任偉超，馬寧，張亞梅，王鐵軍

目前DSA是腦血管病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并為進(jìn)一步的治療提供重要影像資料。股動脈粗大，易于觸摸及定位，穿刺成功率高，故其一直是行DSA的常規(guī)入路。但是，由于股動脈解剖位置深，術(shù)后壓迫止血困難，易出現(xiàn)皮下血腫、假性動脈瘤，甚至腹膜后出血、動靜脈瘺等并發(fā)癥。對于部分過度肥胖患者，局部壓迫力度過大，易誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心率下降、血壓降低等并發(fā)癥。另外，股動脈穿刺患者術(shù)后須嚴(yán)格臥床8～24 h，部分患者臥床排尿困難，易出現(xiàn)腰痛，并易發(fā)下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重不良事件[1-3]。針對以上風(fēng)險，為減少不良事件的出現(xiàn)，經(jīng)橈動脈入路（transradial artery access，TRA）逐漸被神經(jīng)介入醫(yī)師所認(rèn)可，并且越來越多的文獻(xiàn)報道TRA行DSA是安全、可行的。TRA具有較低的通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)時間短，患者的滿意度高，且在Ⅲ型弓或牛角弓患者中超選成功率更高[4-7]。但隨著治療患者數(shù)量的增多，術(shù)者們發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈入路也面臨一些問題，如橈動脈痙攣、術(shù)后橈動脈閉塞、壓迫器止血引起手部腫脹、局部皮膚破損等情況。掌深弓和掌淺弓之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)，正是由于這一解剖學(xué)意義，所以即使在遠(yuǎn)端橈動脈閉塞的情況下，血流也可通過掌淺弓和側(cè)支循環(huán)向其供血，使其血流得以維持，因此經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路（distal transradial artery access，dTRA）行DSA有望解決上述TRA的并發(fā)癥，但dTRA作為DSA的新途徑，目前國內(nèi)外相關(guān)研究報道甚少。因此，本研究回顧性總結(jié)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院2021年4-10月采用經(jīng)dTRA行腦血管病診治的經(jīng)驗，旨在探討經(jīng)dTRA行DSA的安全性、可行性，以及提高手術(shù)成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥的手術(shù)策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2021年4-10月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院擬經(jīng)dTRA行DSA的患者為研究對象。本研究方案經(jīng)大興區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批號2022F1），每位患者術(shù)前均經(jīng)患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSA檢查適應(yīng)證；②Allen試驗陽性；③無橈動脈及肱動脈過度迂曲、畸形或閉塞病史；④遠(yuǎn)端橈動脈搏動可觸及；⑤無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 資料收集方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、冠心病、吸煙史（＞1支/天，連續(xù)1年以上）、飲酒史（平均每天＞100 g）及術(shù)后診斷等。

1.3 手術(shù)方式 患者取平臥位，右上肢前臂伸直并抬高45°，充分消毒右手至肘部，囑患者手呈休息位，即腕關(guān)節(jié)輕度屈曲10°～15°，并有10°～30°偏向尺側(cè)，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)放松呈半屈狀態(tài)，鋪蓋無菌洞巾，暴露手背橈側(cè)，穿刺點選在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間，即“鼻煙窩區(qū)”（圖1A），或第一掌骨與第二掌骨的夾角區(qū)域，即“合谷穴區(qū)”（圖1B）[8]，遠(yuǎn)端橈動脈搏動最明顯處。如果搏動均不易觸及，可選擇第一、二掌骨相交處的“徑向頂點”（圖1C）作為靶目標(biāo)進(jìn)行穿刺[8]。

圖1 遠(yuǎn)端橈動脈穿刺區(qū)

采用1%利多卡因1 mL局部麻醉，選用橈動脈血管鞘組套內(nèi)自帶的鞘管針（泰爾茂，日本，5F型號）進(jìn)行穿刺。左手示指、中指觸摸脈搏，右手持針緩慢刺入遠(yuǎn)端橈動脈前壁，鞘芯內(nèi)見回血后，再送入0.5～1 mm，拔出鞘芯，緩慢回撤鞘管，見血噴出后停止回撤。左手固定鞘管，右手送入0.021英寸導(dǎo)絲，導(dǎo)絲到位后撤出鞘管，再沿穿刺路徑進(jìn)行深部麻醉，注入利多卡因1 mL，以免動脈鞘路過遠(yuǎn)端橈動脈處生理迂曲時產(chǎn)生劇烈疼痛。對穿刺口作2 mm皮膚切口，沿導(dǎo)絲送入5F或6F橈動脈鞘，動脈鞘到位后撤出導(dǎo)絲及鞘芯，沿鞘管推注普通肝素2000～3000 U。采用醫(yī)用血管造影系統(tǒng)（飛利浦，荷蘭，UNIQ FD20型號）及高壓注射器（MEDRAD，德國，Mark 7 Arterion型號）。常規(guī)應(yīng)用pigtail豬尾導(dǎo)管（哈娜好，中國，5F型號）、Simmons 2型造影導(dǎo)管（哈娜好，中國，5F型號），在260 cm軟交換泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，行主動脈弓和雙側(cè)椎動脈及頸動脈造影（圖2～圖3）。

