陳瑞仁 胡天赤

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361000

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早提出“消渴”病名的中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍，在書中的不同篇章當(dāng)中，消渴病有許多不同的稱謂，如“消癉”“肺消”“鬲消”“食亦”“消中”“熱中”“腎熱病”“風(fēng)消”等[1-2]。這些病名之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別，極易混淆。現(xiàn)對其進(jìn)行分別地闡述和分析，以明確各者的異同點(diǎn)，增強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典臨證辨析的能力。

1 消渴

《素問·奇病論》中先提到了“消渴”，在該篇之中描述了一種“口甘”之病，即“脾癉”“脾癉”之“口甘”的由來是因為“五氣之溢”。胃為水谷之海，當(dāng)飲食從口而入，必定要先藏納于胃中，而“脾為胃行其津液”，胃又借助在脾的運(yùn)化功能，才能夠運(yùn)化水谷精微之氣，將水谷精微之氣運(yùn)輸至全身各處布散。當(dāng)機(jī)體陰陽失調(diào)，脾的運(yùn)化功能受損，無力助胃“行其精氣”，導(dǎo)致水谷精微之氣不能夠布散至全身，而積存于脾。脾在五行中屬土，土位于中央，在九宮之?dāng)?shù)為五，津液積存在脾，“五氣”太過則“溢”，甘為土之味，從而出現(xiàn)“口甘”之癥。而“脾癉”進(jìn)一步發(fā)展，便轉(zhuǎn)變成“消渴”。此過程的轉(zhuǎn)變首先要有一定的病因作為誘發(fā)條件——“數(shù)食甘美而多肥”。在《說文解字》中：“美者，甘也；肥者，多肉也。”甘美之品，是味道可口美味的食物之統(tǒng)稱，并不是單獨(dú)特指味道香甜的食物，因此這類甘美之品，往往皆是味厚之品，“令人中滿”，在體內(nèi)不易消化，常常堆積而阻滯機(jī)體氣機(jī)的運(yùn)行。肉多的肥物，大多為甘溫之品，“味厚助陽”，故而“令人內(nèi)熱”。一言以蔽之，患者食用過多的肥甘之品，濕熱積滯體內(nèi)，氣機(jī)不暢，熱氣漸盛而上溢，便發(fā)為“消渴”。另外，在篇中也提出了“脾癉”“消渴”的相應(yīng)治法——“治之以蘭，除陳氣也”?！瓣悮狻?，即壅遏在中焦的濕熱之氣。此處“口甘”而非“口苦”，濕重于熱，以蘭草之類(如佩蘭等)，借其芳香之氣，醒脾而化濕，濕濁去則內(nèi)熱自散。

2 消癉

“消癉”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的頻次相較于其他消渴病稱謂來說更多?！鹅`樞·五變》中對“消癉”的發(fā)病體質(zhì)作出了高度概括——“五臟皆柔弱者”。而《靈樞·本臟》中談到“心脆”“肺脆”“肝脆”“脾脆”“腎脆”五者皆“善病消癉”，正好與之相呼應(yīng)[3]。而具有“五臟柔弱”體質(zhì)的人，往往同時具有以下幾種特質(zhì)：性情剛強(qiáng)易怒，皮膚瘦薄，目光銳利，眼眶深陷，眉毛豎長。這類性情剛強(qiáng)的人，相比于其他人而言，更易發(fā)怒，“怒則氣逆”，氣機(jī)上逆而蓄積在胸中，無處宣發(fā)，“氣為血之帥”，血隨氣逆于上，留滯于胸中。一方面，氣血運(yùn)行失常蓄積于皮膚、肌腠，使皮膚、肌腠充盈脹滿；另一方面，氣血運(yùn)行失常蓄積，久則郁而化熱。熱邪最是能傷津耗液，津液一旦損耗，不足以濡潤肌膚腠理，則使人體消瘦。由此可見，“消癉”的病因主要為性情剛強(qiáng)易怒；病機(jī)主要為五臟柔弱，內(nèi)熱熾盛，耗傷津液；臨床表現(xiàn)主要為肌肉消瘦?！端貑枴ねㄔu虛實論》又通過對“消癉”虛實的辨證，從而指導(dǎo)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸：患者消癉病久，若脈象實大，提示其氣血尚且充足，可以治療，預(yù)后尚可；若脈象懸而微小且堅者，則說明其氣血衰敗，難以治療，預(yù)后較差。

