謝炯東 雷根平 王婷 董盛 何旭愷

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 陜西，咸陽 712000 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

意治法記載于古籍醫(yī)案中，多用以治療奇疾，至清代陳士鐸[1]217于《石室秘錄》中立論詳述，曰：“醫(yī)者意也，因病人之意而用之一法也，因病癥之意而用之又一法也，因藥味之意而用之又一法也?！边@是嚴(yán)謹(jǐn)而縝密的中醫(yī)臨證思維，其中包含了病患、病癥、藥物之意，從認(rèn)識疾病到治療疾病，“意”字貫穿其中，醫(yī)家不可不察。意治法臨床應(yīng)用廣泛，許多醫(yī)家都有意或無意對此有部分認(rèn)識和經(jīng)驗，但容易忽視而未形成系統(tǒng)，不利于臨床辨治與教學(xué)。筆者通過查閱古今相關(guān)文獻(xiàn)，對意治法的應(yīng)用進(jìn)行研究分析，以期能為臨床辨治與教學(xué)提供一定的思路和啟示。

1 “醫(yī)者意也”是意治法的核心

正如劉渡舟先生所言，古人“醫(yī)者意也”，這個“意”字跳出了教條的條條框框，賦予了醫(yī)者的獨(dú)立思考，運(yùn)用思維、理論、經(jīng)驗以及調(diào)查研究獲得資料，建立自己的“辨證觀”[2]。意治法以“醫(yī)者意也”為前提，離開這點意治法無從談起，前人對此已著述良多?！搬t(yī)者意也”蘊(yùn)含著中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的思維方式，正如清代醫(yī)家喻昌[3]所說：“聞之醫(yī)者意也，一病當(dāng)前，先以意為運(yùn)量，后乃經(jīng)之以法，緯之以方，內(nèi)經(jīng)所謂微妙在意是也。”干祖望[4]認(rèn)為，“醫(yī)者意也”的含義應(yīng)當(dāng)是當(dāng)你要替人治病，第一步把你過去讀過的包括經(jīng)典著作在內(nèi)的醫(yī)藥文獻(xiàn)，好好地回憶一遍；第二步把眼前的病和固有的技術(shù)綜合起來思考斟酌；第三步才作出決策，從攻從補(bǔ)，取溫取涼來制訂治療方案?？梢?，一古一今，醫(yī)家對“醫(yī)者意也”的理解存在共通之處。

臨證時面對具體問題，采用相應(yīng)的具體手段就是方法，選擇方法的基本原理則為方法論。“醫(yī)者意也”正是中醫(yī)極具特色的方法論，在病患、病癥、藥物之意中都有體現(xiàn)。每當(dāng)遇到疑難診斷的問題時，醫(yī)家都會自然地回歸到患、癥、藥當(dāng)中，常常從邏輯思維逐漸移向了以“醫(yī)者意也”為代表的形象思維[5]。清代許宣治《怡堂散記·又病制方》曰：“醫(yī)者意也。臨證要會意，制方要有法，法從理生，意隨時變，用古而不為古泥，是真能用古者?！盵6]說明其中亦包含著理、法、方、藥。中醫(yī)學(xué)在漫長的發(fā)展歷史中積累了大量的臨床資料，形成了對疾病與人體健康的規(guī)律性認(rèn)識，并逐漸將之趨于完善，“醫(yī)者意也”在中醫(yī)臨床思維形成過程中產(chǎn)生了重要的影響[7]。用心思慮、深刻體會疾病，知常達(dá)變，辨證用藥，具體問題具體分析，不可固守成方等，均體現(xiàn)了“醫(yī)者意也”對臨床思維形成的影響[8]。中醫(yī)講究方法論，得其門而入，方能事倍功半，窺其奧妙，意治法以“醫(yī)者意也”為核心，對臨床辨治與教學(xué)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

