合絡(luò)病“絡(luò)虛—絡(luò)瘀—絡(luò)損”的發(fā)病特點(diǎn)。

4 胃癌前病變的治療

對(duì)于胃癌前病變，虛、瘀、毒是其發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，胃絡(luò)空虛瘀阻是其主要的病理特征。疾病初期，以脾胃虛弱為主，出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯和虛滯的病理狀態(tài)；隨著疾病的進(jìn)展，絡(luò)中痰瘀膠結(jié)，瘀阻胃絡(luò)，繼而胃陰虛損，絡(luò)中諸邪蘊(yùn)久化毒，損傷胃絡(luò)。治療上，遵循葉天士在治療胃脘痛時(shí)“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬”的觀點(diǎn)，應(yīng)寓通于補(bǔ)，配合宣通的藥物。邢練軍從“久病入絡(luò)”理論著手，自擬“疏調(diào)和胃截逆方”治療胃癌前病變。此方是在健脾和胃、疏暢肝氣的基礎(chǔ)上，加上當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥，可適量配伍搜經(jīng)通絡(luò)的蟲類藥，如地龍、僵蠶、全蝎；活血化瘀也勿忘潤(rùn)養(yǎng)，沙參、麥冬、石斛等滋陰藥的使用，可濡潤(rùn)胃絡(luò)，促進(jìn)絡(luò)血運(yùn)行，以防行氣化瘀通絡(luò)藥傷陰耗血。同時(shí)，臨證要審證求因，分清寒熱虛實(shí)、標(biāo)本緩急，靈活使用相應(yīng)治法，化裁選方用藥。

綜上，胃癌前病變是消化系統(tǒng)中難治病和多發(fā)病，病因多樣，病機(jī)復(fù)雜多變，癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論能更好地闡釋慢性萎縮性胃炎胃癌前病變的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。此病的病位在胃絡(luò)，絡(luò)氣郁虛、痰瘀互結(jié)、毒損胃絡(luò)是其發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的病機(jī)關(guān)鍵。臨床用此來(lái)指導(dǎo)胃癌前病變的臨床辨證，以期久病緩圖，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。