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從中醫(yī)古籍理論探究不寐與體質(zhì)的關(guān)系

2022-12-27 14:20陳錦惠劉雯靜詹曉亭韓冰琪李儒婷段新芬
中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年2期
關(guān)鍵詞:心神陽虛陰虛

陳錦惠 劉雯靜 詹曉亭 韓冰琪 李儒婷 段新芬

南方醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 510000

不寐最早載于《難經(jīng)》,又稱失眠,以經(jīng)常睡眠時(shí)間少,睡眠深度不足為特征的一種病證,其病情輕重不一,因人而異,輕者入睡困難,重者徹夜難眠[1]?,F(xiàn)代生活節(jié)奏快,工作強(qiáng)度高,長(zhǎng)期失眠的發(fā)生率居高不下,在《2017年中國(guó)失眠癥診斷和治療指南解讀》中提及到,失眠癥是臨床最為常見的睡眠障礙,成人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)高達(dá)10%~15%,且失眠癥狀往往呈現(xiàn)慢性化進(jìn)程,近半數(shù)嚴(yán)重失眠可持續(xù)10年以上[2]。本文通過中醫(yī)古籍文獻(xiàn)研究不寐與體質(zhì)關(guān)系,從中找出治療不寐的方法,克服大量長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)靜安眠藥會(huì)產(chǎn)生成癮性、依賴性、戒斷性等不良反應(yīng)。

1 失眠的概念和體質(zhì)的分類

失眠為臨床上常見病癥之一,通常指患者不能獲得正常睡眠,對(duì)其日常生活產(chǎn)生一定的影響[3]。王琦的七分法運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),通過對(duì)人體的身體形態(tài)、臟腑結(jié)構(gòu)、生理功能和心理特征進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),將體質(zhì)分為七類:正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)[4]。由此看來,體質(zhì)不同,不寐的發(fā)病機(jī)制也具有一定的差異性。掌握這一點(diǎn)對(duì)于臨床治療失眠提供了一定的理論依據(jù)和參考。如《金匱要略》中沿用至今的“酸棗仁湯”,即是張仲景對(duì)失眠中“陰虛體質(zhì)”有深刻的認(rèn)識(shí)的體現(xiàn)。

2 失眠的病因病機(jī)與體質(zhì)的關(guān)系

2.1 病位 不寐,亦稱失眠,其病因病機(jī)主要為營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)、臟腑失衡、氣血不足等。病位主要在心,與肝、脾、胃、腎密切相關(guān)?!鹅`樞·脹論》指出心脹、心短氣所導(dǎo)致失眠?!堆C論·臥寐》指出肝藏魂,若魂不入肝,則導(dǎo)致不寐。這些觀點(diǎn)指出了不寐的相關(guān)臟腑。但也有不同的觀點(diǎn),《古今醫(yī)鑒》中描述病位主要在膽,涉及心。病證分為膽寒、膽熱、膽虛。膽寒的病因又可分為大病之后和勞心過度。

2.2 病因 不寐的病因主要為邪氣外傷、臟腑內(nèi)傷、體質(zhì)因素、精神因素。

《素問·逆調(diào)論》云:“胃不和則臥不安?!?脾胃居于中焦,升降相因,脾氣升則腎氣、肝氣皆升,胃氣降則心氣、肺氣皆降,胃氣不降可影響心火和肺氣的下降,可見失眠的病變。 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)論》提出“晝精夜瞑”,精瞑相對(duì),精即是清醒,瞑即為寐,正常狀態(tài)下是白天清醒,晚上進(jìn)入睡眠,但卻有老人“不夜寐”、少壯之人“不晝寐”之別,究其而言,是年壯之人氣血充盛,故“肌肉滑,氣道通”,營(yíng)衛(wèi)所行得暢,故晝精夜瞑;而年老之人因氣血已衰,已是“肌肉枯,氣道澀”之態(tài),營(yíng)衛(wèi)所行不暢,故晝?nèi)詹痪?,夜不瞑,指出了臟腑內(nèi)傷與不寐密切相關(guān)。對(duì)于體質(zhì)因素,李中梓認(rèn)為氣虛、陰虛、痰滯、水停與胃不和這五方面是導(dǎo)致失眠的主要原因。張介賓認(rèn)為不寐分實(shí)證和虛證,實(shí)證為邪氣之?dāng)_,虛證為營(yíng)氣不足。邪氣又分為外邪深入和內(nèi)邪滯逆;虛證主要為陰精血不足,因其勞倦思慮太過,傷及氣血,病位主要在心,涉及脾、腎、膽等臟腑。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,氣血運(yùn)行通常,則寤寐正常;營(yíng)衛(wèi)失調(diào),氣血失和,則寤寐失常。

