母佳鑫，陳 翠，侯 敏，趙永華

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

血管性癡呆(vascular dementia, VD)是一種由于腦部供血異常造成的漸進(jìn)性認(rèn)知、行為功能障礙，在各種類型的癡呆中，VD患者的數(shù)量僅次于阿爾茨海默病[1]，其產(chǎn)生的認(rèn)知障礙可來源于腦血管疾病，包括缺血低氧性或出血性腦損傷[2]。與其他類型的癡呆相比，VD臨床癥狀有所不同，在一定程度上具有可逆性，可以通過早期診斷及治療干預(yù)得到有效控制。研究[3]發(fā)現(xiàn)，VD的患病率、發(fā)病率均隨著年齡的增長而升高，男性略高于女性，文盲高于小學(xué)和初中以上文化水平者。中醫(yī)治療VD在改善患者認(rèn)知功能及控制病情方面療效較好，目前針灸治療VD方法多以針?biāo)幗Y(jié)合、溫針灸為主，選穴多以頭頸部、督脈為重，局部取穴與上下取穴居多[4]。

楊駿教授是安徽著名針灸專家，其總結(jié)自身多年治療腦血管病經(jīng)驗，提出治療VD的特色針灸療法——辨經(jīng)刺井、化瘀通絡(luò)法，認(rèn)為VD的發(fā)病原因主要責(zé)之五臟功能失調(diào)和瘀血阻于腦絡(luò)兩方面?，F(xiàn)將楊駿辨經(jīng)刺井、化瘀通絡(luò)法治療VD經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機與臨證思路

VD屬于中醫(yī)學(xué)癡呆病范疇，病位在腦，與五臟功能相關(guān)，主要影響腎、肝、心、脾?！夺t(yī)林改錯》記載：“高年無記性者，腦髓漸消?！崩夏耆擞捎谀昀象w虛，髓海失養(yǎng)，故較年輕人易患此病。VD的病因、病機多為本虛與標(biāo)實同存，本虛為肝腎精氣不足，腦部失于濡養(yǎng)；標(biāo)實為氣滯、痰凝、血瘀，三者單獨發(fā)病或相互結(jié)合，上擾清竅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為VD的危險因素包括高齡、低文化水平、血管因素、腦卒中、抑郁癥等[5-6]。

《諸病源候論》曰：“夫有瘀血者，其人喜忘?！睏铗E認(rèn)為，VD多因人年老體衰，氣血不足，無力推動血行則成瘀，瘀血阻于腦竅，以致腦部氣血不暢，失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)靈機記性失用?！鹅`樞·天年》：“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！鄙窦戎髟兹梭w一切生命活動，又體現(xiàn)在人的精神、意識和思想活動中，五臟氣血是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟氣血功能異常則會出現(xiàn)神志紊亂。因此，治療VD首先要養(yǎng)神定志，補益氣血兼行氣活血，使補而不滯，故選取基礎(chǔ)穴位常規(guī)針刺養(yǎng)氣血之形，以養(yǎng)整體之神?！侗静菥V目》指出“腦為元神之府”，表明諸神之源位居腦中，腦部元神異?？芍掳V呆病，而元神活動與五臟功能密切相關(guān)[7]。腎精分為腎陽與腎陰，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陽化氣，陰成形”，腎陽化生腎氣溫煦腦髓，腎陰與脾運化后的水谷之精化成腦髓之形，腎精充足，脾氣升清，則腦髓充盈，大腦功能正常，精神飽滿；腎精虧虛則髓海漸空，大腦失養(yǎng)。肝與腎乃精血同源，腎精不足往往會造成肝的氣血陰陽虧損。心主神明，肝主謀慮，心與肝共同主宰人的精神意識、思維活動。當(dāng)五臟功能紊亂，其所藏之神異常亦可形成癡呆病，因此可從調(diào)五臟之神和調(diào)腦之元神方面著手治療VD[8]。《素問·寶命全形論》：“凡刺之真，必先治神”，楊駿認(rèn)為“治神”對治療神志疾病尤為重要，提出“重在治神，養(yǎng)調(diào)結(jié)合”。其采用常規(guī)針刺法，養(yǎng)整體之神；辨經(jīng)刺井針，調(diào)五臟之神；化瘀通絡(luò)灸，調(diào)腦之元神，相輔相成治療VD。

