孟 超 呂俊知 肖洪波 蔡 潤(rùn) 朱慶軍 張海燕 陳瑞全

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038；2.山東省煙臺(tái)市萊州市樂(lè)馨中醫(yī)診所，山東 煙臺(tái) 291400

“四時(shí)”概念首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要指春夏秋冬四季，中醫(yī)受到古代“天人相應(yīng)”思想的影響，在中醫(yī)學(xué)理論中，時(shí)間、空間對(duì)人體臟腑的影響無(wú)處不在。人體的時(shí)間應(yīng)和天地相應(yīng)的“臟氣法時(shí)”是生命的基本特征之一，“生氣通天”是人與自然相溝通的方式[1]。古人云：“醫(yī)道必合天地人以論醫(yī)，則醫(yī)無(wú)剩義；脈訣亦必合天地人以示法，則法無(wú)遁情”。

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)四診合參，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)四診之脈診論述最為詳盡，不僅有《脈要精微論》《平人氣象論》《三部九候論》等脈學(xué)專(zhuān)篇，更有大量的脈學(xué)內(nèi)容散見(jiàn)于其它諸篇之中，后世學(xué)者診病論脈必宗《內(nèi)經(jīng)》，在省疾問(wèn)病上，脈診發(fā)揮了重要作用[2]。《素問(wèn)·脈要精微論》言：“微妙在脈，不可不察?！彼臅r(shí)五臟脈診法強(qiáng)調(diào)脈變，不言脈位。因?yàn)槿梭w的時(shí)間之序與自然之序相一致,而且有周期節(jié)律的震蕩性征，在“春夏秋冬”的變化中，醫(yī)者通過(guò)診脈的方式體會(huì)出脈象的細(xì)微變化，來(lái)判斷人身疾病預(yù)后吉兇[3]。中醫(yī)目前的常用脈法主要為寸口脈法，古圣所傳四時(shí)五臟脈診法是中醫(yī)“臟氣法時(shí)”理念的重要體現(xiàn)，對(duì)于脈法的研究能夠有助于中醫(yī)臨床實(shí)踐，呂俊知醫(yī)師臨證三十余年，深感目前中醫(yī)臨床脈法之缺失，遂窮盡經(jīng)典，溯本追源，深研《內(nèi)》《難》，得悟四時(shí)五臟脈法，活人不計(jì)。筆者師從呂俊知醫(yī)師，略有心得，不吝陋淺，以遺諸君，現(xiàn)述如下。

1 四時(shí)五臟相關(guān)

中醫(yī)的五臟是“藏氣法時(shí)”理念下的五臟，而非實(shí)質(zhì)器官的五臟。人的生命活動(dòng)，按照春、夏、秋、冬四時(shí)有生、長(zhǎng)、化、收、藏之分，人的生活作息，在一日里，也猶如一年四季有日、暮、晨、昏之別；脈象，在一年四時(shí)則有弦、鉤、毛、石之應(yīng)[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”理論，是中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說(shuō)的核心內(nèi)容，指的是人體水液輸布代謝過(guò)程以五臟功能為基礎(chǔ)，并與自然四時(shí)陰陽(yáng)變化規(guī)律相適應(yīng)[5]。將人體五臟功能活動(dòng)與自然界四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，探討自然界的周期節(jié)律變化與人體生命活動(dòng)節(jié)律的同步性，從而揭示人體五臟功能活動(dòng)隨著四時(shí)、晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)而同步變化的時(shí)間節(jié)律性[6]。春夏秋冬四季合人身肝心肺腎四臟，除此之外，別有長(zhǎng)夏，以應(yīng)土臟?！捌⒉恢鲿r(shí)”以強(qiáng)調(diào)脾的轉(zhuǎn)輸功能的重要性，是偏于生理功能。胃乃“水谷之?！?，猶兵家之餉道，是水谷精微化生之源泉，然必通過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸才能到達(dá)人體各部。因此要使四肢能用、肌肉豐滿、筋骨健壯、各臟器組織能發(fā)揮正常的功能活動(dòng)，則全賴(lài)于脾胃的共同作用才能完成[7]。故《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中也強(qiáng)調(diào)了“脾為胃行其津液”的功能?？梢?jiàn)脾胃兩臟在飲食物的消化、吸收和輸布過(guò)程中各有所司而互相配合，是機(jī)體獲得必不可少的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的必備條件。“脾主長(zhǎng)夏”居一年之中，屬五行之土，有生長(zhǎng)轉(zhuǎn)輸?shù)纳砉δ?，其突出的意義是長(zhǎng)夏暑濕與脾土喜燥惡濕易被濕困相合。結(jié)合臨床實(shí)踐，暑濕證見(jiàn)倦怠、肢軟、身困、胸悶、頭昏、納呆、懶言之狀也每以芳香化濕、清暑利濕而獲效。且暑濕之令胃腸疾病較多，雖與當(dāng)令多食生冷有關(guān)，但因濕致脾不健運(yùn)為主要因素。所以在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中也強(qiáng)調(diào)“脾苦濕，急食苦以燥之”。正說(shuō)明了脾易受濕困的特殊病理變化，濕熱易困脾導(dǎo)致脾的升清降濁運(yùn)化功能減弱，因此“脾主長(zhǎng)夏”之說(shuō)偏于脾的病理為多[8]?！?/p>