2 意治法探析

2.1 病患之意 因病患之意而用，即臨床上根據(jù)患者喜溫?zé)?、喜寒涼、喜實按等所喜不同，分別投以順應(yīng)其性的藥物，如喜溫?zé)嵴?，投以溫?zé)崴?；喜寒涼者，投以寒涼藥。順病患之意，多為逆治，是為逆其病，不違其意而獲效。觀病患所喜惡之表象，而察其疾病之內(nèi)在，此必源自其身體所需，所以順從病者之意，補(bǔ)其不足，瀉其有余。

張介賓[9]曰“宜寒宜熱，宜溫宜涼，當(dāng)名求其屬以衰去之”，表示了病患之意多以寒熱溫涼為主要感受。病患之意究其源，施治乃為正治，亦稱為逆治。方老認(rèn)為，所謂“正治法”，即疾病的治療方法與其臨床表現(xiàn)相反相逆，因此又稱“逆治”，如治寒以熱，治熱以寒等[10]。《素問·至真要大論》中提到“微者逆之，甚者從之”，“正治”可解釋為逆其證候性質(zhì)的治法，指使用與其疾病本質(zhì)相反的藥物而糾其偏?！安』贾狻倍嘤糜谛再|(zhì)較單一，病情較輕淺的病證，如熱者寒之，即用寒性藥物來治療熱性病證。

《名醫(yī)類案》載隋煬帝晚年，沉迷酒色，方士進(jìn)大丹，帝服之，蕩思不可制，入夏帝煩躁，數(shù)百杯而渴不止，太醫(yī)承莫君錫診后奏曰“心脈煩盛，真元大虛，多飲則大疾生焉，因進(jìn)劑治之，仍乞進(jìn)冰盤于前，稗日夕朝望之”[11]，此望冰解煩之術(shù)，自然是病患之意的巧妙運(yùn)用。蘇美玲等[12]治療一慢性蕁麻疹，患者自覺時感后背冷風(fēng)吹過，惡寒惡風(fēng)，寒多熱少，辨為風(fēng)寒客表之癥，故治以辛溫散寒為法，以桂枝湯合玉屏風(fēng)散為主方加減，經(jīng)治療后周身疹退未再犯?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥昂邿嶂瑹嵴吆钡闹蝿t，與“病患之意”高度契合，其中還概括了寒熱病證及其治法。后世醫(yī)家以仲景為首，在此基礎(chǔ)上繼承和創(chuàng)新，發(fā)展出了寒熱真假、寒熱位置、寒熱先后、寒熱轉(zhuǎn)化、寒熱多少等證，完善和拓展了中醫(yī)基礎(chǔ)理論。

2.2 病癥之意 因病癥之意而用，陳士鐸喻為杯弓蛇影，其本質(zhì)是詳細(xì)了解患者癥狀，明了病機(jī)，從病機(jī)出發(fā)而給予治療；或以言語開導(dǎo)勸解，舒緩情緒以解心結(jié)；或以藥石口服入體，扶正祛邪以愈疾病。此由病癥之意，體會病機(jī)，給予相應(yīng)的治療，自可收功，預(yù)后昭然。從病癥之意而用，即是整體聯(lián)系，審證明因，乃治本之法也?！白C”，乃是人體疾病的一個客觀反映，既有客觀的規(guī)律性，也存在本身的特殊性，臨床醫(yī)家對其分析研究、綜合歸納，得出治療方案。疾病的證絕不是可以捏造出來的，它是生理病理的客觀產(chǎn)物，證之于病如如影隨形，應(yīng)詳細(xì)了解患者癥狀，明了病機(jī)，從病機(jī)出發(fā)而給予治療。

