程露露，李冬靜，余洋洋，陳朝暉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是在生物力學(xué)和生物學(xué)因素共同影響下，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及其周圍肌肉、韌帶、滑膜等軟組織受累的一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)退變疾病[1]，其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和活動受限等。根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)，將其歸為中醫(yī)學(xué)“筋痹”“骨痹”范疇。其中力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變、肌力下降和筋膜組織功能紊亂為KOA的主要癥狀，KOA的發(fā)生發(fā)展與筋膜張力傳遞能力下調(diào)密切關(guān)聯(lián)[2]。肌筋膜鏈理論認(rèn)為，人體是一個整體，肌肉通過筋膜鏈接傳遞張力和彈力，主要通過包繞骨骼的肌筋膜來協(xié)助運(yùn)動并提供穩(wěn)定性[3]。因此，筆者從筋膜鏈理論分析筋膜與KOA發(fā)病的關(guān)系，為手法治療KOA提供理論依據(jù)。

1 肌筋膜鏈理論概述

肌筋膜鏈理論由美國著名物理治療師Rolf提出，其學(xué)生Myers通過解剖得以驗證[3]，并在《解剖列車》詳細(xì)闡述了肌筋膜鏈的路線圖及各個重要附著點，認(rèn)為機(jī)體平衡在于對應(yīng)的前、后、側(cè)及螺旋等筋膜線，該筋膜線將分布在身體不同部位的結(jié)構(gòu)通過肌肉、筋膜、附著骨骼的連接線描繪成一個力學(xué)整體，形成有規(guī)律的力線關(guān)節(jié)，共同維持機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能穩(wěn)定。該理論與中醫(yī)經(jīng)筋理論的整體觀念不謀而合[4]。肌肉運(yùn)動相對獨立，而機(jī)體的整體運(yùn)動通過筋膜鏈的連續(xù)性產(chǎn)生功能上的影響。從宏觀來說，肌筋膜的組成是從包繞肌纖維的內(nèi)膜至整條肌肉的外膜，甚至到肌肉或結(jié)締組織之間黏液狀的組織。從微觀來看，肌筋膜的構(gòu)造可以延伸入細(xì)胞層，細(xì)胞內(nèi)骨架與細(xì)胞外基質(zhì)之間，借助“黏附蛋白”鏈接，將細(xì)胞外的機(jī)械信息傳遞到細(xì)胞內(nèi)，從而影響細(xì)胞基因或代謝表現(xiàn)[5]。生理狀態(tài)下，力可以在細(xì)胞骨架與肌肉上結(jié)締組織基質(zhì)之間進(jìn)行傳遞，機(jī)體的穩(wěn)定、張力及姿勢代償可通過肌筋膜鏈相互協(xié)同作用實現(xiàn)。病理上，筋膜具有本體感受和傳遞張力、壓力的相互作用，其中筋膜疼痛觸發(fā)點可導(dǎo)致局部特定部位出現(xiàn)疼痛的敏感點以及輻射到遠(yuǎn)端的牽涉痛，揭示筋膜是全身性張力的傳導(dǎo)與支持系統(tǒng)，任何一處病理變化均可導(dǎo)致整個機(jī)體平衡與協(xié)調(diào)破壞。因此，筋膜鏈理論以整體觀剖析肌肉骨骼運(yùn)動模式，探討肌肉與肌肉、筋膜與肌肉、筋膜與筋膜等多維度的鏈接關(guān)系，有助于闡釋KOA動靜力學(xué)失衡與下肢力線偏移的機(jī)制。

2 KOA肌筋膜鏈理論對KOA的認(rèn)識

2.1 發(fā)病機(jī)制 《素問·脈要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！毕ゲ渴墙顓R聚之處，足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋結(jié)聚于膝腘部，可見膝關(guān)節(jié)與經(jīng)筋之間的密切關(guān)系[6]。膝關(guān)節(jié)是人體功能構(gòu)造最復(fù)雜的鉸鏈型關(guān)節(jié)，在人體下肢運(yùn)動的同時保持穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。其中動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及其筋膜，可進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動及維持其肌肉張力平衡。靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)主要由骨、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等結(jié)構(gòu)組成，起到固定及限制關(guān)節(jié)活動的作用?，F(xiàn)代生物力學(xué)研究[7]表明，KOA的發(fā)生發(fā)展主要由于動靜失衡所致。靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失穩(wěn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力變化，牽拉血管與周圍神經(jīng)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性疼痛。動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍發(fā)生攣縮，表面張力增高，會出現(xiàn)代償性結(jié)節(jié)狀與條索狀等筋結(jié)病灶點，導(dǎo)致下肢力學(xué)傳導(dǎo)異常，關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡。兩者相互影響，互為因果關(guān)系，膝關(guān)節(jié)周圍肌力失衡引起下肢經(jīng)筋分布的循行路線傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力失常[8]，使得經(jīng)筋合力的作用點發(fā)生偏移，最終形成惡性循環(huán)，加重KOA癥狀。