而土分“體用”不同，脾是季夏之土，胃乃長(zhǎng)夏之土，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明脈解》對(duì)脾胃的體用區(qū)別進(jìn)行了解釋?zhuān)疲骸八闹员鼩庥谖?，而不得至?jīng)，必因于脾，乃得稟也?！彼闹珵椤爸T陽(yáng)之本”，胃為陽(yáng)，衛(wèi)氣充四支，因此四肢秉胃氣，陽(yáng)氣入陽(yáng)腑，但是胃氣也要輸至三陰，須借脾而得成。其云：“足太陰者三陰也，故太陰(脾)為之(陽(yáng)明胃)行氣于三陰?！比幖词肿闳?，包括五臟，又曰：“脾含胃土之精而游頭足。(五)臟(六)腑各因其經(jīng)(脾)而受氣于陽(yáng)明?！贝四宋笧轶w而不用，用脾來(lái)行胃氣于五臟之意。在四時(shí)五臟脈法體系中，以胃代脾是有著嚴(yán)密邏輯的，這個(gè)邏輯就是“陰陽(yáng)分論”，嚴(yán)格以陰陽(yáng)來(lái)分別論述其理論的[9]。臟為陰，腑為陽(yáng)。春夏秋冬四時(shí)，配合肝心肺腎四臟，脾無(wú)位不配時(shí)。胃為陽(yáng)腑，不屬于陰臟，以胃配長(zhǎng)夏，與四時(shí)分屬陰陽(yáng)不同，并不混淆。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》借助五行生克理論解釋五臟疾病輕重轉(zhuǎn)愈規(guī)律。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣，間甚之時(shí)，死生之期也。”以肝為例，“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，與時(shí)辰的關(guān)系，“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，并進(jìn)一步解釋其機(jī)理“邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一理論，不僅說(shuō)明五臟病情與五時(shí)的轉(zhuǎn)愈、加重的關(guān)系，還可用以說(shuō)明五臟疾病輕重與月、日、時(shí)辰之間的關(guān)系[10]。

2 四時(shí)五臟脈法診斷思維模式

天人相應(yīng)和藏象理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》診斷學(xué)的理論基石。氣運(yùn)動(dòng)不居，各種疾病也是動(dòng)態(tài)變化的。五臟應(yīng)四時(shí)各有收受，對(duì)人體的健康和疾病的診斷也是如此。《素問(wèn)·五臟生成》記載：“夫脈之大小、滑澀、浮沉、可以指別；五臟之象，可以類(lèi)推；五臟相音，可以意識(shí)；五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬(wàn)全。”疾病有其時(shí)序性，疾病和四季“時(shí)有定數(shù)，氣無(wú)必至”，因而其脈診法則也會(huì)有時(shí)間性的更替[11]。《素問(wèn)·六節(jié)藏象理論》說(shuō)：“氣合而有形，因病以正名。”臨床上應(yīng)根據(jù)變化的病形，來(lái)不斷改變之前的認(rèn)識(shí)。