此外,情志不調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)等也可導(dǎo)致不寐,情志不調(diào),肝郁氣滯化火而擾神;飲食不節(jié),停滯腸胃,聚生成痰,痰郁化熱而擾神;心藏神,勞神過度,積勞成疾,耗傷心血,以致于心神失養(yǎng),甚至不寧從而失眠多夢(mèng)。

2.3 病機(jī) 睡眠活動(dòng)是在陰陽的消長(zhǎng)變化中進(jìn)行的。《靈樞·大惑論》指出不寐之證是衛(wèi)氣不能入于陰分而經(jīng)常留滯于陽分的結(jié)果。衛(wèi)氣留滯于陽分,則陽氣充滿;因其無法進(jìn)入陰分,則陰氣虛弱。陽氣主寤,陰氣主寐,陽蹺脈中的陽氣盛而陰氣不足,故目不瞑。營(yíng)衛(wèi)失和,陽不入陰,這一理論是中醫(yī)學(xué)最早的關(guān)于不寐證的病機(jī)認(rèn)識(shí),一直為后世醫(yī)家所遵循?!鹅`樞·口問》提及:衛(wèi)氣白天行于人身的陽分,夜間行于人身的陰分,陰氣主于夜間,而人在夜間的主要生命活動(dòng)是睡眠。陽氣主生發(fā)而向上,陰氣主沉降而向下,因此入夜之前,陰氣沉積于下。陽氣開始入于陰分,但還沒有進(jìn)入的時(shí)候,陽氣引陰氣向上,陰氣引陽氣向下,陰陽相引于是不停地哈欠。夜之后,陽氣已進(jìn)入于陰分,所以能夠安靜地睡眠,到黎明時(shí)陰氣將盡,而陽氣漸盛,人就清醒了。《靈樞·大惑論》亦云:衛(wèi)氣在人體巡行的常規(guī)是白天在陽分而夜間行于陰,當(dāng)衛(wèi)氣隨晝夜交替在陽分運(yùn)行已盡,由陽入陰時(shí),人就入睡,當(dāng)衛(wèi)氣在人體陰分循行已盡,由陰出陽時(shí),人便覺醒,即白天神營(yíng)運(yùn)于外,人寤而動(dòng);陰主靜,故夜晚神歸于內(nèi),人臥而寐?!?/p>

2.4 體質(zhì)與不寐密切相關(guān) 體質(zhì)是在先天遺傳和后天因素的基礎(chǔ)上所形成的個(gè)性化特性,通過人類身體形態(tài)、臟腑結(jié)構(gòu)、生理心理的差異性表現(xiàn)出來,即所謂體質(zhì),就是機(jī)體因?yàn)榕K腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽等的盛衰偏頗而形成的素質(zhì)特征[5]。體質(zhì)對(duì)某些疾病的易感性具有重要意義[6]。中醫(yī)對(duì)體質(zhì)的論述始于秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》;隨著時(shí)間的推移與醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》發(fā)布九種常見體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn):平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九個(gè)類型。

體質(zhì)取決于先天,影響于后天,即飲食起居、性格情志、勞作修養(yǎng)等因素皆可參與體質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為通過辨別不同體質(zhì),可以掌握機(jī)體的抗病能力和致病邪氣之間的盛衰變化?!鹅`樞·百病始生》中所載人之所中虛邪,必是因于天時(shí)行邪與其人之虛相合,形虛而邪氣盛實(shí),故成大病,且進(jìn)一步揭示體質(zhì)虛弱、正虛邪實(shí)是導(dǎo)致發(fā)病的內(nèi)因。體質(zhì)作為個(gè)體基礎(chǔ)在極大程度上對(duì)機(jī)體的功能狀態(tài)水平起到?jīng)Q定性作用,即不同個(gè)體的體質(zhì)不同,其對(duì)致病因素的反應(yīng)力、耐受性、敏感度等皆存在一定差距。在一些失眠與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)調(diào)查研究[7]發(fā)現(xiàn),失眠的體質(zhì)分型多涉及氣虛型、陰虛型、濕熱型、陽虛型、氣郁型,且女性多于男性,其中氣虛型最易發(fā)生不同程度的失眠,陰虛型和陽虛型也較為常見,這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“營(yíng)衛(wèi)之氣不循常度,陽不得入于陰而致失眠”理論相吻合。故不同中醫(yī)體質(zhì)的人群對(duì)睡眠特征與睡眠障礙的發(fā)病傾向也有一定的影響。

