江信達(dá) 黃廷烽 周曉芬*

（1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001；2 福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)四科，福建 福州 350001）

心血管外科患者術(shù)后早期常合并各種嚴(yán)重并發(fā) 癥，在體外循環(huán)的過程中患者血液與回路中人工材料的直接接觸、體外循環(huán)過程本身的非生理性的灌注、手術(shù)過程創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷以及體溫變化等均可觸發(fā)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)[1-2]，導(dǎo)致患者術(shù)后常出現(xiàn)呼吸衰竭、急性腎損傷、腦卒中、急性心肌梗死、頑固性休克、膿毒癥、再次開胸探查、呼吸心臟停搏等并發(fā)癥[3-5]，若能早期預(yù)測(cè)，早期干預(yù)，將有助于改善患者的預(yù)后。肝素結(jié)合蛋白（heparin binding protein，HBP）又稱為天青殺素、azurocidin或CAP37，是近年新發(fā)現(xiàn)的一種的炎癥標(biāo)志物，在炎性因子及細(xì)菌的刺激下可以迅速從中性粒細(xì)胞中釋放，并介導(dǎo)炎性反應(yīng)，對(duì)呼吸、循環(huán)、肝腎等器官功能造成影響[6-7]。HBP目前主要應(yīng)用于膿毒癥中，在膿毒癥中表現(xiàn)出良好的早期診斷及評(píng)估預(yù)測(cè)功能[8-9]，HBP在體外循環(huán)術(shù)后患者的早期并發(fā)癥中是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文主要回顧性分析2022年4月至2022年6月在福建省立醫(yī)院體外循環(huán)術(shù)后的89例患者臨床資料，探討肝素結(jié)合蛋白HBP在體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥的評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年4月至2022年6月期間在福建省立醫(yī)院治療并送檢HBP的心臟外科體外循環(huán)術(shù)后患者的臨床資料，排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲。②術(shù)前合并感染。③慢性腎臟病。共納入89例患者，患者術(shù)后1 h內(nèi)HBP均升高，波動(dòng)于23.91～300 ng/mL。根據(jù)72 h內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥將患者分成并發(fā)癥組（n=28）與無并發(fā)癥組（n=61），發(fā)生的早期并發(fā)癥包括呼吸衰竭12例，再次開胸探查6例，急性腎損傷3例，呼吸衰竭合并急性腎損傷2例，頑固性休克2例，感染3例，再次開胸合并呼吸衰竭合并急性腎損傷1例，比較兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）、手術(shù)方式等情況。

1.2 方法 患者術(shù)后1 h內(nèi)采集血液標(biāo)本，送醫(yī)院檢驗(yàn)科，HBP采用杭州中翰盛泰醫(yī)療有限公jetistar3000免疫分析儀測(cè)定。PCT采用美國(guó)羅氏COBAS6000生化免疫分析儀測(cè)定，cTNI采用貝克曼庫爾特全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)測(cè)定，NT-ProBNP采用羅氏電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑盒。APACHE-Ⅱ評(píng)分為術(shù)后入ICU 24 h后評(píng)估，取術(shù)后24 h內(nèi)最重的情況評(píng)分，APACHE-Ⅱ評(píng)分參照相關(guān)文獻(xiàn)[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)后1 h內(nèi)送檢HBP、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTNI）、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-ProBNP）與急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Assessment Criteria Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量單位以中位數(shù)M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic，ROC）計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）分析HBP及NTProBNP水平高低對(duì)體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）、手術(shù)方式等方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后1 h HBP、NT-ProBNP、PCT、cTNI及24 h內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 并發(fā)癥組的術(shù)后1 h HBP、NT-ProBNP及24 h內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著高于無并發(fā)癥組P＜0.05，而兩組術(shù)后1 h PCT、cTNI比較差異無顯著性。見表2。

表2 兩組患者HBP、APACHE-Ⅱ評(píng)分、NT-ProBNP、PCT、cTNI對(duì)比[M（P25，P75）]

2.3 HBP與NT-ProBNP在預(yù)測(cè)體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥預(yù)測(cè)價(jià)值比較 患者HBP的AUC大于NT-ProBNP。見圖1、表3。

圖1 HBP與NT-ProBNP對(duì)預(yù)測(cè)體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥的ROC曲線

表3 HBP及NT-ProBNP對(duì)心臟體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 體外循環(huán)術(shù)后1 h HBP水平與術(shù)后24 h內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)性患者術(shù)后1 h HBP水平與術(shù)后24 h內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.856，P＜0.001）。

