劉培強(qiáng) 王 濤

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

失眠又稱入眠及睡眠持續(xù)障礙，是睡眠障礙的一種，包括入睡障礙、中途覺醒、過早覺醒和缺乏睡眠滿足感等[1]。中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”，是一種雖然有良好的睡眠環(huán)境和睡眠機(jī)會，但卻存在對睡眠質(zhì)量和睡眠感不滿意，并且嚴(yán)重影響機(jī)體復(fù)原和鞏固記憶，以入睡困難，醒后難寐甚至通宵難眠為主要臨床特征的疾病。失眠是最常見的睡眠障礙性疾病，根據(jù)2016年中國睡眠研究會全國問卷統(tǒng)計顯示，高達(dá)38.2%的中國城市居民(成年人)存在著不同程度的失眠[2]。失眠問題已引起社會廣泛關(guān)注，臨床多用西藥治療該疾病,但長時間服藥,患者會有一定耐藥性,且不良反應(yīng)較多,有學(xué)者[3]指出,針灸治療失眠效果顯著,可有效調(diào)節(jié)神經(jīng),提升患體免疫力。

王濤副主任醫(yī)師師承于全國名老中醫(yī)藥專家張道宗教授，繼承和發(fā)揚(yáng)了張道宗教授“通督調(diào)神”的學(xué)術(shù)思想，從事中醫(yī)臨床20余載，在通督調(diào)神思想的熏陶下，治療神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病以及一些慢性病如腦卒中、面神經(jīng)麻痹、老年性癡呆、帕金森病、耳石癥、焦慮癥等多種疾病方面有自己獨(dú)到的見解，著重強(qiáng)調(diào)治病需從整體觀念的角度出發(fā)，正確診斷，科學(xué)辨證，重視得氣，善用督脈，形成了一套別具一格的中醫(yī)特色針刺療法。筆者有幸跟隨其門，受益良多，現(xiàn)將王濤副主任醫(yī)師運(yùn)用通督調(diào)神針刺聯(lián)合中藥治療失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下，以飧同道。

1 病因病機(jī)

《靈樞》中記載：“陽氣盡，陰氣盛,則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄额愖C治裁·不寐》提出：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！薄堆C論·臥寐》篇曰：“肝病不寐者……寐則魂返于肝。”《醫(yī)述》云：“蓋寐者……乃水火既濟(jì)之時?！蹦壳?，醫(yī)家們對失眠病因病機(jī)的認(rèn)識各有差異，常見的觀點(diǎn)有陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失調(diào)、臟腑失調(diào)、邪氣致病等，其基本病機(jī)在于陰陽氣血失和，臟腑功能失調(diào)，陰陽不交，陽不入陰而導(dǎo)致神明不安[4]。王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為，晝屬陽、夜屬陰，人同天相應(yīng)，醒時則陽氣盛而出于陰，睡后陰氣盛則陽入于陰，人體正常的睡眠狀態(tài)是自然界與人體陰陽相互適應(yīng)，協(xié)調(diào)平衡的結(jié)果，陰陽失調(diào)是影響睡眠的重要因素。憂思過度，耗傷脾胃，脾胃功能紊亂，水谷不化，氣血生化乏源，則心失榮養(yǎng)，神無所依，寐從中生。肝為將軍之官，其性剛強(qiáng)，失于調(diào)達(dá)，疏泄太過，引肝火上擾，上濟(jì)于心，魂不得歸，上沖于腦，閉阻清竅，腦神失養(yǎng)，神魂受擾，寐不得安。另外，心為神之所，主神明、藏心神，而脾又充于后天，運(yùn)化水谷，奉心化赤，貯藏精微，氣血相調(diào)，一陰一陽，脾旺神充，相互為用，心脾有疾，寐不得安。心腎精神互用，陰陽相濟(jì)。心為火之官，位居于上，火氣炙熱，而腎為水之主，位居于下，水氣嚴(yán)涼，腎陰為一身之陰，腎陰不足，不能上潤于心，心失水養(yǎng)，煩躁難眠；若心火下降不及，則無以溫通腎水，水氣寒涼，腎陽不足，下元虛冷，抑制心氣，腎心不交，都會導(dǎo)致失眠。王濤副主任醫(yī)師還指出，無論其病因是飲食、痰熱、肝火、心火還是心腎不交等方面，最終的結(jié)局都會損傷臟腑功能，造成氣機(jī)不暢、神明不安、陰陽失調(diào)，導(dǎo)致失眠。

2 思辨經(jīng)驗及特點(diǎn)