朱丹溪治痰正體現(xiàn)了病癥之意，依據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)辨別痰邪性質(zhì)，如熱痰，可見于喉痛；寒痰，可見于關(guān)節(jié)疼痛；驚痰，可見于癲癇抽搐；暑痰，可見于呃逆、眩暈等?。皇程?，可見于瘧疾等?。粷裉?，可見于腹痛、泄瀉；風(fēng)痰，可見于眩暈；氣痰，可見于脅痛[13]。凡事物顯露都會有其征象，正如古書記載扁鵲見蔡桓公，扁鵲何以預(yù)知桓侯的疾病變化？唯外候診治之而知其必然也。醫(yī)家見微知著的本領(lǐng)，重在發(fā)于先機(jī)，察病情而知生死，皆因識證知機(jī)，側(cè)面反映了病因病機(jī)的重要性，所以與其相關(guān)知識都應(yīng)該重視，不可輕視。

因病癥之意，詳細(xì)了解病癥，重在取證，如知曉杯弓蛇影之故而解其疑，病自能痊愈?！妒颐劁洝肪蛷?qiáng)調(diào)人的不同，治法應(yīng)當(dāng)區(qū)別，是“病癥之意”的重要體現(xiàn)，如“人久坐，則血凝筋疏，久臥則肉瘓而骨縮，必使之行走于途中，攀援于嶺上，使身勞而后以藥治之，是為‘勞治法’”[1]135。在疑難雜癥中，“意治法”常見其功?！镀姘Y匯》中記載，石藏用在診治一怪癥曰：“……方書無此（治則），以意求之耳”[14]，在浩如煙海的醫(yī)書中，記載著不少疑難雜癥，醫(yī)家首診常深思無果而難以著手，但“以意求之”往往能取得成效。古籍記載，沈魯珍治某人，中年時忽屢夢白人持刀自割其頭，至流血即驚醒，自后閉目亦然，沈曰“寐而見白人者，肺虛也。古人多用獨(dú)參湯，每服人參一兩，一劑而愈”，服之果驗[15]。古人常在實踐中轉(zhuǎn)換辨治思路，來解決某些個體化治療的難題，取得了良好的臨床效果。中醫(yī)歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，筆者認(rèn)為凡是在臨床實踐中取得良好效果的臨床理論和方法，都應(yīng)探究其“意”，孜孜不倦地進(jìn)行探索并加以總結(jié)。

2.3 藥味之意 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡述氣味配伍理論，“四氣”即寒、熱、溫、涼，其中寒熱屬性不偏頗者又被稱為平；“五味”即酸、苦、甘、辛、咸，后世又將“淡”歸入甘味，“澀”歸入酸味，合稱“四氣五味”，簡稱“氣味”，也稱“性味”[16]。

明清時期張景岳[17]謂：“用藥之道無他也，惟在精其氣味，識其陰陽?！睔馕堕g的配伍實質(zhì)上是藥物陰陽偏性的配伍，治病恰是運(yùn)用藥物陰陽氣味糾偏調(diào)平的過程，氣味配伍是方劑發(fā)揮療效的基礎(chǔ)[18]。因藥味之意而用之，乃是藥物配伍之法，組方遣藥之妙，然藥物除氣味之外，其生物屬性有其特有的指向性功用，是比類取象的重要體現(xiàn)。在此基礎(chǔ)之上，通過長期的實踐觀察與反復(fù)驗證，后世醫(yī)家在古人的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充和發(fā)揮，使“藥味之意”的臨床使用日臻完善。

