梁桂喜 梁 毅 蘇建薇 陳斌彬 羅明月

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

心臟是人體重要臟器，一旦出現(xiàn)問題將直接影響到患者的生命安全。而目前對于廣泛的心臟疾病治療慢性心臟疾病可以依靠藥物治療，而急性心臟疾病則需要手術(shù)治療，目前多以微創(chuàng)手術(shù)治療方案為主（如支架手術(shù)、介入手術(shù)等）[1]。然而對于某些較為特殊類型的心臟疾病治療上則需要接受大型手術(shù)，如心臟移植，這也是治療終末期心臟唯一的有效的方式[2]。有文獻顯示，全世界范圍內(nèi)，每年約有5 000例患者在需要接受心臟移植術(shù)后改善預(yù)后明顯[3]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，開展心臟移植手術(shù)治療仍具有較高的手術(shù)風(fēng)險，并不能規(guī)避患者在圍手術(shù)期的病死率和術(shù)后誘發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。同時心臟移植術(shù)后并不能完全地規(guī)避心臟所發(fā)生的排異問題，還需要患者長期用藥，以達(dá)到預(yù)防各種急性或慢性排斥反應(yīng)，如長期服用免疫抑制劑等[6]。由于手術(shù)治療所產(chǎn)生的機械性損傷，術(shù)后維持性的藥物治療等均是誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素，因此在術(shù)后，需要得到專業(yè)性的指導(dǎo)，以保障術(shù)后的安全?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)期間，尤其是大型手術(shù)術(shù)后，住院的周期都會比較長，而患者亦適應(yīng)了專業(yè)醫(yī)護人員在旁指導(dǎo)的住院過程[7]。當(dāng)機體恢復(fù)到一定程度，患者需要出院在家中進行自我康復(fù)時，會面臨著較為復(fù)雜的情感，主要體現(xiàn)在兩個方面，一是積極的向上的，即術(shù)后身體恢復(fù)較好，可以盡早回歸家庭回歸社會，另一個是消極的，即疾病的不確定性造成了患者出院前的恐慌。在兩種情感的交織下，一定程度上影響了患者的出院準(zhǔn)備度。

出院準(zhǔn)備度是一種對于患者或其家屬用來評估是否具有出院能力的評估方法，主要是指醫(yī)護人員，在對于具有出院條件下的患者中，在其接受出院醫(yī)囑前所開展的相關(guān)綜合評估，主要是針對患者所具備的生理、心理和社會等諸多方面的全方位健康狀況，對于其是否具備出院的能力及能力大小的一種判定方法[8]。是對于出院后能否有效康復(fù)預(yù)測因素之一，從量表內(nèi)容的分析中，其有：①生理：主要以患者的基礎(chǔ)情況為準(zhǔn)，生命體征、出血量、疼痛等，其身體情況是否符合出院的標(biāo)準(zhǔn)。②實現(xiàn)自我管理能力及自我管理自我效能感：出院前是否較好的接受了健康指導(dǎo)與自我康復(fù)的能力。③可獲得的社會支持、醫(yī)療衛(wèi)生及社區(qū)資源：出院后的環(huán)境，是否有利于下一步的康復(fù)。④心理社會因素：術(shù)后患者機體與術(shù)前有所不同，是否有足夠的能力來獲得相關(guān)的應(yīng)對技巧、足夠的教育，并且對于疾病相關(guān)信息等是掌握較好的[9]。由此可見，對患者開展針對性的住院準(zhǔn)備度評估，可達(dá)到避免患者過早出院的目的，并且獲得降低其出院后所產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥及誘發(fā)出現(xiàn)的再入院率等，可節(jié)約有限的醫(yī)療資源和成本，達(dá)到更好的幫助患者及家屬減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，影響患者預(yù)后與出院準(zhǔn)備度有著直接的關(guān)聯(lián)。目前在國內(nèi)關(guān)于心臟移植術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究并不多[10]。為保證患者出院安全而采取的提高患者出院準(zhǔn)備度、提供連續(xù)性護理等措施能為降低患者再入院率和并發(fā)癥起到積極作用?；诖?，本研究將我院近期收治的心臟移植術(shù)患者，通過人口社會學(xué)資料、治療相關(guān)情況等進行出院準(zhǔn)備度影響因素分析，獲得初步的結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將在我院2019年1月至2022年1月收治的心臟移植術(shù)后患者總計33例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①臨床確診擴張型心肌病終末期、其他心臟病治療無效并行原位心臟移植術(shù)的患者。②患者年齡≥18歲。③遵醫(yī)囑擬出院的患者。④自愿參加本研究且有聽說讀寫能力的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[12]：①術(shù)后因并發(fā)癥過重放棄治療者。②再次心臟移植者。③合并嚴(yán)重精神疾病、溝通障礙、嚴(yán)重肢體障礙者。參與本研究的患者及其具體的治療方案都均通過倫理委員會的批準(zhǔn)，并且患者及其家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 自制《心臟移植術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度情況影響因素》問卷。共發(fā)放33份調(diào)查問卷，實際回收33份，均有效回收。當(dāng)患者對調(diào)查問卷存在疑問時，工作人員應(yīng)對問卷表面的含義進行解釋，在填寫完畢后當(dāng)場收回。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 主要是包括了人口社會學(xué)資料與治療相關(guān)情況[13]。出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）含4個維度、21個條目，Cronbach's α系數(shù)為0.90[14]。進行數(shù)據(jù)收集，再作統(tǒng)計學(xué)處理。以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，出院準(zhǔn)備度評分為因變量，納入多因素Logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 人口社會學(xué)資料中關(guān)于出院準(zhǔn)備度相關(guān)影響因素比較 人口社會學(xué)資料中患者在性別、居住方式、家庭人均月收入醫(yī)療費用支付方式和出院準(zhǔn)備度評分比較無顯著差異（P＞0.05）。而在年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)方面比較具有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 人口社會學(xué)資料中關(guān)于出院準(zhǔn)備度相關(guān)影響因素比較（）

