馬維娟,馮秋霞,楊忠思

(青島市中心血站,山東 青島 266021)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，全球20多億人曾接觸過乙型肝炎病毒(HBV)，其中2.57億人為慢性HBV感染者，每年約有78萬人因HBV相關疾病而死亡[1-2]。我國人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率為5%～6%，輸血傳播是主要傳播途徑之一[3]。在開展核酸檢測(NAT)后發(fā)現(xiàn)，輸血傳播HBV的殘余風險明顯高于丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)，其傳播風險主要來自于血清轉換前的窗口期、變異病毒株和隱匿性HBV感染(OBI)等3個方面[4-6]。 OBI成為輸血界研究的熱點話題，隨著檢測技術的發(fā)展，人們對 OBI 的認識也日趨完善[7]。本文就OBI定義、OBI在獻血人群中的流行狀況和輸血傳播HBV的預防等方面進行綜述。

1 OBI的概念及分類

早在20世紀70年代，首次報道了1例乙肝核心抗體(HBcAb)陽性、HBsAg陰性的獻血者，受血者在輸入其血制品后感染了HBV，稱為“隱匿性”或“沉默性”HBV感染[8]。2008年，在意大利舉辦的國際研討會上，將OBI定義為：應用現(xiàn)代試劑檢測血清HBsAg呈陰性，肝臟中HBV DNA呈陽性，不論血清中HBV DNA檢測是否呈陽性。根據(jù)OBI的定義，肝臟內HBV DNA表達是最準確的診斷依據(jù)，大多數(shù)OBI病人肝內存在HBV DNA。但通常情況下，由于肝活組織較難獲取，且其采集、冰凍、檢測各環(huán)節(jié)對檢測結果影響較大，故目前人們通常將OBI定義為血清(漿)中可以檢出HBV DNA而HBsAg 陰性的個體[9]。RAIMONDO等[10]在對OBI進行生物學研究時將其定義為：受感染個體血液中檢測不出HBsAg或抗HBsAg抗體(HBsAb)，肝臟中存在共價閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)或血液中可檢測出HBV DNA。目前根據(jù)血清學特點，OBI可以被分為兩大類：即血清學陽性OBI，指血清中HBcAb呈陽性和(或)HBsAb陽性；血清學陰性OBI，指血清中HBcAb和HBsAb均呈陰性；兩類病人肝內HBV DNA均呈陽性，而血清HBV DNA陽性或陰性[10]。

2 OBI在獻血人群中的流行狀況

OBI作為全球性健康問題，其分布與HBV感染率及研究人群相關，流行有明顯的地域性和人群特征。流行率差異在一定程度上受血清學和NAT方法的靈敏度影響，現(xiàn)商品試劑盒HBsAg檢測下限為50 U/L，研究發(fā)現(xiàn)采用更敏感HBsAg試劑盒(檢測下限為5 U/L)對前者陰性樣本再次檢測，有1%～48%結果為陽性；另一方面商品試劑盒檢測S區(qū)逃逸變異能力的不同，導致流行率差異較大[11-13]。不同研究中使用的方法不同(血清學和病毒學)、診斷的樣本不同(肝組織和血漿)以及研究人群不同，不同NAT試劑HBV DNA檢測下限的差異以及宿主特征(年齡、性別、獲得HBV感染的危險因素等)和存在其他腸外感染(HCV、HIV感染)差異，均會導致流行率的差異。

已有研究顯示，西方國家獻血者中OBI流行率為0～22.7%[14-16]。最近一項Meta分析結果顯示，OBI流行率與HBcAb的血清學狀態(tài)有關，HBcAb陽性受試者OBI流行率(51%)明顯高于HBcAb陰性受試者(19%)。而對HBcAb陽性人群結合HBsAb狀態(tài)進行分組評估的結果顯示，176名HBsAb陰性-HBcAb陽性受試者中OBI流行率為43%，而257名HBsAb陽性-HBcAb陽性受試者中OBI流行率為51%[17]。西班牙研究發(fā)現(xiàn)，OBI陽性率為1.5%，27例獻血者中3例為HBsAb陽性-HBcAb陰性，4例為HBsAb陰性-HBcAb陽性，其余20例為HBsAb陽性-HBcAb陽性，為減少OBI的危害，HBsAb陽性-HBcAb陽性的獻血者應強制進行NAT[18]。

2008年，CANDOTTI等[19]對所有來自歐洲的獻血者進行了多中心隊列研究(歐洲5個血液中心和南非2個血液中心)，在2 003 974名受試者中，74名被確診為OBI，其中72名為HBcAb陽性，40名為HBsAb陽性；74例OBI病人的病毒學特征：HBV DNA載量介于不可量化(13例)和5 640 kU/L之間，14例為A2基因型，43例為D基因型，17例未分出基因型。2014年，KILEY等[20]在澳大利亞進行了類似研究，在2 673 521名獻血者中檢測出42名OBI。英國在近10年內共檢測出655名HBV感染的獻血者，其中25名為OBI，研究者認為采用24混樣的NAT模式每年至少有13名OBI漏檢，OBI已成為英國傳播HBV最大的危險因素[21]。而喀麥隆和日本兩國獻血者中OBI的感染率分別為0.10%和1.94%，都遠遠低于蘇丹的16.48%[22-24]。