四時(shí)五臟脈法的運(yùn)用是要在寸口分配五臟的基礎(chǔ)上的，是在寸口脈的五臟中挨排四時(shí)，如《素問(wèn)·病能論》記載：“帝曰：‘有病厥者，診右脈沉而緊，左脈浮而遲，不然病主安在？’岐伯曰：‘冬診之，右脈固為沉緊，此應(yīng)四時(shí)，左脈浮而遲，此逆四時(shí)，在左當(dāng)主病在腎，頗關(guān)在肺，當(dāng)腰痛也?！墼唬骸我匝灾?？’岐伯曰：‘少陰脈，貫?zāi)I絡(luò)肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也?！贝藶樗臅r(shí)五臟脈法的運(yùn)用記載，以寸關(guān)尺三部分配五臟，根據(jù)左腎右命門(mén)的觀點(diǎn)，得出“在左當(dāng)主病在腎”結(jié)論。

《靈樞·順氣一日分四時(shí)》明確指出一日之內(nèi)亦有四時(shí)。“肝為牡臟，其色青，其時(shí)春，其音角，其味酸，其日甲乙；心為牡臟，其色赤，其時(shí)夏，其日丙丁，其音徵，其味苦；脾為牝臟，其色黃，其時(shí)長(zhǎng)夏，其日戊己，其音宮，其味甘；肺為牝臟，其色白，其音商，其時(shí)秋，其日庚辛，其味辛；腎為牝臟，其色黑，其時(shí)冬，其日壬癸，其音羽，其味咸。是為五變?！笔r(shí)辰即一周天，即一歲，分為四時(shí)：甲乙時(shí)為肝春時(shí)，丙丁時(shí)為心夏時(shí)，庚辛?xí)r為肺秋時(shí)，壬癸時(shí)為腎冬時(shí)。剩下戊己時(shí)為胃長(zhǎng)夏時(shí)，合長(zhǎng)夏即是五行。因此四時(shí)五臟脈法不再是傳統(tǒng)誤以為的“每季時(shí)令為一脈象”，而是可以根據(jù)一天當(dāng)中病人的就診時(shí)辰來(lái)確定的四時(shí)脈象。

經(jīng)云：“五運(yùn)相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布，如環(huán)無(wú)端，候亦同法。”通過(guò)明晰歲時(shí)即經(jīng)紀(jì)天度和氣數(shù)的規(guī)律來(lái)判斷五臟之氣的盛衰。四時(shí)脈論的原則為：①春勝長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂得四時(shí)之勝，各以其氣命其臟?！按合那锒彼臅r(shí)在此可為五行，亦可為十天干，或是五甲子時(shí)。天氣始于甲(己)，地氣始于子，甲己得甲子。依次各得五甲子五行。天氣始于春，東方木，以甲木勝甲己土，春勝，子甲相合名曰歲立，故而得甲子為春時(shí)，青木氣行，此為四時(shí)之勝之春勝；②所謂求其至者，氣至之時(shí)也。謹(jǐn)候其時(shí)，氣可與期，此指五鼠遁時(shí)法則，所謂“時(shí)立氣布”也，所謂四時(shí)者此也?！秲?nèi)經(jīng)》中四時(shí)真意是指五個(gè)甲子“起”時(shí)，明了五甲子時(shí)才能知道“五氣”運(yùn)行。知道五子遁時(shí)才能知道五行“所勝”，如《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云：“形有盛衰，謂五行之治，各有太過(guò)不及也?！?；③求其至也，皆歸始春。即春是甲木，又可指春為寸口?！峨y經(jīng)》所謂一脈分四時(shí)的具體候法是依照五鼠遁時(shí)，取太陰氣口，以候五臟之氣盛衰。