2.4.1 氣虛質(zhì) 氣虛質(zhì)多因先天稟賦不足、長(zhǎng)期飲食失調(diào)、情志失調(diào)、久病、勞累或年老體弱而累及心、肺、脾、腎。因心主血脈,肺主一身之氣,腎藏元?dú)?,脾胃為“氣血生化之源”,氣虛體質(zhì)易導(dǎo)致推動(dòng)血液運(yùn)行作用減退,體內(nèi)氣血的化生不足,機(jī)體防御外邪無力,不能護(hù)衛(wèi)、溫煦肌表。

《景岳全書·不寐》云:“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠?!?《類證治裁》云:“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐?!彼紤]太過則脾胃之氣結(jié)滯,脾不能升清,胃不能降濁,且化生水谷精微無力,則上不得榮養(yǎng),不得安寐。朱丹溪認(rèn)為無邪氣入侵卻不得安寐之人必是因?yàn)闋I(yíng)血不足,血虛則心不得充養(yǎng),心虛則心神失養(yǎng),神不守舍。即“血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍?!?而氣為血之帥,氣虛則化生血液功能弱,易于導(dǎo)致血虛的病變。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中提出年壯之人“肌肉滑,氣道通”,因其氣血仍處于充盛之態(tài),營(yíng)衛(wèi)往來通利流暢,故白天精力旺盛且入夜安然熟睡;而年老之人因氣血已衰,已是“肌肉枯,氣道澀”之態(tài),營(yíng)衛(wèi)所行不暢,故晝?nèi)詹痪?,夜不瞑。《太平圣惠方》言:“膽虛不得睡者,是五臟虛邪之氣,干淫于心,心有憂患,伏氣在膽,所以睡臥不安,心多驚悸,精神怯弱。蓋心氣憂傷,肝膽虛冷,致不得睡也。”提出膽為中正之官,決斷出焉,膽氣虛則猶豫不決、優(yōu)柔寡斷,去其清凈之勢(shì),反而混憂煩不得眠。《沈氏尊生書·不寐》曰:“有心膽懼怯,觸事易驚,夢(mèng)多不祥,虛煩不寐者?!毙臑榫髦?,主藏神,又以通明為要,心氣不足,則血脈不得溫運(yùn),神明失養(yǎng)而精神萎靡不振;膽氣強(qiáng)者勇敢果斷,膽氣弱者則數(shù)謀慮而不決。此二者為體弱心膽素虛,終日心神惕惕不安而不寐者。由此可見,心膽氣虛也是造成不寐的原因之一?!督饏T要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》中言心氣虛則神氣不足,水氣旺則畏,目合欲眠,以養(yǎng)心神,取其少陰水旺欲寐之意。氣能生血、行血,氣旺則血充、血行流暢,氣虛則行血無力,而致心神失養(yǎng)。氣虛體質(zhì)脾胃健運(yùn)失司,脾胃功能失調(diào),氣血化生無源,致使心血不足,心神失養(yǎng)而睡臥不安。治應(yīng)益氣扶正、補(bǔ)虛安眠。

2.4.2 陽虛質(zhì) 陽虛體質(zhì)發(fā)病多因先天稟賦不足、寒濕之邪外侵、過食寒涼之品、憂思過極、久病不愈、房事不節(jié)等引起臟腑功能損傷,“陽消陰長(zhǎng)”,陰寒之氣偏盛而生里寒,表現(xiàn)體內(nèi)陽氣不足,機(jī)體溫煦、推動(dòng)、蒸騰與氣化等作用減退、甚者出現(xiàn)水液停留的證候。主要發(fā)生病位為心、脾、腎?!额愖C治裁·不寐》曰:“陽氣自動(dòng)而之靜,則寐;陽氣自靜而之動(dòng),則寤?!笨梢姡叩暮脡娜Q于陽氣的運(yùn)動(dòng);此外,陽氣的溫煦作用也影響人們的睡眠活動(dòng)。正如《靈樞·大惑論》所云。

陽虛質(zhì)患者素體陽氣虛損,溫煦、推動(dòng)、氣化功能減退,陽不得入于陰,從而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降甚至失眠。程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》提出:“有寒氣在內(nèi)而神不安者,溫之則神藏?!蓖籼N(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄》中云:“其人本體陽虛, 虛陽浮越而不寐, 又宜歸脾、八味之屬, 陰陽相濟(jì),益火之源。”這成為陽虛不寐證的經(jīng)典治療大法??梢姴徽摵疅嶂畬偬搶賹?shí),但其為過則內(nèi)擾于心,心神擾動(dòng)則不得安眠。