表1 人口社會學(xué)資料中關(guān)于出院準(zhǔn)備度相關(guān)影響因素比較（）

2.2 治療出院準(zhǔn)備度相關(guān)影響因素比較 治療相關(guān)情況中關(guān)于患者在住ICU天數(shù)、出院原因、疾病發(fā)病情況方面比較無顯著差異（P＞0.05），而在住院天數(shù)、合并癥和服用藥物種類方面比較，具有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 治療相關(guān)情況中對于出院準(zhǔn)備度相關(guān)影響因素比較（）

表2 治療相關(guān)情況中對于出院準(zhǔn)備度相關(guān)影響因素比較（）

2.3 患者出院準(zhǔn)備度的多因素回歸分析 Logistic回歸分析顯示，年齡（≥31歲）、婚姻狀況（已婚）、文化程度、工作狀態(tài)、住院天數(shù)、服用藥物種類是影響心臟移植術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 患者出院準(zhǔn)備度的多因素回歸分析

3 討論

心臟類疾病對患者的生命安全危害很大，甚至在發(fā)病時可奪走患者的生命[15]。有研究指出[16]，開展有效的心臟移植手術(shù)，在理論上，在恢復(fù)較好的情況下，可延長患者的生存周期，約80.00%的術(shù)后患者可獲得2年的生存期。與其他器官移植手術(shù)類似，心臟移植手術(shù)同樣存在著一定程度的移植排斥反應(yīng)[17-18]。而心臟移植術(shù)后也并非完全的安全，考慮到手術(shù)后創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后排斥反應(yīng)、患者本身存在的相關(guān)疾病等，均可對術(shù)后心臟造成影響，并需要通過較長一段時間的用藥及自我康復(fù)訓(xùn)練來規(guī)避上述影響。在住院期間患者可以接受醫(yī)護人員專業(yè)性的指導(dǎo)意見，而出院后患者沒有了專業(yè)性的指導(dǎo)，可能其在出院前就產(chǎn)生了一定的疑問。因此，在出院前專業(yè)人員應(yīng)對患者是否具有出院的能力進行專業(yè)的評估，該方法可采用出院準(zhǔn)備度來評估。