3 肺消

“肺消”也是消渴病的一種，出現(xiàn)在《素問·氣厥論》中，主要表現(xiàn)為“飲一溲二”。心是陽中之陽，乃為陽臟，當(dāng)心陽遭受寒邪侵襲阻礙，心陽受損，無力振奮鼓邪外出，則寒邪積于心而不消。心為火臟，肺為金臟，火克金，肺為心所勝之臟，心陽不振，無力抵抗侵襲的寒氣，便“移寒于肺”，心火協(xié)同寒氣一起襲擊肺臟，銷鑠肺金。寒性主收引，肺為嬌臟，極易受邪，受寒則肺氣郁閉，宣發(fā)肅降的功能無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。肺為“水之上源”，主以行水，一方面，當(dāng)肺金的宣發(fā)功能異常時，津液便不能正常地向外、向上輸布，因此在人體上部表現(xiàn)為“口渴、多飲”；另一方面，當(dāng)肺金的肅降功能異常時，津液向下輸布出現(xiàn)異常，直趨下行，超過膀胱氣化功能及腎陽蒸騰作用之負(fù)荷時，人體便會出現(xiàn)“多尿”的下部表現(xiàn)。統(tǒng)而言之，“肺消”的病理機(jī)制無非表現(xiàn)在三個方面上，一為“寒邪侵襲”，二為“心火乘金”，三為“肺陽受損”，因而，治療“肺消”的關(guān)鍵，也就要抓住這三點(diǎn)——祛寒邪、平心火、補(bǔ)肺金。

4 鬲消

同樣在《素問·氣厥論》中出現(xiàn)的與消渴病有關(guān)的疾病還有“鬲消”，但文中對“鬲消”癥狀的描述并不詳盡。不過在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·寒熱》中，楊上善認(rèn)為鬲消“消飲多渴”，另外，在張介賓的《類經(jīng)·疾病類》中，其也認(rèn)為鬲消“飲水多而善消”，同時，王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有明言鬲消“消渴而多飲”。通過歷代各醫(yī)家的批注可以看出，鬲消的主要臨床癥狀為口渴、多飲。心、肺兩臟皆位于上焦，心、肺之間有縱膈，心、肺之下有橫膈，當(dāng)心火亢盛之時，必乘其所勝之臟——肺金，金精被火燒灼而使肺陰有虧，從而虛熱內(nèi)生。心主血，肺主氣，心、肺二臟被胸膈包繞，二者熱氣協(xié)同熏蒸于膈內(nèi)，膈上的氣血津液皆被灼傷耗竭，無法正常輸布至口唇、舌咽，致其缺乏津液濡養(yǎng)，而出現(xiàn)口渴、多飲之癥狀，與后世的“上消”有些類似。

5 食亦

“食亦”這一病名同樣出現(xiàn)在《素問·氣厥論》中，文中描述了兩種情形：一為“大腸移熱于胃”；二為“胃移熱于膽”?！笆骋唷钡陌Y狀特點(diǎn)是“善食而瘦”，雖然食欲旺盛，容易饑餓，但是營養(yǎng)吸收不良，不足以滋養(yǎng)形體，反而出現(xiàn)了消瘦的表現(xiàn)，與后世的“中消”異曲同工。大腸主津，有燥化的作用，可以吸收津液，而“大腸移熱于胃”，將自身的燥熱之氣上移至胃，胃本喜潤惡燥，如今受到燥熱之氣的侵害，致使胃火過于亢盛，腐熟水谷的功能太過，機(jī)體吸收的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于消化的速度，從而導(dǎo)致沒有足夠的水谷精微之氣可以化生為精氣血津液去充盈榮養(yǎng)形體而出現(xiàn)消瘦的狀況。膽為“中精之府”，其內(nèi)貯藏有膽汁，也是參與食物消化、吸收的一個重要環(huán)節(jié)，胃為陽土，膽為陽木，胃火過于熾盛，“移熱于膽”，膽火亢進(jìn)，則膽汁分泌過多，食物消化的速度變快，加之胃火亢進(jìn)，二者協(xié)同，使機(jī)體的肌肉依舊得不到充足的養(yǎng)分濡養(yǎng)，而出現(xiàn)“善食而瘦”的表現(xiàn)。