國外曾報道輸注OBI獻血者的血液制品傳播HBV的病例，該情況非常罕見，OBI經常表現(xiàn)為低水平的病毒血癥期與血清中HBV DNA缺失期交替出現(xiàn)[25-27]。因此，OBI病人潛在的感染性可能隨著時間的推移而波動且感染性很低，這取決于輸入的病毒劑量(病毒載量×輸血漿量)、獻血者和(或)受血者體內是否存在HBsAb以及受血者的總體免疫狀況[27-30]。CANDOTTI等[31]發(fā)現(xiàn)3名來自斯洛文尼亞的HBsAg陰性重復獻血者，通過NAT沒有檢出HBV DNA，導致9名受血者感染。這推翻了先前的認知，原認為最小HBV感染劑量為20 kU/L。WEUSTEN等[32]認為，接受大約3 000 U/L HBV DNA的血液就可感染HBV，為防止HBV通過輸血傳播，需要降低目前核酸試劑的最小檢出限(3 400 U/L)。TONZIELLO等[33]報道1例免疫抑制病人，因輸注HBsAg陰性但HBV DNA陽性的血液(約50 kU/L)而被感染HBV。2015年，在意大利發(fā)現(xiàn)了2 例輸血后獲得肝炎的病例，且供受者HBV 序列高度同源[34]。

為進一步降低HBV輸血傳播風險，我國衛(wèi)生行政主管部門在2015年就要求全國血站對獻血標本全面推廣NAT，目前采供血機構采用酶免和核酸檢測相結合的篩查模式。莫艷萍等[35]對湖州地區(qū)獻血者OBI的感染情況進行研究發(fā)現(xiàn)，在對60 107人份血液標本進行實驗室篩查中出現(xiàn)52例HBsAg陰性-HBV DNA陽性獻血者， 經隨訪后27 例血清學未見顯著變化， 確診為OBI，OBI 檢出率0.04%。徐利強等[36]研究結果顯示，45 551份無償獻血者樣本共檢出44份HBsAg陰性-HBV DNA陽性樣本，42份為OBI，2份為窗口期感染，OBI檢出率0.90‰，32份OBI樣本HBV DNA定量小于20 kU/L。陳丹[37]對平頂山市無償獻血人群OBI情況分析時發(fā)現(xiàn)，當?shù)?OBI 發(fā)病率為 0. 09%。國內多名研究者發(fā)現(xiàn)，OBI感染者病毒載量低，以HBcAb陽性為主要血清學表現(xiàn)形式，ELISA法檢測獻血者血清結果呈假陰性是導致受血者感染HBV的主要途徑，經NAT后HBV殘余風險可顯著降低[4,38-39]。余占娟等[40]采用風險評估模型計算HBV的輸血殘余風險，發(fā)現(xiàn)ELISA檢測后的輸血HBV殘余風險為28.2×10-5，NAT為13.0×10-5，NAT檢測可大幅減少HBV輸血感染殘余風險，部分OBI獻血者HBV核酸濃度較低，這對NAT提出了更高要求。研究表明，選用靈敏度更高的單人份NAT系統(tǒng)可以進一步提高 OBI 標本的檢出率，降低經輸血傳播 HBV 風險[41-42]。條件允許下可進行多次重復試驗，增加樣本提取量以提高檢測靈敏度，亦可利用巢式PCR或者實時PCR技術進行DNA測序[43]。

3 輸血傳播OBI的預防措施

積極響應WHO輸血安全戰(zhàn)略，從以下方面有效預防和減少OBI等輸血相關疾病的傳播。

(1)對獻血者在獻血前進行精細化健康征詢及相關知識講解。BEYKASO等[44]報道，在有多個性伴侶、有肝炎家族史和紋身等人群中OBI比例明顯增高。通過健康征詢，對獻血者的健康進行初步判斷，在一定程度上避免高危人群進入下一個獻血程序。

(2)應加大重復獻血隊伍的組建力度。與初次獻血者比較，重復獻血者接受無償獻血的相關知識相對豐富，懂得如何規(guī)避風險，重復獻血者的血液HBV檢測合格率較高[45]。

(3)加強和提高血液檢測工作質量是提高輸血安全、減少OBI傳播的有力措施。實驗室應建立一系列的質量監(jiān)控指標，以監(jiān)控和評估檢驗全過程中的關鍵環(huán)節(jié)，從而建立本實驗室的質量監(jiān)控指標體系[46]。

(4)為了避免輸血傳播OBI的風險，應積極提倡合理用血，正確使用成分輸血，避免不必要的輸血。在嚴格加強血液篩查工作的基礎上，及時有效地對血液及血液制品進行病毒滅活處理。

(5)重視新生兒HBV感染的母嬰阻斷及嬰幼兒疫苗接種，對HBsAb陰性人群的健康教育，及時補種乙肝疫苗。鄧雪蓮等[47]在對血清學陰性HBV感染獻血者研究時發(fā)現(xiàn)，成年人預防發(fā)生HBV感染的重要措施仍是進行乙肝疫苗接種。

4 小結

目前OBI是輸血感染傳播HBV的重要因素，提高血液篩查試劑靈敏度是檢出OBI的關鍵，應考慮采用化學發(fā)光法檢測HBsAg，獻血者歸隊血液篩查時可增加HBcAb檢測項目，對OBI獻血者建立定期隨訪制度。OBI對于血液安全的影響及其程度目前仍處于研究探索階段，有待于進一步研究分析，各地區(qū)應對OBI獻血者及受血者進行詳細的臨床調查及長期的跟蹤隨訪。