寸口脈不只能分配五臟，還能分配四時(shí)，五臟通于四時(shí)，五臟在寸口三部屬固定位置，但四時(shí)分配是變化之態(tài)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)?！闭f(shuō)明挨排法以四時(shí)順行之序挨排四臟，即：春應(yīng)肝，夏應(yīng)心，秋應(yīng)肺，冬應(yīng)腎。中規(guī)，中矩，中衡，中權(quán)及中五，合稱(chēng)“五中”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主?！币?yàn)椤八淖冎畡?dòng)，脈與之上下”，就是說(shuō)四時(shí)是會(huì)流轉(zhuǎn)變動(dòng)的，肝可以有四時(shí)之弦鉤毛石變動(dòng)，心可以有四時(shí)變動(dòng)，肺可以有四時(shí)變動(dòng)，腎也可以如此。凡是合春時(shí)脈的臟，其脈象都是“其氣來(lái)軟弱，輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦。”如果脈當(dāng)合四時(shí)而不見(jiàn)時(shí)脈，則為病，即所謂“當(dāng)至而不至，不當(dāng)至而至”，例如肝脈春時(shí)，當(dāng)弦不弦為病，若非春時(shí)，不當(dāng)弦而弦則亦為病出于肝。

時(shí)上有氣，氣上有時(shí)。有春時(shí)即有肝氣，有肝氣即應(yīng)春時(shí)。如果氣與時(shí)不相應(yīng)，即不順?biāo)臅r(shí)為病，此為基于一日四時(shí)的四時(shí)五臟脈法模型基礎(chǔ)，故《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“所謂求其至也，氣至之時(shí)也，皆歸始春，(氣)未至而(時(shí))至，此謂太過(guò)，則薄(或搏)所不勝(克我)，而乘所勝也(我克)，命曰氣淫。(氣)至而(時(shí))不至，此謂不及，則所勝(我克)妄行，而所生(我生)受病，所不勝薄之也，命曰氣迫。”

3 四時(shí)五臟脈法常變

四時(shí)脈動(dòng)依靠胃氣的參與，才能正常運(yùn)行。有胃氣存在，肝才能弦，心才能鉤，肺才能毛，腎才能石。否則就如《素問(wèn)·平人氣象論》所云：“所謂脈不得胃氣者，肝不弦，腎不石也?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃致于手太陰也，故五臟各以其時(shí)，自胃而致于手太陰?！蔽笟獗旧淼拿}象是“微緩弱”，胃為土之體，是四時(shí)之本。土之用乃脾，其行胃氣于四臟，則胃氣得以旺于四季之末，故而四季各有胃脈。即有春胃，夏胃，秋胃，冬胃，另外還有本身的長(zhǎng)夏之胃。對(duì)于胃氣的旺衰變化，亦符合四時(shí)變動(dòng)[12]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中四時(shí)五臟脈法大都只是描述脈的變化，不談脈的位置，如《素問(wèn)·平人氣象論》云：“夫平心脈來(lái)，累累如連珠，如循瑯玕，曰心平?！币悦}象的表述為主?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》將脈的變化與疾病癥狀相聯(lián)系，對(duì)心肝脾肺腎五臟脈象的變化特點(diǎn)及臨床主病進(jìn)行分析，如“心痹”，也將脈象與病機(jī)聯(lián)系起來(lái)，如“血澀”[13]。

脈當(dāng)合四時(shí)而不見(jiàn)時(shí)脈，則為病，即所謂“當(dāng)至而不至，不當(dāng)至而至”，例如肝脈春時(shí)，當(dāng)弦不弦為病，若非春時(shí)，不當(dāng)弦而弦則亦為病出于肝?！睹}經(jīng)·遲疾短長(zhǎng)雜脈法第十三》云：“脈數(shù)則在腑，遲則在臟。脈長(zhǎng)而弦病在肝，脈小血少病在心，脈下堅(jiān)上虛病在脾胃，脈滑而微浮病在肺，脈大而堅(jiān)病在腎。”