2.2 肌肉筋膜鏈與KOA的關(guān)系

2.2.1 膝部肌群與膝部肌筋膜鏈 解剖學(xué)中膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端、髕骨及周圍韌帶等輔助結(jié)構(gòu)所組成[9]，是人體中最大、最復(fù)雜的屈戌關(guān)節(jié)(又名滑車關(guān)節(jié)，即可進(jìn)行屈伸的關(guān)節(jié))。膝關(guān)節(jié)的活動范圍為屈伸運(yùn)動(因股骨髁的縱向關(guān)節(jié)面長度相當(dāng)于脛骨髁關(guān)節(jié)面長度的2倍，膝關(guān)節(jié)屈伸活動不是單純的屈伸活動)，屈曲角度為0°～140°，過伸角度為5°～10°。膝關(guān)節(jié)周圍肌群與其相應(yīng)的筋膜鏈[10]：后表線連接可分為腳趾-膝蓋和膝蓋-額頭兩部分，主要與跟腱、小腿三頭肌、腘繩肌、股二頭肌短頭相連接，可在矢狀面上完全直立伸展?fàn)顟B(tài)下張拉整體結(jié)構(gòu)的均衡。前表線連接由腳趾-骨盆和骨盆-頭顱部兩部分構(gòu)成，主要與趾短伸肌、趾長伸肌、脛骨前肌、股直肌、髕下韌帶等，與后表線保持平衡，提供張力性支撐，維持軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展及足背屈。體側(cè)線連接由跖骨底-腓骨肌、腓骨頭前韌帶、股外側(cè)肌、髂脛束、闊筋膜張肌、臀大肌等構(gòu)成，調(diào)整身體前后、左右平衡，可固定軀干和下肢，參與軀干側(cè)彎、髖部外展及足外翻。前深線連接由趾長屈肌、脛骨后肌、腘肌、內(nèi)收肌及髂腰肌等組成，可維持核心結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。螺旋線主要從顱骨兩側(cè)螺旋下行連接足弓和骨盆角經(jīng)豎脊肌筋膜抵止顱骨，確定下肢行走時膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動軌跡。生理狀態(tài)下，肌筋膜鏈由周圍肌群的相互協(xié)作，沿筋膜力線傳導(dǎo)力學(xué)信息，在關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)和平衡體系中發(fā)揮重要作用。其中膝關(guān)節(jié)運(yùn)動由髖、膝、踝關(guān)節(jié)以筋膜直接相連，借助間接力學(xué)形式的傳導(dǎo)形成相應(yīng)的協(xié)調(diào)平衡的運(yùn)動模式。

2.2.2 肌筋膜鏈理論在KOA中的運(yùn)用 因下肢關(guān)節(jié)長期負(fù)重加之下肢力線不正等情況，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌群募集模式紊亂，造成膝關(guān)節(jié)周圍肌群筋膜的功能性異常，筋骨失衡是導(dǎo)致KOA癥狀加重的主要原因。隨著現(xiàn)代解剖學(xué)研究的不斷深入，在運(yùn)動醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療學(xué)的應(yīng)用過程中形成“肌肉獨立論”框架，肌筋膜鏈理論將膝關(guān)節(jié)周圍的肌群、筋膜等軟組織進(jìn)行有機(jī)整合，分層分線對其肌肉功能進(jìn)行細(xì)致論述。在“解剖列車”理論中，肌肉附著點相當(dāng)于“車站”，主要通過淺層纖維連接和溝通兩個肌筋膜“軌道”，纖維層越淺，與下一個肌筋膜“軌道”溝通越多，在不斷運(yùn)動及摩擦過程中，肌肉肌腱結(jié)合處及肌腱附著點等部位極易受到損傷，出現(xiàn)肌筋膜疼痛觸發(fā)點[11]。這與中醫(yī)理論中局部經(jīng)絡(luò)瘀堵、氣血不暢、寒引筋結(jié)的“筋結(jié)點”病變有類似之處。因此，肌筋膜理論對中醫(yī)手法治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義。米豫飛等[12]針對KOA伴屈曲攣縮畸形患者進(jìn)行后體表線正骨手法松解，可改善下肢肌肉的異常力學(xué)狀態(tài)，減少觸發(fā)點的活化，通過糾正屈曲攣縮畸形降低股四頭肌負(fù)荷及髕股關(guān)節(jié)的壓力。曾文壁等[13]采用針刺治療筋膜觸發(fā)點，可明顯緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)平衡，改善功能。