3 討論

HBP主要是由中性粒細(xì)胞分泌的急性炎癥標(biāo)志物，在許多因素（如細(xì)胞因子、抗原、酶和炎癥因素等）刺激下，中性粒細(xì)胞可以快速地釋放大量HBP，同時(shí)HBP也是重要的炎性介質(zhì)，可導(dǎo)致內(nèi)皮通透性增加，中性粒細(xì)胞受刺激從而分泌小泡快速釋放HBP，同時(shí)通過HBP趨化其他免疫細(xì)胞釋放炎性因子，放大炎性反應(yīng)，促使損傷血管內(nèi)皮的屏障功能，導(dǎo)致血漿滲漏和組織水腫，從而影響呼吸、循環(huán)、腎臟等功能[11-14]。HBP水平升高一方面由于自身炎性反應(yīng)，另一方面也進(jìn)一步介導(dǎo)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、腎臟等功能進(jìn)一步損傷，因此HBP既能反應(yīng)炎性反應(yīng)的劇烈程度，也能放大炎性反應(yīng)而加劇器官功能障礙的進(jìn)一步發(fā)展。

行心臟體外循環(huán)手術(shù)的患者大多本身具有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，合并心功能不全，再加上體外循環(huán)過程中患者血液與回路中人工材料的直接接觸、體外循環(huán)過程本身的非生理性的灌注、手術(shù)過程中造成創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷以及體溫變化等均可誘發(fā)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)[1-2]，與本研究中體外循環(huán)術(shù)后1 h內(nèi)查HBP均升高結(jié)果相符。心臟體外循環(huán)術(shù)后患者多病情危重且復(fù)雜，常見術(shù)后并發(fā)癥如呼吸衰竭、急性腎損傷、腦卒中、急性心肌梗死、頑固性休克、膿毒癥、再次開胸探查、呼吸心跳停搏等，增加患者住ICU及住院時(shí)間、住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，對(duì)醫(yī)療資源及患者經(jīng)濟(jì)能力都是巨大的挑戰(zhàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)以及早期的器官功能支持，對(duì)于防止心臟術(shù)后早期并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展及降低心臟術(shù)后病死率有重大意義。

近年來，為評(píng)估預(yù)測(cè)心臟術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后，血乳酸、PCT、cTNI、NT-proBNP、APACHE-Ⅱ評(píng)分等均有被作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，都有各自的優(yōu)點(diǎn)及局限性[15-18]。本研究中對(duì)比了患者體外循環(huán)術(shù)后1 h內(nèi)HBP、NT-ProBNP、PCT、cTNI及24 h APACHE-Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥組HBP、NT-ProBNP及APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著高于無并發(fā)癥組。Tuo Pan等[19]分析了792例心臟術(shù)后患者資料，發(fā)現(xiàn)HBP高是并發(fā)癥心源性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與其基本符合。楊莞瑩[17]等分析了110例體外循環(huán)術(shù)后患者資料，結(jié)果顯示NT-proBNP、APACHE-Ⅱ評(píng)分與患者預(yù)后相關(guān)，本研究結(jié)果與其基本相符。作為一個(gè)新的標(biāo)志物，在HBP及NT-ProBNP預(yù)測(cè)體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥的ROC曲線中，HBP的AUC大于NT-ProBNP，可見對(duì)于體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效果HBP優(yōu)于NT-ProBNP。經(jīng)過比較這幾個(gè)指標(biāo)，HBP表現(xiàn)優(yōu)于NT-ProBNP、PCT、cTNI等指標(biāo)，因此HBP水平可作為初步預(yù)測(cè)心臟術(shù)后早期并發(fā)癥的生物標(biāo)志物，與Kahn等[20]在膿毒癥中肝素結(jié)合蛋白的研究結(jié)果一致。

APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)于重癥患者的病情及預(yù)后評(píng)估有重大意義[21-22]，目前廣泛應(yīng)用于臨床，APACHE-Ⅱ評(píng)分越高，病情越重，預(yù)后越差[23]，本研究顯示有早期并發(fā)癥患者APACHE-Ⅱ評(píng)分明顯高于無并發(fā)癥組患者，且相關(guān)性分析提示HBP與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，但APACHE-Ⅱ評(píng)分需要評(píng)估體外循環(huán)術(shù)后24 h內(nèi)患者的病情，而HBP在術(shù)后1 h內(nèi)即可獲得結(jié)果，在時(shí)效性方面HBP明顯優(yōu)于APACHE-Ⅱ評(píng)分，故HBP在心臟外科體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥中有評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，若采用前瞻性研究比較體外循環(huán)手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化情況，可能更能說明問題。②僅對(duì)一個(gè)時(shí)間點(diǎn)分析，若能動(dòng)態(tài)比較可能更有意義。③樣本量小。

綜上所述，根據(jù)患者術(shù)后1 h內(nèi)血漿肝素結(jié)合蛋白水平，可以初步預(yù)測(cè)心臟外科體外循環(huán)術(shù)后患者早期并發(fā)癥發(fā)生率，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)體外循環(huán)術(shù)后早期并發(fā)癥，具有一定的臨床價(jià)值。