2 重在治神，養(yǎng)調(diào)結(jié)合

2.1 常規(guī)針刺法，養(yǎng)整體之神 VD患者由于年老腎衰，氣血不足，腦組織供氧下降導(dǎo)致腦溝增寬、腦回變窄，髓減腦消。氣血不足，無力推動血行則成瘀，瘀血阻塞腦部絡(luò)脈，進(jìn)一步形成痰凝或血瘀阻滯氣機，以致腦部氣血運行受阻，失于濡養(yǎng)，神機失用，首先要養(yǎng)整體之神。治法以補益為主，兼行氣活血使氣機通暢，從根本上防止血瘀形成，補而不滯。故選取百會、四神聰、本神、神庭、膻中、中脘、氣海、外關(guān)、足三里、三陰交等基礎(chǔ)穴位常規(guī)針刺，行針手法以捻轉(zhuǎn)為主，平補平瀉。

2.1.1 頭部選穴 百會穴是調(diào)節(jié)腦部功能的重要穴位，也是督脈、足厥陰肝經(jīng)與手足三陽經(jīng)匯合之地，諸脈相通，貫達(dá)周身，可升陽益氣、填精充髓。現(xiàn)代實驗研究[9]表明，針刺百會穴能增加海馬體的信號，提高學(xué)習(xí)、記憶功能。神聰四穴，位于百會四周，《太平圣惠方》《針灸資生經(jīng)》均記載其有“理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇”之效，說明四神聰與人的認(rèn)知功能息息相關(guān)，可益腦填精?！鹅`樞·本神》言：“凡刺之法，必先本于神”，本神穴是足少陽膽經(jīng)與陽維脈交會穴，維系人體神志之根本，可通陽安神。神庭穴位于前額發(fā)際，是神氣聚散之地，可養(yǎng)神充髓、寧心安神。以上選穴向內(nèi)投影大腦額葉區(qū)域，刺激額葉皮質(zhì)興奮性，改善由于VD造成的記憶障礙與情緒障礙[10-11]。

2.1.2 胸腹部選穴 膻中補肺益氣，中脘補中益氣，氣海補腎益氣，三者皆隸屬任脈，補益的同時，暢上、中、下三焦氣機，使補而不滯。

2.1.3 上肢部選穴 外關(guān)穴行氣活血，可防止眾多補益穴滋養(yǎng)過度?，F(xiàn)代研究[12]表明，針刺外關(guān)可特異性激活右側(cè)顳葉、右側(cè)枕葉、雙側(cè)額下回和小腦，對腦卒中患者的運動、語言、情志有明顯改善作用。

2.1.4 下肢部選穴 足三里與三陰交健脾養(yǎng)胃，寧心安神，培補后天之本，以滋先天之精，養(yǎng)神充髓。

2.2 辨經(jīng)刺井針，調(diào)五臟之神 《靈樞·九針十二原》記載：“所出為井?！本ㄊ鞘?jīng)脈經(jīng)氣所出的部位，針刺井穴可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈之經(jīng)氣。十二井穴具有醒腦、開竅、寧神的作用，臨床上多用于治療急性病和神志病，如昏迷、厥證、驚風(fēng)抽搐。《針灸大成》論：“呆癡忘事，可刺手少陽并關(guān)沖”，提示井穴也具有醒腦益智的作用。五臟藏神，主導(dǎo)人的情志、思維活動，《素問·宣明五氣》更明確指出：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，五臟中的任意一臟出現(xiàn)異常均可影響人體神志，從而出現(xiàn)精神異常?！鹅`樞·順氣一日分為四時》曰：“病在臟者取之井”，通過針刺不同經(jīng)脈之井穴可治療相應(yīng)之臟異常的疾病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幤疥柮兀衲酥?。”井穴位于人體四肢末節(jié)處，為陰經(jīng)與陽經(jīng)經(jīng)氣交換之處，調(diào)五臟陰陽，進(jìn)而調(diào)節(jié)五臟之神。因此，在臨床上治療VD，要審因論治，除了抓主癥，還要根據(jù)患者病位、病性辨經(jīng)選取相應(yīng)的井穴針刺治療。楊駿將VD主要分為以下6個證型。