3 肌筋膜鏈理論對KOA手法治療的指導(dǎo)意義

3.1 以痛為腧，局部治之 人體全身性的連通網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)主要包括神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、體液網(wǎng)絡(luò)、纖維網(wǎng)絡(luò)。其中纖維網(wǎng)絡(luò)主要由遍布全身的筋膜網(wǎng)構(gòu)成，筋膜組織作為一種膜結(jié)構(gòu)貫穿整個身體，由細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成，具有豐富的牽張感受器，如高爾基受體、帕奇尼小體、魯菲尼小體以及神經(jīng)末梢，沿著纖維網(wǎng)、蛋白黏聚糖，甚至細(xì)胞本身收集傳遞力學(xué)信息以及維持基線張力和傳導(dǎo)機(jī)械拉伸力等相互作用。在機(jī)體勞累、受損等各種刺激后產(chǎn)生肌肉痙攣，引起肌節(jié)縮短和張力增高，形成結(jié)節(jié)，這是疼痛的陽性反應(yīng)點，即筋膜觸發(fā)點[14]。KOA患者下肢靜力系統(tǒng)失衡會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的磨損及關(guān)節(jié)囊滑膜的異常刺激，關(guān)節(jié)應(yīng)力變化壓迫神經(jīng)，局部代謝產(chǎn)物的堆積導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌群緊張及條索狀結(jié)節(jié)的“筋膜觸發(fā)點”的形成[15]，引起疼痛，加之應(yīng)力點長期反復(fù)負(fù)荷，使得筋膜或肌肉代償性增生及張力增加，從而影響膝關(guān)節(jié)肌群動力系統(tǒng)失衡，又加劇力學(xué)異常，最終影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手法治療KOA，需遵循“以痛為腧”的原則，重視膝部局部的筋結(jié)松解，同時關(guān)注筋膜整體病理狀態(tài)，可直達(dá)病所，減緩疼痛。針對KOA患者的下肢肌肉條索狀結(jié)點或筋結(jié)處采用點、按、揉、彈、撥等手法松解，緩解筋結(jié)點，提高細(xì)胞活性，松解膝周筋膜或肌肉緊張痙攣，降低筋膜表面張力，提高局部組織的痛閾，可有效恢復(fù)肌肉、筋膜的彈性和韌性以平衡整體張力，使下肢生物力學(xué)處于正常平衡狀態(tài)。

3.2 整體審視，循經(jīng)論治 在中醫(yī)學(xué)中，膝關(guān)節(jié)為十二經(jīng)筋結(jié)聚之處，為筋之府，主束骨利機(jī)關(guān)，發(fā)揮其生理功能。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)筋骨失養(yǎng)，復(fù)感外邪，易致氣機(jī)不暢、經(jīng)絡(luò)痹阻，引起筋痿、筋縮、筋攣等狀態(tài)[16]。其中肌肉筋膜鏈理論中，前表線、后表線、體側(cè)線、前深線、螺旋線等線的循行將軀干、髖、膝、踝連接成一個力學(xué)整體，通過包繞骨骼、肌肉的筋膜，傳遞張力和彈力，可協(xié)助膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定與運(yùn)動。肌肉筋膜鏈與足陽明經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋等循行路徑存在相似之處[17]。若一條肌筋膜經(jīng)線出現(xiàn)損傷，在該運(yùn)動鏈中張力和應(yīng)力也隨之改變，產(chǎn)生對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)，從而影響身體力學(xué)平衡。因此，不僅需關(guān)注相關(guān)肌群在肌筋膜經(jīng)線中的功能，同時也需要考慮肌筋膜經(jīng)線上筋膜脫軌及其他部位損傷現(xiàn)象，全面系統(tǒng)分析膝部經(jīng)筋疾病。針對KOA患者而言，其膝部的疼痛不一定是局部問題[18]，可能是肢體近端肌肉傳導(dǎo)所致，要注重從腰、髖、膝、踝整體性進(jìn)行手法治療[19-20]。下肢生物力線中，髖-膝-踝是一個整體的下肢動力鏈，膝關(guān)節(jié)作為下肢力線的中心，向上傳遞從地面的反作用力可影響髖部和腰部，向下負(fù)責(zé)人體重力影響到踝部。屈留新等[21]運(yùn)用腰椎中醫(yī)整脊療法使錯位的椎體復(fù)位，改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎程度。袁培等[22]從脊柱-骨盆-下肢矢狀面整體觀對KOA患者脊柱、骨盆、下肢進(jìn)行松解、彈撥及正骨手法治療，可維持髕骨周圍的結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡，改善患者臨床癥狀。

