劉楠

（沈陽(yáng)東方菁華醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

腫塊型胰腺炎是由胰腺炎反復(fù)發(fā)作所致，而胰腺炎與體內(nèi)胰蛋白酶發(fā)生自我消化有密切關(guān)聯(lián)。胰腺癌是一種惡性程度極高的疾病，且病死率極高[1]。腫塊型胰腺炎與胰腺癌在內(nèi)部回聲、形狀、病灶部位等方面十分相似，因此極難作出鑒別診斷，極易造成病情的延誤[2]。腫塊型胰腺炎與胰腺癌均可誘發(fā)膽道結(jié)石、胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、腹水等[3]。不過(guò)二者有明顯區(qū)別，腫塊型胰腺炎彩超可見(jiàn)明顯強(qiáng)回聲斑塊樣改變，考慮胰管內(nèi)存在結(jié)石或鈣化點(diǎn)，而胰腺癌超聲下無(wú)此特征改變；并且腫塊型胰腺炎超聲可見(jiàn)其后方回聲增強(qiáng)，而胰腺癌后方回聲是衰減表現(xiàn)。并且胰腺癌彩超檢下可見(jiàn)其周?chē)胸S富的血流改變。為進(jìn)一步優(yōu)化診斷流程，本研究旨在探討腹部彩超檢查在腫塊型胰腺炎與胰腺癌診斷中的臨床價(jià)值，以期為腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年6月本院收治的57例腫塊型胰腺炎患者及58例胰腺癌患者的腹部彩超檢查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者均經(jīng)病理診斷證實(shí)為腫塊型胰腺炎或胰腺癌。②年齡在30～75歲。③患者自愿參與本研究，愿意配合檢查，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他嚴(yán)重肝腎功能不全、血液病、免疫系統(tǒng)疾病等。②患者合并其他惡性腫瘤者。③患者病例資料缺失或無(wú)法配合檢查。腫塊型胰腺炎患者中男性患者37例，女性患者20例；年齡34～78歲，平均（47.73±3.32）歲。胰腺癌患者中男性患者36例，女性患者22例；年齡34～78歲，平均（47.78±3.29）歲。觀(guān)察組及對(duì)照組病例的性別、年齡等基線(xiàn)資料均衡可比，P＞0.05。知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 在檢查前囑咐患者禁食禁飲，保持空腹8～12 h。檢查時(shí)，告知患者取仰臥位，并充分顯露上腹部，采用探頭在上腹部區(qū)域進(jìn)行連續(xù)多切面掃描[4]。檢查過(guò)程中如有必要可給予胃腸道對(duì)比劑600 mL，以輔助胃部充盈，讓胰腺在超聲下?lián)碛懈玫穆暣?，囑患者右?cè)臥4～5 min，以充分顯示胰頭及胰腺周?chē)芮闆r，如患者耐受度良好，可進(jìn)一步采用高頻率探頭加壓探查，以查看胰腺整體形態(tài)。如取得滿(mǎn)意影像后，予以采集并存儲(chǔ)，后由2位以上高年資電診醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析討論，最終出具影像診斷報(bào)告。二維彩超需重點(diǎn)查看以下內(nèi)容：胰腺的大小、形態(tài)、胰腺病灶位置、有無(wú)胰管擴(kuò)張及擴(kuò)張?zhí)卣?、血流情況、內(nèi)部回聲、是否存在淋巴結(jié)增大、腫塊內(nèi)有無(wú)胰管穿行等[5]。同時(shí)觀(guān)察病灶的邊界、形狀、位置、質(zhì)地回聲、內(nèi)部回聲等情況以及病灶周?chē)难髑闆r，包括腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈及門(mén)靜脈等是否被侵襲、包繞、包埋等，并對(duì)腹腔、肝膽、脾臟及腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行掃描，明確淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移[6]。告知患者在進(jìn)行檢查前注意深呼吸，以充分顯示胰腺，若胰腺顯示效果不佳，可指導(dǎo)患者多飲水或坐位進(jìn)行檢查[7]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 從病灶部位、臨近血管變化、膽總管阻塞形態(tài)、腫塊內(nèi)部血流、腫塊邊緣、腫塊形態(tài)等方面比較兩組超聲聲像圖的差異[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫塊型胰腺炎與胰腺癌的超聲表現(xiàn) 腫塊型胰腺炎超聲下表現(xiàn)為局限性占位病變，主要見(jiàn)于胰頭處，大多邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，占位內(nèi)呈低回聲且分布不均勻，部分患者可見(jiàn)粗大強(qiáng)回聲斑塊，病灶后大多可見(jiàn)回聲增強(qiáng)或無(wú)明顯改變，局限占位以外的胰腺組織回聲未見(jiàn)明顯異常，而胰頭處占位可導(dǎo)致胰管及膽總管出現(xiàn)擴(kuò)張改變，擴(kuò)張的胰管是該病變的典型特征，因此該病灶也常被稱(chēng)為“灶內(nèi)阻塞”。因病灶區(qū)域多合并炎癥感染情況，因此病灶附近的靜脈會(huì)出現(xiàn)顯示不清的情況。彩超下病灶內(nèi)無(wú)血管信號(hào)或可見(jiàn)少量點(diǎn)狀血流信號(hào)，腹腔鏡淋巴結(jié)無(wú)腫大。