患者出院準(zhǔn)備度主要是指患者具備一定的自我護理及康復(fù)能力，并且可以達(dá)到回歸社會、在家完成進一步康復(fù)和復(fù)健計劃。主要考慮到一般是在針對于患者所具備的生理、心理和社會方面的健康狀況，對于患者出院準(zhǔn)備度的準(zhǔn)確評估，在一定程度上，可達(dá)到更好的避免患者由于評估的結(jié)果不充分，進而發(fā)生過早出院的不良結(jié)果，若患者不具備良好的出院準(zhǔn)備度，會因患者的自我康復(fù)能力較差，身體和心理均未做好出院準(zhǔn)備而造成并發(fā)癥和再入院率的增加[19]。出院準(zhǔn)備度在一定的程度上，可以有效地節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。目前國外對評估出院準(zhǔn)備的相關(guān)內(nèi)容、開展相關(guān)的評估工具及影響出院準(zhǔn)備度已有大量的研究，出院準(zhǔn)備情況的好壞對患者出院決策有著重要的指導(dǎo)意義。但國內(nèi)出院準(zhǔn)度度的研究并不成熟，尚處于初級探索階段。目前開展出院準(zhǔn)備度的相關(guān)調(diào)查上，包含的內(nèi)容主要有以下5個方面[20]：患者在接受手術(shù)與住院治療后獲得恢復(fù)的生理的穩(wěn)定性、出院前患者和家屬是否可以獲得對于疾病的認(rèn)知和心理方面的相關(guān)知識，并且可以較好地實現(xiàn)自我管理的能力（主要是包括了用藥、傷口護理、調(diào)整生活方式的），提升自我管理的能力，主要體現(xiàn)在自我效能、社會支持、醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)資源等方面。根據(jù)患者不同的實際情況開展的分析情況，將出院準(zhǔn)備度的評估工具分為3類：①應(yīng)用于日間手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度評估表，主要是針對于可以開展日間手術(shù)的患者，一般手術(shù)較小，時間較短的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可以居家完成的。②主要與某種疾病所存在有一定相關(guān)性的評估工具，一般是針對具有特殊疾病種類的部分患者，主要是包括一些較為特殊類型疾病患者的相關(guān)評估方式，如精神分裂患者出院準(zhǔn)備度的評估量表（The Readiness for Discharge Questionnaire，RDQ）。③主要適用于在所有住院患者的相關(guān)評價，進而獲得其有關(guān)的價值，如在近年來由Wiess等編制的出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge，RHDS）。研究結(jié)果顯示，患者在具有良好的出院準(zhǔn)備度時，能達(dá)到并且防止患者出現(xiàn)早出院的結(jié)果，并且可以更好的降低患者的并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，并且對出院后的相關(guān)醫(yī)療資源的合理利用度有了顯著的提升。從短期效應(yīng)來看，可以減少患者出院時未準(zhǔn)備妥當(dāng)而引發(fā)的并發(fā)癥或者是不適癥狀。從長遠(yuǎn)角度考慮，主要是可以減少患者反復(fù)住院率，從而達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源，有效地降低患者的相關(guān)醫(yī)療費用。有研究指出，一旦患者獲得了相對良好的出院準(zhǔn)備度，則代表著對患者出院后所需要的過渡期所開展的相關(guān)康復(fù)有著推進的效果，并且在保障患者安全、滿意度及轉(zhuǎn)歸等方面可以起到十分重要的作用。對患者而言，出院準(zhǔn)備度越高，健康挑戰(zhàn)能力也就越強，再入院風(fēng)險也就越低。出院準(zhǔn)備度在判斷患者疾病治療效果、最佳出院日期，預(yù)測患者再入院率和急診就診率中的意義已得到證實。在患者入院時即制訂個體化的出院計劃、評估患者需求、進行有效完整的出院指導(dǎo)，而提高患者出院準(zhǔn)備度也逐漸受到專家學(xué)者的重視，也已經(jīng)成為出院準(zhǔn)備度研究的熱點問題。

本研究中，人口社會學(xué)資料中患者中在性別、居住方式、家庭人均月收入和醫(yī)療費用支付方式方面比較無顯著差異，而在年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)方面比較有顯著差異（P＜0.05）。在治療相關(guān)情況中，患者在住ICU天數(shù)、出院原因、疾病發(fā)病情況方面比較無顯著差異（P＞0.05），而在住院天數(shù)、合并癥和服用藥物種類比較，有顯著性差異（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡（≥31歲）、婚姻狀況（已婚）、文化程度、工作狀態(tài)、住院天數(shù)、服用藥物種類是影響心臟移植術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的危險因素（P＜0.05）。由此可以考慮到，在具有上述危險因素的患者中，在其入院時即制訂個體化的出院計劃、評估患者需求、進行有效完整的出院指導(dǎo)，提高患者出院準(zhǔn)備度也逐漸受到專家學(xué)者的重視，已經(jīng)成為出院準(zhǔn)備度研究的熱點問題。心臟移植手術(shù)是治療擴張型心肌病的終極治療方法，出院準(zhǔn)備度為提高日后的生存要素打下良好的基礎(chǔ)。對患者出院準(zhǔn)備度研究的不斷深入，其在降低出院患者并發(fā)癥的發(fā)生率及再入院率、節(jié)約醫(yī)療費用方面的作用日益受到關(guān)注。評估出院準(zhǔn)備度對出院后過渡期患者的康復(fù)、患者安全、滿意度以及最終疾病的轉(zhuǎn)歸都起到十分重要的作用，因此，護理人員應(yīng)重視出院準(zhǔn)備度的實施，開展對患者出院準(zhǔn)備度的評估，積極開發(fā)出院準(zhǔn)備度評估工具，探索其影響因素，為臨床護理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。

綜上所述，在心臟移植術(shù)后患者中，年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、住院天數(shù)、和服用藥物種類均是影響心臟移植術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的危險因素。但考慮到本文納入的研究對象有限，數(shù)據(jù)較少，由此可能引發(fā)對于結(jié)論的影響結(jié)果，待日后進一步增加臨床研究數(shù)量，擴大研究樣本及范圍，為臨床中心臟移植術(shù)后患者開展相關(guān)的干預(yù)指導(dǎo)提供參考意見。