6 消中和熱中

“消中”和“熱中”這兩個疾病相同，都表現(xiàn)為消谷善饑、形體消瘦。《素問·脈要精微論》中認(rèn)為，“癉”積熱日久，患者便會出現(xiàn)“善食而饑”，成為“消中”，同時指出，“熱中”的脈象為洪大脈。洪大脈是一種“陰不足，陽有余”的表現(xiàn)，結(jié)合《靈樞·五邪》可以明曉“熱中善饑”的洪大脈表現(xiàn)是由于“邪在脾胃”。另外，在《靈樞·師傳》和《靈樞·大惑論》中都有提到“胃中熱”則有“消谷”及“善饑”的表現(xiàn)。由此可知，消中、熱中的病位是在脾胃，病機(jī)主要為脾胃積熱。胃為“水谷之?！?，有受納和腐熟水谷的作用，但是單靠胃的功能并不足以將水谷轉(zhuǎn)化為精微，甚至是氣血津液，必須還要依靠脾的運(yùn)化功能，兩者相互配合，才能讓進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的食物可以物盡其用，供養(yǎng)全身。因此，當(dāng)脾胃積熱時，胃火亢進(jìn)，腐熟功能失常，故而消谷善饑；脾熱而失其健運(yùn)，氣血津液難以合理運(yùn)行布散于全身，故而形體消瘦。《素問·腹中論》對于消中、熱中的治療禁忌也有所闡述，篇中認(rèn)為身患消中、熱中之人，皆是“富貴人也”，其大多都喜食、過食“甘肥”之品，而致“脾氣上溢”，發(fā)為“熱中消中”，故應(yīng)禁食“高粱芳草石藥”之類的藥物。高粱之物味厚，芳草之品辛溫而發(fā)散，石藥之性又大多燥熱，三者皆容易致使脾胃積熱，不僅會灼傷津液，也會使津液輸布障礙，出現(xiàn)口渴多飲的癥狀表現(xiàn)。

7 腎熱病

“腎熱病”出現(xiàn)于《素問·刺熱論》，癥狀表現(xiàn)和后世所言的“下消”類同，主要有五大臨床表現(xiàn)：腰痛、胻酸、苦渴、數(shù)飲、身熱。腰者，腎之府也，當(dāng)腎遭受熱邪侵害之時，腰部必定首當(dāng)其沖，故先出現(xiàn)“腰痛”表現(xiàn)；腎主“身之骨髓”，腎精受熱邪銷鑠而損傷，骨髓生化無源，骨骼失于濡養(yǎng)而骨軟無力，故而“胻酸”；腎又為“水臟”，參與機(jī)體水液代謝，腎臟既已受邪損害，其水液代謝功能定當(dāng)失常，難以蒸騰上行輸布，加之熱邪最易傷津耗液，故而“苦渴”“數(shù)飲”；病理因素為熱，故必有身熱之象，其一方面有外淫之熱的影響，另一方面也有腎臟津液被燒灼耗傷，腎陰虧損而虛熱內(nèi)生的影響。

8 風(fēng)消

《素問·陰陽別論》篇中對“風(fēng)消”進(jìn)行了陳述，手陽明大腸及足陽明胃之“二陽”得病，必定發(fā)于“心脾”，而出現(xiàn)“女子不月”的表現(xiàn)，若患病日久，形體逐漸消瘦，便會傳變?yōu)椤帮L(fēng)消”。風(fēng)消的病位在心、脾兩臟，脾為“氣血生化之源”“中央土以灌四傍”，脾失健運(yùn)，水谷精微之氣難以正常消化、吸收，氣血生化無源，而心主血脈，心氣不足，則無力推動血液運(yùn)行布散全身，同時脾又主四肢、肌肉，四肢、肌肉無法得到氣血津液的充分滋養(yǎng)，則逐漸消瘦，女子胞宮缺乏氣血濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉等“不得隱曲”之事。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中認(rèn)為風(fēng)消為“風(fēng)熱病”，見之“消骨肉”。合而觀之，風(fēng)消應(yīng)是由心脾兩虛，氣血虛損，導(dǎo)致的體內(nèi)陰虛熱盛而生風(fēng)，漸漸銷鑠肌肉而成。

9 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對消渴病的病因認(rèn)識，主要涉及到飲食偏嗜、情志失調(diào)、外感六淫，病位主要在脾胃、肝膽、心、肺、腎，病理因素有寒、熱、濕，病性大多屬虛實夾雜，病機(jī)有濕熱壅滯、肝郁化火、心火乘金、胃熱熾盛、腎陰虧損、心脾兩虛之區(qū)別?！秲?nèi)經(jīng)》中消渴病的不同病名之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別。