胰腺癌雖然也常見(jiàn)于胰頭，但其超聲下主要表現(xiàn)為胰腺局限性腫大、突出，其邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，腫瘤內(nèi)回聲減低，內(nèi)部回聲不均勻，中心可有液化情況，出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，腫瘤后方超聲下多見(jiàn)回聲減弱，并且腫瘤可向胰腺組織侵襲和浸潤(rùn)，并對(duì)周?chē)苡袎浩痊F(xiàn)象。胰頭癌也會(huì)引起胰管及膽總管出現(xiàn)擴(kuò)張改變，不過(guò)二者多在腫瘤邊界處被截?cái)?，而腫瘤內(nèi)一般不會(huì)出現(xiàn)胰管回聲情況，因此也被稱(chēng)為“邊界阻塞”。胰管癌臨床可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞向臨近肝、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)等多處轉(zhuǎn)移情況。且通過(guò)彩超可見(jiàn)腫瘤內(nèi)部存在棒狀強(qiáng)血流信號(hào)。

2.2 腫塊型胰腺炎與胰腺癌的超聲表現(xiàn)對(duì)比 腫塊型胰腺炎與胰腺癌的超聲表現(xiàn)對(duì)比：病灶位置[胰頭部（71.93%vs.68.97%）]、腫塊形態(tài)[形態(tài)不規(guī)則（71.93%vs.68.97%）]、點(diǎn)棒狀血流信號(hào)（7.02%vs.8.62%）、病灶后方回聲增強(qiáng)（54.39%vs.6.90%）、鄰近血管變化（77.19%vs.84.48%）、內(nèi)部不均質(zhì)（82.46%vs.96.55%）、病灶內(nèi)強(qiáng)回聲斑塊（49.12%vs.0）、腹腔淋巴結(jié)腫大（7.02%vs.46.55%）、低回聲（73.68%vs.79.31%）；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，腫塊型胰腺炎在病灶內(nèi)強(qiáng)回聲斑塊、病灶后方回聲增強(qiáng)表現(xiàn)明顯強(qiáng)于胰腺癌，P＜0.05；胰腺癌在內(nèi)部不均質(zhì)、腹腔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)明顯強(qiáng)于腫塊型胰腺炎，P＜0.05；而腫塊型胰腺炎與胰腺癌在病灶位置、腫塊形態(tài)、點(diǎn)棒狀血流信號(hào)、鄰近血管變化、低回聲等表現(xiàn)方面比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05。

3 討論

慢性胰腺炎如不積極對(duì)癥治療，可能逐漸發(fā)展最終演變成胰腺癌，特別是胰頭處的腫塊型胰腺炎，有文獻(xiàn)資料報(bào)道，胰頭處腫塊型胰腺炎發(fā)病率占慢性胰腺炎的33%，僅憑臨床癥狀及普通影像學(xué)鑒別診斷不容易，臨床可能出現(xiàn)誤診及漏診。慢性胰腺炎明確診斷后不需要立即手術(shù)治療，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療后可得到有效緩解，甚至可以治愈。如何精準(zhǔn)對(duì)腫塊型胰腺炎及胰頭癌進(jìn)行辨別診斷，且不行手術(shù)取病理，是內(nèi)科合理制訂治療方案的前提。病理診斷是鑒別疾病類(lèi)型的金標(biāo)準(zhǔn)，但需進(jìn)行活檢采集標(biāo)本，臨床操作復(fù)雜，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)。而通過(guò)彩超對(duì)疾病進(jìn)行定位、定性診斷，逐漸開(kāi)始被廣泛應(yīng)用于臨床，在一定程度上也得益于超聲醫(yī)學(xué)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展以及操作者診斷水平的全面提高，目前彩超診斷是影像學(xué)診斷中應(yīng)用最廣泛的檢查方式之一。脾靜脈是胰腺彩超檢查的一個(gè)重要標(biāo)志，彩超醫(yī)師必須熟練掌握脾臟及其周?chē)K器的解剖結(jié)構(gòu)，方可保證診斷的準(zhǔn)確性[9]。腫塊型胰腺炎主要是由于胰腺炎反復(fù)發(fā)作所致，胰頭部是腫塊型胰腺炎的好發(fā)部位，患者主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱、胰腺功能障礙等[10]。胰腺癌是一種難治性惡性腫瘤，病死率高。腫塊型胰腺炎與胰腺癌具有一定的關(guān)系，隨著腫塊型胰腺炎的不斷發(fā)展，可出現(xiàn)與胰腺癌相似的特征，因此，在檢查時(shí)應(yīng)注意鑒別[11]。腫塊型胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛，部分患者可伴有黃疸；而胰腺癌患者主要以無(wú)痛性黃疸就診，部分患者可伴有腹痛。腫塊型胰腺炎與胰腺癌的病灶部位、內(nèi)部回聲等表現(xiàn)相似，無(wú)法對(duì)這兩種疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的區(qū)分[12]。結(jié)合理論與實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為，腫塊型胰腺炎與胰頭癌的鑒別診斷主要有以下幾點(diǎn)：①發(fā)病年齡：腫塊型胰腺炎多見(jiàn)于年輕人，而胰頭癌多見(jiàn)于中老年。②腫塊型胰腺炎患者病史一般較長(zhǎng)，大多患者既往有慢性胰腺炎病史或胃病史，而胰腺癌一般病程較短。③腫塊型胰腺炎可以出現(xiàn)腹痛不適，但一般不劇烈，可以耐受；而胰頭癌早期并無(wú)明顯腹痛癥狀，一旦出現(xiàn)腹痛時(shí)癥狀比較明顯，且多已經(jīng)進(jìn)展為中晚期。④彩超下影像特點(diǎn)：胰頭癌患者一般腫塊小于2 cm，邊界清晰，低回聲，而慢性胰腺炎腫塊一般邊界模糊，病灶內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲斑塊或可見(jiàn)多發(fā)胰管內(nèi)鈣化點(diǎn)；胰管穿通征是鑒別二者的重要診斷標(biāo)志；病灶內(nèi)胰管穿通，且胰管階段性擴(kuò)張則為胰腺炎的診斷特點(diǎn)；彩超下提示腫塊后方可見(jiàn)回聲減弱多為胰頭癌，而腫塊后方出現(xiàn)增強(qiáng)或無(wú)明顯改變，多為慢性胰腺炎引起。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者膽總管內(nèi)徑的改變，對(duì)二者的鑒別診斷有重要價(jià)值。⑤可以通過(guò)患者血清腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行鑒別，CA199如指標(biāo)顯著高于正常值，則考慮胰頭癌可能性大，但需要注意鑒別，因慢性胰腺炎經(jīng)?？赡馨橛胁±硇渣S疸，當(dāng)出現(xiàn)病理性黃疸并發(fā)癥時(shí)，CA199也可能出現(xiàn)升高，因此，可聯(lián)合CEA、CA242、CA50等多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。⑥如上述方式仍無(wú)法準(zhǔn)確鑒別，可通過(guò)組織快速冰凍、Tru-cut組織芯活組織病理學(xué)檢查及書(shū)中穿刺細(xì)胞檢查等方法，直接鑒別。