遵時(shí)守位，知常達(dá)變。四時(shí)五臟脈法的核心即此，不知常脈，則不知病脈，不知病脈則難以分辨五臟六腑之虛實(shí)盛衰。

4 四時(shí)五臟脈法應(yīng)用

4.1 先定脈時(shí) 依據(jù)五鼠遁時(shí)法，也就是一天內(nèi)十二時(shí)辰所納的天干來(lái)定時(shí)，以求氣至之時(shí)也。如甲乙為春時(shí)，肝主春，左關(guān)候肝氣，弦脈為常。在甲乙時(shí)，亦可候脈診其余四臟氣之盛衰。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“五運(yùn)相襲而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布，如環(huán)無(wú)端，候亦同法。故曰不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣?！?/p>

4.2 繼分菽位 《難經(jīng)·五難》曰：“脈有輕重，何謂也？然：初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，與血脈相得者，心部也，如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，與筋平者，肝部也，按之至骨，舉指來(lái)疾者，腎部也，故曰輕重也?！备鶕?jù)菽位來(lái)定脈的浮中沉。三部九候脈法是定寸關(guān)尺三部，察浮中沉九候，忽視了臟位、脈時(shí)的作用。根據(jù)《難經(jīng)》所云，浮中沉是根據(jù)菽位來(lái)定的。在臟氣法時(shí)理念的指導(dǎo)下，臟氣的運(yùn)行是以四時(shí)為法則的，五氣來(lái)去亦要守位。即《難經(jīng)·五難》經(jīng)文：“如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也(肺氣來(lái))，如六菽之重，與血脈相得者，心部也(心氣來(lái))，如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也(胃氣來(lái))，如十二菽之重，與筋平者，肝部也(肝氣來(lái))，按之至骨，舉指來(lái)疾者，腎部也(腎氣來(lái))?！睍r(shí)上有氣，氣上有時(shí)，氣要守位。脈不只是分浮中沉三層，而是分為肺心脾肝腎五層，菽位是看五五二十五臟氣的來(lái)去是否合脈時(shí)。

4.3 辨四時(shí)脈形 在天人相應(yīng)、整體觀念的指導(dǎo)下，人們認(rèn)識(shí)到五臟與四時(shí)之間存在著“同氣相應(yīng)”的規(guī)律。五臟的功能就與四時(shí)氣候的作用類(lèi)似，這就是“臟氣法時(shí)”，春夏秋冬長(zhǎng)夏均以胃氣為本，四時(shí)脈形即“春弦，夏洪，長(zhǎng)夏緩，秋浮，冬沉”，也就是脈象?！端貑?wèn)·平人氣象論》云：“春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長(zhǎng)夏胃微軟弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平?！薄端貑?wèn)·宣明五氣論》云：“肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五藏之脈?！惫屎笫缹⑺臅r(shí)脈分為弦、鉤、代(緩)、毛(浮)、石(營(yíng))5種。但“鉤脈”之名稱(chēng)已少用，代之以洪脈。

5 小結(jié)

四時(shí)五臟脈法最終的得到的脈診信息包括：脈時(shí)、脈氣(五臟氣)、脈形(脈象)。如《素問(wèn)·病能論》中云：“冬診之，右脈固為沉緊?！笨梢酝暾胤磻?yīng)人身的氣血變化，明晰轉(zhuǎn)歸預(yù)后。

源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的四時(shí)五臟脈法被后世醫(yī)家不斷繼承與發(fā)展，如《傷寒論》的“因時(shí)辨脈”法，后世之“異時(shí)脈法”，或“脈分四時(shí)六氣”論，但現(xiàn)代中醫(yī)臨床脈診不精，善寸口脈法鮮矣，何如四時(shí)五臟脈法。目前社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)之下，出現(xiàn)了許多既往沒(méi)有的疑難雜癥，如腫瘤、艾滋病等。在這種情況下，更需要吾輩中醫(yī)傳承精華，守正創(chuàng)新。吾師呂俊知醫(yī)師所悟四時(shí)五臟脈法，析四時(shí)五臟之疑惑，明臟氣法時(shí)之內(nèi)涵。四時(shí)五臟脈法關(guān)鍵在于遵時(shí)守位，知常達(dá)變。先定脈時(shí)，繼分菽位，辨四時(shí)脈形，可以明疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后，從而指導(dǎo)中醫(yī)的臨床診療。