張錫純[18]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載蜈蚣“凡氣血凝聚之處，皆能開之”，并且記載醫(yī)案一則，“奉天那姓幼子，生月余，周身壯熱抽掣，兩日之間不食乳、不啼哭，奄奄一息，待時而已，擬用前方將白虎湯減半，為其抽掣甚劇，薄荷葉、鉤藤鉤、蜈蚣，又加全蝎三個，煎藥一盅，不分次數(shù)徐徐溫灌之，歷十二小時，藥灌已而抽掣愈，食乳知啼哭矣；翌日，又為疏散風(fēng)清熱鎮(zhèn)肝之藥，一劑全愈?！北M顯蜈蚣性善走竄，內(nèi)開臟腑，外通經(jīng)絡(luò)之意[19]。現(xiàn)代醫(yī)家吳獻(xiàn)紅等[20]治療習(xí)慣性流產(chǎn)，寓“假物寄生”之意，遂加用大劑量桑寄生、菟絲子兩味寄生植物，求同氣相求之理，獲得奇效。孫永法等[21]治療一陽強(qiáng)不倒而下腹掣痛者，思地龍一物，體柔軟，喜潮濕土壤，性屬陰，用此象形軟其陰莖，與陳氏“因藥味之意而用之”暗合，配芍藥甘草湯以緩其下腹掣痛，療效極佳。崔云認(rèn)為，風(fēng)藥不可囿于治療內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)及風(fēng)濕類疾病，亦體現(xiàn)了藥味之意，正是風(fēng)藥“春氣之生發(fā)，風(fēng)性之輕揚(yáng)”的特點，其能升、能行、能散，人體全身無處不至，遂能“風(fēng)藥療百疾”[22]。醫(yī)家借“藥味之意”靈活變通應(yīng)用藥物方劑，為治療今病提供了許多新的思路，故中醫(yī)辨證論治的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，應(yīng)重視靈活運(yùn)用藥味，而不能死守一方二藥。

綜上所述，意治三法各具有其特點，或從病患之意究其源，或從病癥之意審證明因，或從藥味之意組方遣藥，但整個思維過程中始終不能脫離“醫(yī)者意也”這個前提。一方面是醫(yī)者充分掌握四診資料，深究得病之因，發(fā)病之機(jī)，通過精思熟慮，進(jìn)行分析綜合，最后得出治療法則的一種思維過程[5]；另一方面通過轉(zhuǎn)換辨治思路，來解決某些個體化治療的難題[23]。得益于以上兩點，意治法可以抽象而又具體地廣泛應(yīng)用于臨床。但現(xiàn)實中部分醫(yī)家借意治之名夸大療效，未經(jīng)實踐，不循醫(yī)理，只憑主觀臆測而隨心施治或故弄玄虛，實屬荒誕。意治法應(yīng)立足于博學(xué)之上，正如《素問·示從容論篇》所言“若能覽觀雜學(xué)，及于比類，通合道理，……可以十全”，憑借記憶、經(jīng)驗、觀察、判斷、類推等能力診斷疾病，再借以砭石湯藥糾人體之偏，治病方能獲“十全”之效。臨證時應(yīng)知常達(dá)變，辨證用藥，具體情況具體分析，不可妄自揣測，以主觀臆測治之。

3 結(jié)語

意治法的核心是“醫(yī)者意也”，“醫(yī)者意也”正蘊(yùn)含著中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的思維方式。意治法通過病患之意、病癥之意、藥味之意來察體之所需，審證求因，組方遣藥，從而達(dá)到治療疾病的目的。醫(yī)者通過經(jīng)年的積累和實踐，形成自身的臨證經(jīng)驗，深刻體會疾病，制方有法，法從理生，用心思慮而變，具體問題具體分析。遇到臨床難題常從邏輯思維逐漸移向了以“醫(yī)者意也”為代表的形象思維，此乃臨證會意，正是意治法的獨(dú)特之處。意治法立足于博學(xué)之上，或從病患之意究其源，或從病癥之意審證明因，或從藥味之意組方遣藥，醫(yī)家應(yīng)于生活中勤加學(xué)習(xí)，臨證中細(xì)細(xì)體會，切忌隨心施治或故弄玄虛，以主觀臆測治之。意治法是中醫(yī)治療疑難雜癥之圭臬，萬萬不可隨意摒棄，切忌以“玄幻”“空談”議之，將之束之高閣而不用。通過深入了解意治法，把握其應(yīng)用指征，與其他治法優(yōu)勢互補(bǔ)，將能更好著眼于臨床，提高臨床療效。