2.1 重視得氣，通督調(diào)神 《標(biāo)幽賦》載：“氣速至而效速，氣遲至而不治?！贝_切說明了得氣與針刺療效密切相關(guān)，得氣迅速，則療效快，得氣緩慢，療效就差[5]。經(jīng)云：“刺之要，氣至而有效，效之收，若風(fēng)之吹云?！蓖瑫r也說明了針刺得氣如同風(fēng)吹云散一般，能夠很快產(chǎn)生療效。有學(xué)者[6]認(rèn)為，針刺入穴之后，氣至針下即為得氣，視為針刺的即刻效應(yīng)。王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為，首先，得氣迅速，可通調(diào)經(jīng)脈，反饋信息，和其氣血，使陰陽自如，虛實有度，恢復(fù)平衡，定其療效，觀其預(yù)后；其次，得氣的重要意義在于促使人體氣機(jī)和順，陰平陽秘，正氣存內(nèi)，邪之難湊。而得氣感分別來源于醫(yī)者與患者，進(jìn)針后患者的針刺部位以及其循行所過之處均會有酸、麻、脹、重等感覺，也就是所謂的循經(jīng)感傳之象，醫(yī)者指下也可有徐和沉緊之感。但是，不同性質(zhì)和強(qiáng)度的得氣對疾病的治療效果亦不相同，醫(yī)者需準(zhǔn)確辨別針下正氣與邪氣，運(yùn)針時澀滯、患者感到痛苦時為邪氣來的征兆，針下滿實和緩、病隨針減即為谷氣至的表現(xiàn)[7]。

督脈循行入絡(luò)腦，上貫心。王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為，督脈的循行及分支均途經(jīng)頭部，與腦相連，精髓升降，調(diào)養(yǎng)心神，主一身之陽，升發(fā)向上，濡養(yǎng)腦神，蓄積、滲灌、調(diào)節(jié)全身陽氣，通督脈，安神明。《類經(jīng)·針刺類》曰：“醫(yī)必以神，乃見無形，病必以神，血?dú)饽诵校梳樢灾紊駷槭讋?wù)?！背浞株U述了神的重要性。取穴均以督脈為主，督脈為陽脈之海，具有總督諸陽的作用，其入絡(luò)于腦，支脈絡(luò)腎貫心，是連接人體臟腑經(jīng)脈的重要調(diào)控系統(tǒng)，可輸送人體精氣[8]。而腦又為髓之海，主司人體的感覺運(yùn)動，疏通諸陽之經(jīng)氣，鼓舞諸陰生發(fā)之氣，培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)護(hù)中氣，使氣血周流旺盛，達(dá)陰陽之協(xié)調(diào)。脈的神志活動也與腦功能密切相關(guān)，所以當(dāng)出現(xiàn)失眠時，可以從督脈進(jìn)行論治。若督脈經(jīng)氣不暢，發(fā)揮調(diào)節(jié)陽氣的作用減弱或消失，則陰陽失衡，神失所養(yǎng)，失眠自生。

2.2 整體論治，身心同療 機(jī)體是一個整體，人體的五臟六腑、各個組織器官密切相關(guān)，內(nèi)外互通，陰陽相貫，組成一個表里相連、上下相系、協(xié)調(diào)共濟(jì)之整體，維持著陰陽的動態(tài)平衡。比較而言，西醫(yī)學(xué)治療著眼于“病”及其病理改變，中醫(yī)學(xué)治療更關(guān)注“人”的整體性及其心身關(guān)系，重視“心身合一”；在整體觀的指導(dǎo)下，善于運(yùn)用中藥和中醫(yī)情志療法進(jìn)行心身同調(diào)，如柴胡、郁金、合歡皮、牡蠣等中藥可行氣解郁、安神助眠[9]。所以在治療失眠的同時，王濤副主任醫(yī)師提倡要以整體觀念為主導(dǎo)，以辨證論治為基礎(chǔ)，從整體的角度，充分應(yīng)用中醫(yī)藥及針灸的優(yōu)勢，通其督脈，以上調(diào)下，以中調(diào)旁，縱橫交錯，由此及彼，整體論治，使脈氣左右交貫，復(fù)安神明。