《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》談到心陽虛的患者易于驚恐不得臥,常自汗心悸,惕惕而動(dòng)?!夺t(yī)法圓通》則指出由于心陽、腎陽虧衰導(dǎo)致心氣難以下降而致不寐的情況,都指出了心陽虛對(duì)睡眠質(zhì)量造成的影響。

腎陽虛致腎水不升,心血虛致心火過亢。明代戴素齋在《證治要訣》中提到“久病體虛及年高人陽衰不寐”, 不僅道明不寐的病因所在,也是陽虛導(dǎo)致失眠概念的首次提出。《馮氏錦囊》也將腎強(qiáng)的年輕人睡眠“熟而長(zhǎng)”與腎陽衰微的年長(zhǎng)者“睡輕微易知”作為對(duì)比。腎陽為人一身陽氣之根本,可以促進(jìn)臟腑發(fā)揮其正常的氣化功能,腎陽不足,則臟腑氣化功能無法得到正常發(fā)揮,加之老年人本身較虛弱,陽氣衰弱,故易醒不易寐。脾腎陽虛,寒濕中阻,氣血生化無源,陰血虧少,可致陽虛血少,心失所養(yǎng);脾腎陽虛,寒濕中阻,痰濁內(nèi)生,上蒙心竅,則心神失養(yǎng)而不寐。

2.4.3 陰虛質(zhì) 陰虛質(zhì)指的是陰液虧虛,以五心煩熱、潮熱盜汗等表現(xiàn)為主要特征。主要發(fā)生病位為心、腎、肝。張機(jī)曾云:“治傷寒下之后,復(fù)發(fā)汗。晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺薄吧訇幉?,得之二三日以上,心中煩,不得臥?!敝赋鲂哪I陰虛可導(dǎo)致失眠?!吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中指出失眠病機(jī)為陰虛火旺。一為陰虛不能納陽,一為陽盛不得入于陰。張奇[9]通過數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果結(jié)合朱建貴教授自身經(jīng)驗(yàn)得出,心腎不交為失眠主要病因,在所篩選的病例中,其所致失眠占的比例最高。馬學(xué)竹等[10]通過研究也得出,失眠辨證屬陰虛者較多見,占比高達(dá)35.88%。陰虛所致失眠,既有心神失養(yǎng),又有水不制火,上擾心神以致不寐。

心神依賴氣血陰液的濡養(yǎng),陰虛質(zhì)患者素體陰液虧虛,加之房勞久病,腎陰受損,使心神失養(yǎng),虛火旺盛從而失眠?!端貑枴ばC(jī)原病式》云:“熱甚于內(nèi),……不得眠……由水衰火旺,而猶火之動(dòng)也?!敝赋瞿I陰虛于下而心火亢于上,心腎不交從而產(chǎn)生心煩失眠的癥狀。《冷廬醫(yī)話》中用北沙參、生地、麥冬、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、炙草、白芍、茯神、川連二分,肉桂一分,以甘瀾水(長(zhǎng)流水揚(yáng)之萬遍為甘瀾水。)先煮秫米一兩,去渣,將湯煎藥,治療衛(wèi)氣行于陽,不得入于陰導(dǎo)致心腎不交證,服之痊愈。《金匱要略》中酸棗仁湯即是從陰虛治療失眠。

《醫(yī)述》提及:“蓋寐者,心神藏納于腎,乃水火既濟(jì)之時(shí)。心猶人也,腎猶舍也,今心陰不足,腎火獨(dú)亢,乃遂上炎之性,而失下交之象矣。蓋心中之水,真水也;腎中之火,真火也。水火互藏其根,故心能下交,腎能上攝?!闭骊柛≡接谏?,上擾心神,則易醒難寐;腎水獨(dú)寒于下,陰陽不交相,則難以入睡。《靈樞·大惑論》曰:“陽氣滿則陰蹺盛,不得人于陰氣虛,故目不瞑矣?!?/p>

陰虛質(zhì)病位多在心肝腎,多為久病傷陰、肝腎陰虛、陰虛火旺,導(dǎo)致火擾心神從而失眠,治療上多采用滋陰降火,安神之法。

2.4.4 痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)指的是患者體內(nèi)痰濕凝滯,以體型肥胖,胸悶痰多等痰濕內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)為主要病理特征。痰濁而心清,痰濕的留滯部位有很多,如果在上焦則痰濕蒙竅,擾亂心神,導(dǎo)致失眠?!镀⑽刚摗吩疲骸疤禎衲郎趦?nèi),則陰火熾盛,營(yíng)不能上養(yǎng)心神,衛(wèi)不能固攝于表,故而不得眠?!?/p>