2.2.1 腎精虧虛、髓海不足證 腎主骨，其華在發(fā)，主水液代謝，司膀胱開合，腎精不足會出現(xiàn)腰膝酸疼、須發(fā)早白、夜尿頻多；腎與肝乃精血同源，腎精不足易造成肝氣虧損；脾失健運，則髓?；蛔恪Ｖ委熯x取腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)的井穴涌泉、大敦、隱白。

2.2.2 心肝陰虛證 心藏神，虛火上炎于心則出現(xiàn)心煩失眠，肝開竅于目，虛火灼于肝則雙眼干澀，足厥陰肝經(jīng)走行于脅肋部，陰虛則可出現(xiàn)脅肋灼痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療選取心經(jīng)和肝經(jīng)的井穴少沖、大敦。

2.2.3 心脾兩虛證 心藏神，主血脈，其華在面，開竅于舌，心氣血不足則心悸失眠、面色少華、舌淡脈細(xì)；脾主運化，主肌肉，其華在唇，開竅于口，脾氣血不足則納呆便溏、四肢無力、苔薄。治療選取心經(jīng)和脾經(jīng)的井穴少沖、隱白。

2.2.4 肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)證 肝主筋，開竅于目，腎主骨，開竅于耳，肝腎陰虧則腰脅酸痛，眩暈耳鳴，陰虛加痰瘀則舌暗紅苔膩，脈細(xì)數(shù)。治療選取肝經(jīng)和腎經(jīng)的井穴大敦、涌泉。

2.2.5 脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證 脾、腎兩臟陽氣不足，溫煦、運化、固攝作用弱則出現(xiàn)腹脹腹瀉、面色白、四肢不溫、舌暗紅苔白膩，脈沉等癥狀。治療選取脾經(jīng)和腎經(jīng)的井穴隱白、涌泉。

2.2.6 痰瘀化熱、上擾清竅證 脾胃火旺則躁動不寧、面唇晦暗，膽經(jīng)痰瘀熱盛則口苦口渴、舌暗苔黃厚，脈弦滑數(shù)。治療選取脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)的井穴隱白、厲兌、足竅陰。

2.3 化瘀通絡(luò)灸，調(diào)腦之元神 《神灸經(jīng)綸》曰：“灸者……使逆者得順，滯者得行。”灸法具有祛散寒邪、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、扶陽固脫、化瘀散結(jié)、防病保健等作用[13]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“氣并于上，亂而喜忘?！薄夺t(yī)林改錯》載：“治病要訣，在明白氣血?！盫D的發(fā)病關(guān)鍵在于瘀阻腦絡(luò)，靈機失用，《難經(jīng)·二十二難》：“血得溫則行，得寒則凝”，行氣通陽、活血化瘀方能通竅?！秱浼鼻Ы鹨健费裕骸皻饪诰?，三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭……頭病必宜審之……灸過多傷神”，頭為元神所居之處，頭部艾灸的選穴與時間尤應(yīng)慎重。化瘀通絡(luò)灸選穴精妙，只取頭項部三穴：大椎、神庭、百會。具體操作如下：患者取舒適坐位，醫(yī)者使用清艾條懸灸大椎、神庭；在長、寬均為10 cm、厚度為0.5 cm的硬紙板上壓灸百會(有條件者也可使用附子餅替代硬紙板，增強通陽效果)，當(dāng)患者不能耐受時立即移動紙板或抬起艾條，反復(fù)操作。懸灸和壓灸的時間控制為每穴20 min內(nèi)。

大椎、神庭、百會皆位于督脈，其中大椎乃督脈與手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)的交會穴，艾灸大椎具有溫通陽氣、行氣化瘀之效；神庭乃督脈與足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的交會穴，艾灸神庭具有溫陽化瘀、醒腦開竅之效；百會乃督脈與足太陽膀胱經(jīng)的交會穴，足太陽膀胱經(jīng)借此“入絡(luò)腦”，艾灸百會則具有升陽舉陷、化瘀寧神的功效。百會穴壓灸由司徒鈴教授研創(chuàng)，多用于治療眩暈、項痹等疾患，是將少許萬花油涂抹于該穴，再以黃豆大小的艾炷灸，待患者感覺灼熱時，再用一根艾條按滅，使熱氣慢慢滲入穴位，向四面透熱。楊駿改良后的壓灸百會法具有個體化特點，根據(jù)不同患者耐受程度而靈活調(diào)整移動紙板的速度與按壓灸條的力度，以達(dá)到振扶陽氣，引血上行，調(diào)腦部元神的功效，能有效改善腦部血液供應(yīng)，化腦部瘀滯，對VD的療效優(yōu)于一般艾灸[14]。