此外，在臨床跟診學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，一些以失眠來就診的患者，通過觀察其神情、反應(yīng)程度、言語，繼而詢問患者的家庭、工作或?qū)W習(xí)以及婚姻狀況等相關(guān)病史，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患者合并有抑郁焦慮的情緒，故王濤副主任醫(yī)師進(jìn)一步指出：“欲治其病，先治其心”，不僅要通過相關(guān)檢查來確診疾病，還應(yīng)從心理學(xué)等多角度綜合分析，必要時輔以相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，疏解患者情緒，以此針灸選穴更好地發(fā)揮治療作用，保證臨床治療效果。隨著對睡眠的深入研究，研究者開始關(guān)注到睡眠與心理狀態(tài)密切相關(guān)[10]。《內(nèi)經(jīng)》中也多次提出怡情易性、情志相勝等方法治療疾病，由此可見身心同療的歷史淵源非常久遠(yuǎn)。

3 通督調(diào)神針法介紹及分析

“通督調(diào)神”針法以督脈穴為主，強(qiáng)調(diào)對神的調(diào)控。督脈絡(luò)腎又貫心，屬腦又絡(luò)腦，選取督脈腧穴，既調(diào)心神又調(diào)腦神[11]。針刺通過調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)生理系統(tǒng)發(fā)揮作用，結(jié)合失眠的發(fā)病機(jī)制，通督調(diào)神針刺法可能通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、改善中樞的睡眠-覺醒周期、提高褪黑素水平、調(diào)節(jié)HPA軸和炎性因子水平等途徑來調(diào)節(jié)失眠[12]。王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為“通督”簡單而言則為“通調(diào)督脈”之意，因督脈上通于腦，下連四肢百骸，循環(huán)貫注，升發(fā)陽氣，調(diào)氣養(yǎng)神，可促使腦發(fā)揮正常的生理機(jī)能；而“調(diào)神”則是“通督”的目的所在，神安則寤寐可，督脈通，氣血暢，腦髓充養(yǎng)有度，神機(jī)有道，失眠愈。治療失眠以督脈的百會、印堂、水溝、承漿為主穴通調(diào)督脈，健腦安神，再根據(jù)患者相應(yīng)的證候輔以配穴。百會為三陽五會之穴，位居至高，能疏通腦絡(luò)，開竅醒神，調(diào)節(jié)大腦皮層功能，將人體的十二經(jīng)脈聚集于此，通達(dá)全身陰陽脈絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡。印堂所屬經(jīng)絡(luò)為經(jīng)外奇穴，療效奇特，循行相連督脈，可健腦鎮(zhèn)驚，寧心安神。水溝為督脈經(jīng)穴，升發(fā)陽氣，醒神開竅。承漿為任脈經(jīng)穴，有從陰引陽之義，可調(diào)和陰陽。太陽穴為經(jīng)外奇穴，可醒腦安神，以上腧穴是“通督調(diào)神針刺法”的綜合體現(xiàn)。神門為心氣出入之門，可安陽神入舍，清心火，安神明。內(nèi)關(guān)開胸膈之氣，調(diào)胃和中，肅降痰濁，寬胸理氣，解郁安神。三陰交屬太陰脾經(jīng)，為三經(jīng)氣血之所輸注，可調(diào)足三陰經(jīng)氣，又可清心安神。足三里通調(diào)脾胃，生化有源，培補(bǔ)后天，明知逆順，升舉清氣，沉降濁氣，充養(yǎng)五臟，健運(yùn)中洲，扶正祛邪，和胃安神。公孫穴隸屬足太陰脾經(jīng)的絡(luò)穴，為八脈交會穴之一，通沖脈，而沖脈又為十二經(jīng)氣血之海，可補(bǔ)益后天臟腑氣血，血旺則神安脾健。以上諸穴合用，相得益彰，升降有序，上下交濟(jì)，陰陽并舉?！巴ǘ秸{(diào)神”針法可通過平衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)整臟腑、通調(diào)經(jīng)絡(luò)達(dá)到治療失眠的作用。針刺督脈穴位，可暢通臟腑氣血，平衡陰陽，透邪瀉實，使祛邪而不傷正，固護(hù)正氣，還可助藥行氣，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，將失衡的機(jī)體復(fù)歸于平衡，從而達(dá)到陰陽調(diào)和、氣機(jī)暢通、氣血充旺、陰平陽秘之穩(wěn)態(tài)。針灸調(diào)神具有獨(dú)特優(yōu)勢，國家級名老中醫(yī)吳旭教授在多年臨床實踐中提出“通督調(diào)神”理論治療失眠癥[13]，能有效改善患者的睡眠質(zhì)量。