《脾胃論》曰:“陰火太盛,經(jīng)營(yíng)之氣,不能頤養(yǎng)于神。”脾胃受納腐熟水谷以得精微營(yíng)養(yǎng)周身,而現(xiàn)代人多喜食寒涼之品、肥甘厚膩,又或是飲食不節(jié)、不潔,脾胃受到損傷。而脾升胃降,脾主運(yùn)化,兩者升降失司則水濕停聚,進(jìn)則釀成痰濕,阻滯經(jīng)絡(luò),使?fàn)I衛(wèi)精微不得上養(yǎng)心神而不寐。《醫(yī)述》中提及體胖婦人易患失眠,往往是由于“膽氣宜靜,濁氣痰火擾之。”痰濕壅滯,郁而化熱,上擾心神亦不得眠。龔延賢《萬病回春·不寐》也屬同一角度指出該病理產(chǎn)物的影響“痰涎沃心,以致心氣不足”從而導(dǎo)致失眠。痰濕質(zhì)病位多在脾胃,脾胃運(yùn)行功能失調(diào),痰濕阻滯,郁而化火,火擾心神,治療上以行氣化痰清熱安神為主。

2.4.5 濕熱質(zhì) 濕熱質(zhì)指的是濕熱內(nèi)蘊(yùn),以面垢油光、身體困重,苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。主要發(fā)生病位為肝、膽。張永華[11]認(rèn)為,濕熱質(zhì)者,常因濕熱郁蒸肝膽,郁而化火,火熱上炎,擾動(dòng)心神,發(fā)為不寐。《素問·刺痛》云:“肝熱病者……熱爭(zhēng)則狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得安臥。”此則印證了張永華教授所說。杜莉等[12]認(rèn)為,濕熱體質(zhì)之人,濕熱困阻脾陽引起脾虛胃弱,常常有夜間易醒,多伴噩夢(mèng)?!吨赜嗎t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出血熱而消耗,從而導(dǎo)致陽不入陰,陰不潛陽而失眠。濕食生痰,郁痰生熱,心神被擾而失眠;《脾胃論》更認(rèn)為,痰濕凝滯于內(nèi),則陰火熾盛,營(yíng)不能上養(yǎng)心神,衛(wèi)不能固攝于表,故而不得眠。

濕熱質(zhì)患者濕熱內(nèi)盛,易擾心神,故而不眠。華岫云曾分析不注意飲食而失調(diào)者會(huì)影響脾胃從而生痰濕,而這一現(xiàn)象是由外而內(nèi),“脾主肌肉四肢,則肌軀之濕,亦漸次入臟”《證治準(zhǔn)繩》所謂“脾經(jīng)絡(luò)于心中,心經(jīng)起于脾中,二經(jīng)相搏,濕熱生煩”,《內(nèi)經(jīng)》所謂“胃不和則臥不安”。廖永賽[13]認(rèn)為由此可知,濕熱之邪傷于腳、傷于胃,均可致不寐。痰熱內(nèi)盛,令陽氣浮越于外,擾動(dòng)心神故而不眠。治應(yīng)健脾祛濕、清熱安神。

2.4.6 血瘀質(zhì) 血瘀質(zhì)患者血行不暢,甚則血液停滯。《醫(yī)林改錯(cuò)》提出不寐一證是由于氣血凝滯所致,而血瘀則易致夜寐多夢(mèng)和夜起不安。徐波等[14]認(rèn)為瘀血既可以影響氣機(jī)、阻滯經(jīng)絡(luò)氣血,又會(huì)導(dǎo)致新血不生,久之血虛,臟腑阻滯或失濡養(yǎng),導(dǎo)致失眠,也可能是因機(jī)體突然受到驚嚇或者情緒無法得到釋放,氣血凝滯于經(jīng)脈,無法濡養(yǎng)心腦,故產(chǎn)生不寐?!鹅`樞·本神》曰:“心主脈,脈舍血”且“肝藏血,血舍魂”,故瘀血而致的不寐可從心、肝論治,活血養(yǎng)血而安神。

2.4.7 氣郁質(zhì) 氣郁質(zhì)是因氣機(jī)郁滯所致,主要表現(xiàn)為精神不振、憂慮脆弱等。主要發(fā)生病位為肝。情志失遂,積郁苦悶,肝失疏泄致化火,火上擾心神,因此產(chǎn)生不寐。錢玉良等[15]也指出肝為剛臟,情志不調(diào),氣血不暢或怒氣傷肝,郁而化火,皆可影響心主神明的功能,導(dǎo)致心神不寧而致失眠;田瑾[16]提出不寐一病,病在心,病源在肝腎。七情不暢,氣郁致肝失疏泄而造成不寐;王平等[17]認(rèn)為不寐的關(guān)鍵在于肝,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不利,則郁火內(nèi)生,痰濁內(nèi)阻,擾亂心神而致不寐。由此觀之,氣郁主要從情志上影響了人們的睡眠質(zhì)量,氣郁之人更易發(fā)生不寐。