3 醫(yī)案舉例

朱某某，女，57歲，未受過教育，2021年8月27日初診。主訴：記憶力下降4年，加重1年。現(xiàn)病史：患者2017年出現(xiàn)漸進(jìn)性記憶力減退，表現(xiàn)為不識錢數(shù)、不能叫出家屬名字，時而出現(xiàn)幻覺后欲哭，曾至外院就診，具體治療不詳，1年前上述癥狀加重。既往史：有腦梗死病史4年；有高血壓病史5年，最高收縮壓達(dá)140 mmHg，舒張壓達(dá)90 mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制較差。顱腦磁共振平掃提示：多發(fā)腔隙性腦梗死并少許軟化灶形成。患者發(fā)病前可進(jìn)行基本的計算，然而發(fā)病后對于數(shù)字記憶方面尚有欠缺。現(xiàn)癥：記憶力下降嚴(yán)重，神情呆滯，反應(yīng)遲鈍，腰膝酸軟，怯與人交談，飲食可，倦怠嗜臥，夜尿頻多，大便正常，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉弱。臨床癡呆分級：中度；Hachinski 缺血量表評分：9分；簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)評分：10分；日常生活活動能力量表(activity of daily living scale, ADL)評分：85分。西醫(yī)診斷：VD。中醫(yī)診斷：癡呆病(腎精虧虛、髓海不足證)。治則：補益肝腎，健脾充髓。取穴及操作：針刺選取百會、四神聰、神庭、本神平刺進(jìn)針，得氣后以每分鐘180～200轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)2 min，膻中、中脘、氣海、足三里、外關(guān)直刺進(jìn)針得氣后捻轉(zhuǎn)30 s，平補平瀉，涌泉、大敦、隱白直刺進(jìn)針后不行針，所有穴位留針30 min；艾灸選取百會(壓灸)、大椎(懸灸)、神庭(懸灸)各20 min。每周治療3次，4周為1個療程，針灸治療6個療程后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，幻覺減少，欲與人交流溝通，嗜睡情況也明顯改善，能準(zhǔn)確說出家屬名字。治療6個療程后復(fù)測MMSE評分：12分；ADL評分：90分。

按 患者倦怠嗜臥、腰膝酸軟，夜尿頻多，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉弱。四診合參辨證為腎精虧虛、髓海不足證。腎精不足，機體失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)倦怠嗜臥、腰膝酸軟；腎與膀胱相表里，膀胱開合失調(diào)則夜尿頻多；髓海失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)靈機記性失用。常規(guī)針刺百會、四神聰、神庭、本神安神定志，膻中、中脘、氣海、外關(guān)、足三里、三陰交補益氣血兼行氣活血。根據(jù)病位病性辨證，針刺腎經(jīng)井穴涌泉、肝經(jīng)井穴大敦、脾經(jīng)井穴隱白。肝與腎乃精血同源，故肝腎同補，健脾益氣養(yǎng)血以充髓海，同調(diào)腎、肝、脾三臟之神，結(jié)合化瘀通絡(luò)灸共建補益肝腎、健脾充髓、化瘀通絡(luò)、填精益智之功。通過辨經(jīng)刺井、化瘀通絡(luò)法針灸治療6個療程后，該患者M(jìn)MSE評分增加2分，ADL評分增加5分，認(rèn)知功能得到提升，智力和生活活動能力均有所改善。

4 結(jié)語

楊駿認(rèn)為VD的發(fā)病主要與五臟功能失調(diào)和瘀血阻于腦絡(luò)相關(guān)，治神為關(guān)鍵，提出“重在治神，養(yǎng)調(diào)結(jié)合”。臨床治療時首先四診合參，審因論治，根據(jù)患者病位、病性辨證分型，再養(yǎng)整體之神、補益氣血兼行氣活血，在補而不滯的常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，辨經(jīng)刺井針以調(diào)五臟之神，化瘀通絡(luò)灸以調(diào)腦之元神，共奏溫通腦部經(jīng)絡(luò)、化瘀填髓益智之效。