3.3 核心控制，內(nèi)外兼治 人體的樞紐和中心為腰腹部，主要通過后表線、體側(cè)線、前深線、螺旋線進(jìn)行核心發(fā)力，腰腹部核心力量是連接軀體上下肢參加運(yùn)動的發(fā)力點，是下肢的支撐行走功能的傳送紐帶。在運(yùn)動過程中，核心肌群力量訓(xùn)練可有效加固脊柱和軀體運(yùn)動的整體性和穩(wěn)定性, 增加力量的傳遞和肌肉的控制力, 增加運(yùn)動過程肢體協(xié)調(diào)性，調(diào)整下肢肌群對地面的控制力[23]。肌筋膜鏈理論認(rèn)為機(jī)體平衡在于對應(yīng)的前、后、側(cè)、旋等筋膜鏈相互協(xié)調(diào)控制人體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定、張力和姿勢的代償。KOA患者多存在髖部肌力減退的現(xiàn)象[24]，而臀部和軀干之間存在筋膜連接，軀干的肌肉運(yùn)動可影響下肢正常運(yùn)動模式。因此，針對KOA患者采用手法治療需注重平衡整體筋膜的張力狀態(tài)，加強(qiáng)核心肌群訓(xùn)練，重建脊柱的內(nèi)外平衡，可提高下肢肌肉力量、活動度和維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還可以增加下肢的本體感覺神經(jīng)敏感性。路堯[25]對25名KOA患者進(jìn)行12周筋膜鏈力量訓(xùn)練，可降低疼痛筋膜張力，增加大腿后側(cè)與臀部筋膜張力傳遞，提高患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

肌肉筋膜鏈理論從整體上分析肌筋膜的結(jié)構(gòu)、狀態(tài)和代償模式，給予針對性治療，為中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療KOA患者的姿勢及步態(tài)異常方面提供新的思路，具有重要的臨床意義?；诩〗钅ゆ溊碚?，手法治療KOA，從整體模式進(jìn)行綜合視診、觸診和動作評估，在此基礎(chǔ)上將中醫(yī)傳統(tǒng)手法更精確、全面地作用于下肢及軀干的肌群，更好地維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及整體運(yùn)動功能[26]。在中醫(yī)手法治療KOA過程中，結(jié)合肌筋膜鏈理論，通過肌筋膜理論中的觸發(fā)點，“以痛為腧”，針對病變部位手摸心會，松解痙攣，恢復(fù)關(guān)節(jié)平衡。此外，KOA患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、下肢筋肉攣縮等，在手法治療中應(yīng)注重動靜結(jié)合，注重局部及全身的力量訓(xùn)練，使得氣血通暢，筋肉得以濡養(yǎng)，從而更快恢復(fù)至正常狀態(tài)。目前有關(guān)手法治療KOA的研究尚存在以下問題：①基于肌筋膜鏈理論治療KOA的臨床文獻(xiàn)研究數(shù)量較少，需開展多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗驗證其臨床療效。②治療KOA的手法具有多樣性且手法力度、幅度、療程等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此可運(yùn)用肌筋膜鏈理論指導(dǎo)中醫(yī)手法的完善，為手法的臨床療效機(jī)制研究奠定基礎(chǔ)?？傊窈髴?yīng)將傳統(tǒng)中醫(yī)手法與現(xiàn)代前沿理論緊密結(jié)合，推動中醫(yī)藥更有效、廣泛地運(yùn)用于臨床。