氣郁質(zhì)患者氣機(jī)郁滯,易受情志因素影響而發(fā)生失眠?!端貑枴吩唬骸案螝庥魷?,郁久化熱,會(huì)使形神妄動(dòng)不安而致不寐?!贝送膺€強(qiáng)調(diào)了人體氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)的重要意義,以上運(yùn)動(dòng)若停止,機(jī)體無法正常運(yùn)轉(zhuǎn),生命過程也就終止了。故氣滯則機(jī)體運(yùn)化不暢,津液、血的推動(dòng)、散布受阻,不得榮養(yǎng)。《丹溪心法》指出郁者,結(jié)聚不得發(fā)越也。肝失疏泄則不能藏血、肺失宣降則其主氣司呼吸、助心行血、通調(diào)水道等功能異常,最終導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入失常,氣血陰陽功能紊亂,氣、血、痰、瘀、火、濕各種病理變化導(dǎo)致氣機(jī)郁滯.治應(yīng)疏肝解郁、理氣安神。

3 失眠的治療方法

3.1 氣虛質(zhì)

3.1.1 方藥治療 鄭炎紅等[18]認(rèn)為氣虛質(zhì)患者多為心脾膽氣虛,方用安神定氣丸和歸脾湯加減以益氣鎮(zhèn)靜、安神定志,后可以四君子湯進(jìn)一步調(diào)理。心脾氣虛當(dāng)補(bǔ)益心脾,可用歸脾湯;心膽氣虛當(dāng)益氣鎮(zhèn)驚,安神定志,用酸棗仁湯合安神定志丸加減。酸棗仁湯中有茯苓這一味藥,褚?guī)r珺等[19]提出茯苓為陽中之陰藥,降中有升,可治心脾兩虛、氣血不足之失眠。

3.1.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴,配以百會(huì)、足三里、心俞、脾俞,施行毫針補(bǔ)法,溫針灸足三里、三陰交[12];有研究[20]表明,現(xiàn)代治療心脾兩虛證前四個(gè)選穴為脾俞、心俞、足三里、三陰交;陳月娥等[21]認(rèn)為可以針刺神門、皮質(zhì)下、枕、胃、脾、心、肺穴以治療。治法為益氣扶正,補(bǔ)氣安眠。

3.2 氣郁質(zhì)

3.2.1 方藥治療 李亞平[22]認(rèn)為不寐患者多為情志失暢,氣機(jī)不調(diào),肝失疏泄,使得陽氣浮越于外,陽不入陰,其失眠癥狀多表現(xiàn)為早醒,治療時(shí)宜在養(yǎng)心安神的同時(shí)兼顧疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī),處方中常加入木香、香附等疏肝理氣解郁之品;在肝氣郁滯的基礎(chǔ)上常兼有肝郁化火,處方中常加入清泄肝火、柔肝和營(yíng)之品,如梔子、郁金,并配以重鎮(zhèn)安神之龍骨、磁石等。治法為疏肝解郁,理氣安神。朱建貴教授[23]提出用柴胡、陳皮疏肝解郁;彭建中[24]用升降散加減治療肝郁化火型失眠。付全芳等[25]證明柴芍六君湯治療肝脾不和型慢性胃炎臨床療效顯著,可改善患者精神狀態(tài)。王瓊瑤[26]證明了欣胃安神湯不僅能夠改善慢性糜爛性胃炎所造成的不良反應(yīng),還可緩解患者的失眠癥狀,提高患者睡眠質(zhì)量。

3.2.2 針灸治療 可以神門、三陰交為主穴,配以內(nèi)關(guān)、太沖、行間,以毫針瀉法[12]。有研究[18]表明,現(xiàn)代治療肝郁火旺證前五個(gè)選穴為太沖、行間、風(fēng)池、肝俞、足竅陰,治療肝郁氣滯證前四個(gè)選穴為太沖、陽陵泉、肝俞、風(fēng)池;王輝等[27]采用艾灸氣海穴來疏肝理氣,以提高患者的睡眠質(zhì)量。

3.3 陰虛質(zhì)

3.3.1 方藥治療 《傷寒論》中提出用黃連阿膠湯和豬苓湯來治療少陰熱化后的陰虛火旺證所導(dǎo)致的不寐,《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中用百合地黃湯來治療肺陰虛內(nèi)熱氣躁所致的失眠,《金匱要略》中則用酸棗仁湯來治療虛勞虛煩所致的不得眠。