本研究對(duì)腫塊型胰腺炎與胰腺癌的腹部彩超檢查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腫塊型胰腺炎在病灶內(nèi)強(qiáng)回聲斑塊、病灶后方回聲增強(qiáng)表現(xiàn)明顯強(qiáng)于胰腺癌。分析原因考慮腫塊型胰腺炎因多數(shù)合并炎癥，可能出現(xiàn)炎性水腫，而壞死液化會(huì)引起超聲增強(qiáng)，所以大多數(shù)腫塊型慢性胰腺炎會(huì)出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)的情況。胰腺癌在內(nèi)部不均質(zhì)、腹腔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)明顯強(qiáng)于腫塊型胰腺炎[14]。說(shuō)明觀(guān)察超聲下胰管的改變情況對(duì)鑒別腫塊型胰腺炎及胰腺癌具有積極的意義。腫塊型胰腺炎早期可以誘導(dǎo)胰腺增大變硬，而后期出現(xiàn)萎縮，最終促使胰管出現(xiàn)粗細(xì)不均勻的擴(kuò)張；而胰腺癌主要源自胰管上皮細(xì)胞，因?yàn)槟[瘤不斷增殖導(dǎo)致胰管內(nèi)被阻塞，并且腫瘤細(xì)胞因?yàn)樵鲋澈髲目臻g上也會(huì)對(duì)胰管產(chǎn)生物理性壓迫，進(jìn)一步加重胰管的阻塞程度，出現(xiàn)遠(yuǎn)程胰管擴(kuò)張。腹部彩超顯示，胰腺癌胰管出現(xiàn)不規(guī)則擴(kuò)張且穿通病灶，膽管擴(kuò)張?jiān)诓≡钐帟?huì)有中斷情況，而慢性胰腺炎引起的則在病灶處變細(xì)[15]。此外，胰腺癌周?chē)€可見(jiàn)血管受壓彩色血流繞行，頻譜多普勒下可見(jiàn)：胰腺癌腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)低阻高速型，而胰腺炎主要為高阻低速型，因此，在檢查時(shí)可結(jié)合患者的病史進(jìn)行鑒別診斷，從而有效提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，腫塊型胰腺炎與胰腺癌在超聲聲像圖上具有比較顯著的差異，可通過(guò)腹部彩超進(jìn)行鑒別。腫塊型胰腺炎與胰腺癌二者臨床表現(xiàn)極為相似，故影像診斷具有重要診斷價(jià)值，而超聲檢查被認(rèn)為是首選的方法。根據(jù)兩二者聲像圖特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)，對(duì)于其確診會(huì)有很大幫助，對(duì)少數(shù)疑難患者必要時(shí)經(jīng)超聲引導(dǎo)行細(xì)針穿刺活檢，以明確診斷。