4 病案舉隅

患者，李某，女，36歲，職員，現(xiàn)居安徽合肥，2020年8月1日初診。主訴：夜寐欠安，易醒，醒后難寐7月余?，F(xiàn)病史：患者于7月前休息后出現(xiàn)夜間睡覺易醒，醒后難入睡，曾在外院予以中西醫(yī)藥物治療(具體不詳)，鮮有效驗，患者深感苦惱，憂思苦悶，遂今日前來求診?？滔拢荷袂?，精神萎，頭暈，心悸，記憶欠佳，納呆，全身無力，面色少華，二便尚可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐；辨證：心脾兩虛證。針灸取穴：百會、印堂、水溝、承漿、太陽、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、公孫、足三里。以上諸穴均平補(bǔ)平瀉，水溝穴施強(qiáng)刺激瀉法，針刺得氣后留針40分鐘，期間行針兩次即可取針，每日1次，周日休息。

2020年8月8日二診：患者訴睡眠較前稍有好轉(zhuǎn)，每晚可睡4小時，納谷尚可，舌脈如前。針灸取穴同上，加服中藥黃芪30 g，太子參30 g，當(dāng)歸30 g，山萸肉12 g，生地12 g，砂仁10 g，淮山藥12 g，茯苓12 g，京菖蒲10 g，酸棗仁20 g，夜交藤20 g，合歡皮15 g，朱茯神15 g，龍眼肉10 g，沉香曲10 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2020年8月15日三診：服藥1周后患者訴睡眠已有明顯改善，心悸、全身無力癥狀均已消失，心情舒暢，且食欲較前增加，二便調(diào)，每周續(xù)服中藥3劑配合針刺，鞏固1月，半年后電話隨訪，患者睡眠基本正常，未見明顯不適。

按語：本案患者主要是由于心脾兩虛所致，憂思勞倦，內(nèi)傷心脾，臟腑功能紊亂，腦絡(luò)澀滯，導(dǎo)致氣血失和、陰陽失衡而表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度亢奮或過度抑制，因此，通過刺激督脈重新調(diào)整這種失衡的狀態(tài)，使陰陽恢復(fù)平衡，則失眠自愈。督脈者，陽氣之海，陽氣之宣以此為主路而溫散全身，其起于下焦，得中焦諸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)施溫于諸臟諸經(jīng)。針刺督脈，激發(fā)陽氣，理其脈絡(luò)，順其氣血，調(diào)和陰陽，陰陽平衡，失眠自愈。方中以黃芪、太子參為君，補(bǔ)脾益氣，臣以當(dāng)歸、夜交藤補(bǔ)血養(yǎng)心，與黃芪、太子參配伍，培補(bǔ)氣血；生地滋陰養(yǎng)血，使氣旺而陰血自生，寧心安神；山萸肉、龍眼肉、淮山藥鼓舞氣血生長而增溫養(yǎng)之效，陰陽同補(bǔ)；同時配伍沉香曲、合歡皮健脾和胃、疏肝安神，與黃芪、太子參補(bǔ)脾和中，以資氣血生化之源，煎加京菖蒲更增益脾和中、調(diào)和氣血之功。朱茯神、茯苓養(yǎng)心安神，佐以砂仁、酸棗仁補(bǔ)心安神定悸，炙甘草補(bǔ)養(yǎng)心氣，和中緩急，調(diào)和諸藥。全方共奏健脾養(yǎng)心、補(bǔ)氣生血、寧心安神之效，使心脾得養(yǎng)，氣血得充，陰陽雙補(bǔ)，疏泄有常，陰陽平衡，方能病不復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

王濤副主任醫(yī)師運(yùn)用通督調(diào)神理論為核心針刺聯(lián)合中藥治療失眠，將辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，指出失眠的病機(jī)主要是陰陽不交，神明不安，并提出了“通督調(diào)神，平衡陰陽”為主要治療原則。在辨證施治時，融會貫通了張道宗教授的學(xué)術(shù)思想，既考慮到從整體觀念出發(fā)，病證結(jié)合，辨證施治，也考慮到通其督脈，調(diào)其腦神，平衡陰陽，使氣血調(diào)和，陰平陽秘，失眠自愈，將督脈理論貫穿于疾病治療的始終，重視得氣，善用督脈，在自身多年經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，依據(jù)經(jīng)旨，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，補(bǔ)瀉相宜，標(biāo)本兼治，指出經(jīng)脈之氣，貴在流通，通中求效，通常建議患者取仰臥位，一方面可以充分暴露針刺部位，易于取穴，操作簡便，另一方面又可使患者有舒適放松之感，精準(zhǔn)定位，迅速針刺，促使得氣，力求“氣至病所”，經(jīng)過數(shù)年的臨床實踐驗證，通督調(diào)神針刺法聯(lián)合中藥治療失眠療效顯赫，值得借鑒與參考。