唐代孫思邈在《千金翼方·卷一》提出用孔子枕中散治療陰虛火旺等。陰虛火旺的病機(jī)為心腎不交,心腎不交當(dāng)交通心腎,調(diào)和陰陽,方可用攝魂湯加減;或六味地黃丸合交泰丸加減。肝腎陰虛當(dāng)補(bǔ)益肝腎,滋陰除煩,可用六味地黃丸合一貫煎而治;陰虛火旺之不寐可予天王補(bǔ)心丹加減,治法為滋陰清熱,安神助眠。

朱建貴教授[23]提出用蓮子心、百合清心除煩;周仲瑛[8]指出可以用六味地黃丸來治療心腎不交型的失眠;胡玉琳等[28]提出陰虛證之不寐用黃連阿膠湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯加減來治療。

3.3.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴,配以膏肓、太溪、涌泉、氣海、百會(huì),施行毫針補(bǔ)法。有研究[20]表明,現(xiàn)代治療陰虛火旺證前六個(gè)選穴為太溪、太沖、大陵、腎俞、三陰交、心俞。

3.4 陽虛質(zhì)

3.4.1 方藥治療 《傷寒論》67條云:“太陽傷寒,吐下后,中上焦陽氣受傷,形成心脾陽虛,水氣上沖,治療當(dāng)用溫陽健脾,降沖利水,輕者用苓桂術(shù)甘湯,陽虛重者用真武湯?!?/p>

《傷寒論》61條云:“腎陽暴虛造成的白天煩躁失眠癥,治療當(dāng)急救回陽,干姜附子湯主之?!?/p>

《傷寒論》還用大青龍湯方,并提出汗多亡失心陽可導(dǎo)致不寐,用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯來治因傷寒誤用火法劫汗導(dǎo)致亡失心陽而發(fā)驚狂所引起的不寐。

鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中用白通湯、補(bǔ)坎益離丹來治療心腎不交所致的不臥。

郭立中教授[29]認(rèn)為,因清熱解毒類藥物及抗生素廣泛使用、現(xiàn)代人貪食生冷、熬夜習(xí)以為常,使陽氣不能正常潛藏、日久耗損,致使陽虛體質(zhì)的失眠患者更為普遍,大致可分為心脾陽虛、脾腎陽虛、寒濕凝滯三類,常分別以四逆湯合歸脾湯、附子理中湯和鎮(zhèn)八方加減治療。另鄭炎紅以桂附地黃丸治療脾腎陽虛之癥,以腎氣丸加以調(diào)理。治法為益氣溫陽,養(yǎng)心安神。胡玉琳等[28]總結(jié)經(jīng)方治療失眠經(jīng)驗(yàn)時(shí)提出陽虛證不寐多用桂枝加龍骨牡蠣湯和歸脾湯加減來治療。

3.4.2 針灸治療 神門、三陰交為主穴,配以心俞、脾俞、命門,施以毫針補(bǔ)法,溫針灸心俞、脾俞、命門[12]。

3.5 瘀血質(zhì)

3.5.1 方藥治療 吳澄在《不居集》中對(duì)瘀血不寐的病機(jī)及治療有所論述, 他認(rèn)為可用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝之類來養(yǎng)血和降火來祛痰散瘀以治療不寐。王清任提出不寐是因氣血凝滯導(dǎo)致,多夢(mèng)多由血瘀形成,臨床上可用血府逐瘀湯治療。

3.5.2 針灸治療 在主穴基礎(chǔ)上可配合四神聰、足三里、天樞、神闕,神闕施行隔鹽灸,其余腧穴毫針補(bǔ)法[10]。通過五臟背俞穴激發(fā)臟腑精氣,使心火下降,腎水上滋,以肝為樞,中氣為基,體現(xiàn)了中醫(yī)中氣如軸,四維如輪,如環(huán)無端,氣血營(yíng)運(yùn)。

3.6 痰濕質(zhì)

3.6.1 方藥治療 《醫(yī)宗必讀》中用六君子湯加酸棗仁和黃芪來治療氣虛所致的不寐,用酸棗仁和生地黃來治療陰虛所致的不寐,用溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末來治療痰凝所致的不寐,用六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)治療水停引起的不寐之輕癥,用控涎丹來治療水停引起的不寐之重癥,用橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、山楂、神曲之類來治療胃不和所致的不寐?!额愖C治裁.不寐》曰:“治以調(diào)和陰陽、養(yǎng)心安神為主。以‘扶陽抑陰’為基本原則,以‘引陽入陰’‘化精生血’為基本目標(biāo)?!迸R床治療先疏通氣血,調(diào)暢三焦,打開陽氣下潛的道路,再予溫腎潛陽或補(bǔ)腎添精生血。

徐波等[14]認(rèn)為痰濕為兩種內(nèi)邪,性清冷黏滯,對(duì)人的陽氣有直接損傷作用,容易阻遏氣道,干擾臟腑功能,使得陰陽失和,營(yíng)衛(wèi)不和,氣血功能紊亂,上擾神明引起失眠。行氣化痰,清熱安神,可用柴芩清膽湯。張永華[11]認(rèn)為,痰濕質(zhì)者,常因脾胃運(yùn)化不利,或素有痰濕停于體內(nèi),阻滯氣機(jī),郁久化火,火擾心神,并發(fā)不寐。以心煩夢(mèng)多,胸脘痞悶,泛惡噯氣,食欲不振,大便不暢,伴口苦,頭重目眩,舌體偏胖,邊有齒痕,苔滑而厚膩,脈滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn),治以行氣化痰,清熱安神,方以柴芩溫膽湯加減治療。

3.6.2 針灸治療 ①靳三針的定神針;②劉博運(yùn)用八脈交會(huì)穴治療;③吳氏臨證輪流刺心經(jīng)之神門穴、脾經(jīng)之三陰經(jīng)、陰陵泉穴,腎經(jīng)之照海穴、太溪穴,經(jīng)外奇穴四神聰(用補(bǔ)法)[30]。

3.7 濕熱質(zhì)

3.7.1 方藥治療 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》云:“狐惑,是一種古代的瘡的病名,又相當(dāng)于牙疳、下疳等瘡的病名,治療這幾類伴有神志變化的疾病,甘草瀉心湯主之?!蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中提出用二陳湯來祛除痰濕,二陳湯為祛痰劑,具有燥濕化痰,理氣和中之功效;張景岳在《景岳全書》中提到用溫膽湯、導(dǎo)痰湯治療痰飲,宜化痰;用五苓散、五皮散治療水濕,宜分利。

濕熱質(zhì)者常因濕熱郁蒸肝膽,郁而化火,火熱上炎,擾動(dòng)心神而發(fā)為不寐,當(dāng)清熱利濕,寧心安神,方可以龍膽瀉肝湯加減治療,濕熱甚者,佐以黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕之品。周仲瑛等[8]用黃連溫膽湯加減治療痰熱擾心型癥見心煩不寐;胡玉琳等[28]提出痰火擾心證之不寐多用半夏瀉心湯和小陷胸湯加減來治療。

3.7.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴,配以豐隆、內(nèi)庭、足三里、神門,施行毫針補(bǔ)法,其余腧穴瀉法。有研究[20]表明,現(xiàn)代治療痰熱擾心證前六個(gè)選穴為豐隆、中脘、內(nèi)庭、足三里、曲池、陰陵泉。

4 總結(jié)與前景展望

現(xiàn)代人生活和工作壓力大,部分人群面臨失眠的困擾,不同體質(zhì)的人群發(fā)病特點(diǎn)不同。從當(dāng)代失眠的研究來看,失眠是由多種因素融合而成,它既包括人體內(nèi)部生理因素,也包括環(huán)境因素、心理調(diào)節(jié)、長(zhǎng)期的非適應(yīng)性睡眠習(xí)慣、臨床安眠藥的不當(dāng)使用等諸多因素[31]。其中體質(zhì)由人體內(nèi)部生理因素調(diào)節(jié)形成,又反過來影響人體病理產(chǎn)生發(fā)展。千百年來, 中醫(yī)解決了失眠中的許多問題,但中醫(yī)藥治療在體質(zhì)與失眠關(guān)系的研究報(bào)道不多,尚需更加深入和廣泛的臨床研究。本文從中醫(yī)古籍理論中探究不寐與體質(zhì)的關(guān)系,研究各種失眠人群的體質(zhì)分類,探究失眠的病因病機(jī),從中找出體質(zhì)和失眠的聯(lián)系,確認(rèn)了體質(zhì)辨別和分類在中醫(yī)診療中發(fā)揮的作用。因此,在臨床診療過程中,通過辨別體質(zhì),一方面可以進(jìn)行辨證論治,因人制宜,從而改善失眠患者的睡眠質(zhì)量:另一方面可以進(jìn)行康復(fù)以及善后調(diào)理,整體提高失眠患者的生活質(zhì)量,具有廣泛的實(shí)際應(yīng)用前景。

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