主動脈弓對比劑流速20 mL/s，流量25 mL，壓力500 kPa；頸總動脈對比劑流速5 mL/s，流量8 mL，壓力300 kPa；雙側(cè)鎖骨下動脈對比劑流速6 mL/s，流量9 mL，壓力300 kPa。根據(jù)需要采用不同角度充分顯示病變部位進(jìn)行照射，必要時進(jìn)行3D旋轉(zhuǎn)照射。

1.4 術(shù)畢包扎方式 手術(shù)完畢后，撤出造影導(dǎo)管，回抽鞘管，避免鞘內(nèi)形成血栓。采用雙重包扎方式進(jìn)行包扎，首先將紗布塊疊成小的長方形，將紗布塊中心對準(zhǔn)穿刺點（圖4A），助手應(yīng)用預(yù)先剪好的較短的彈力繃帶稍加力協(xié)助包扎，彈力繃帶兩頭不重疊（圖4B～D），左手拇指輕壓住紗布塊，囑患者屏住呼吸，將動脈鞘緩慢拔出（圖4E）；再將另一塊紗布雙向?qū)φ鄢烧叫危瑢?zhǔn)第1塊紗布（圖4F），助手應(yīng)用預(yù)先剪好的另一條稍長的彈力繃帶包扎（圖4G），為避免包扎期間繃帶脫落，此時彈力繃帶兩端要重疊，但在重疊前，彈力繃帶兩端釋放張力再互相粘貼，以免因彈性大、包扎過緊引起手部腫脹（圖4H）。包扎過程中每小時觀察一次，如果未出現(xiàn)出血或血腫，則2 h后拆除包扎；若穿刺部位出血或出現(xiàn)血腫，再保持按壓30～60 min；如果出現(xiàn)拇指麻木，則適當(dāng)松解繃帶。

1.5 觀察指標(biāo) 經(jīng)dTRA順利行DSA的患者視為手術(shù)成功，如經(jīng)dTRA未成功首選改為TRA，TRA不成功改為經(jīng)股動脈入路。記錄穿刺時間、手術(shù)時間，記錄24 h內(nèi)栓塞、出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及橈動脈閉塞、手部腫脹、手臂脹痛、骨筋膜室綜合征、血腫、拇指麻木、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖2 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路行主動脈弓造影

圖3 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路行弓上血管造影

1.6 數(shù)據(jù)分析 利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布，以表示，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 研究共納入擬經(jīng)dTRA行DSA患者150例，其中男性96例（64.0%），女性54例（36.0%），年齡31～83歲，平均年齡為62.5±10.9歲（表1）。

圖4 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路行DSA包扎方式

2.2 手術(shù)完成情況 150例患者中，142例患者dTRA順利完成DSA，7例因穿刺失敗改為TRA（穿刺時間＞10 min），1例因雙側(cè)鎖骨下動脈閉塞改為經(jīng)股動脈入路。經(jīng)dTRA行DSA的總體成功率為94.7%。

142例經(jīng)dTRA行DSA患者，穿刺時間為55～387 s，平均為122.9±77.4 s；手術(shù)時間為20～50 min，平均為31.5±7.3 min。

2.3 并發(fā)癥 142例經(jīng)dTRA行DSA患者，均未出現(xiàn)栓塞、出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也未出現(xiàn)橈動脈閉塞、手部腫脹、手臂脹痛、骨筋膜室綜合征等近端橈動脈入路常見并發(fā)癥；但17例（12.0%）患者出現(xiàn)血腫、拇指麻木、血管痙攣等并發(fā)癥，其中包扎解除后局部血腫2例（1.4%），橈動脈痙攣7例（4.9%），拇指麻木8例（5.6%）。

3 討論

橈動脈遠(yuǎn)端直徑較小，血管曲折，使得穿刺難度大且容易失敗，因此遠(yuǎn)端橈動脈穿刺術(shù)是經(jīng)dTRA行DSA的關(guān)鍵步驟。本研究中8例經(jīng)dTRA行腦血管造影術(shù)失敗的患者中有7例（87.5%）是由于穿刺失敗所致。穿刺失敗的原因主要為未能穿刺到動脈或穿刺到動脈但導(dǎo)絲不能順利送入。對于如何提高遠(yuǎn)端橈動脈穿刺成功率以及縮短穿刺時間，筆者總結(jié)應(yīng)注意以下幾點：①穿刺前對患者手臂位置的擺放?；颊呤殖市菹⑽?，即腕關(guān)節(jié)輕度屈曲，并輕度偏向尺側(cè)，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)放松呈半屈狀態(tài)，可于腕下墊一塊折疊的無菌巾，使遠(yuǎn)端橈動脈位置更加凸顯、淺表，易于觸及。②穿刺點位置的選擇。在“鼻煙窩區(qū)”“合谷穴區(qū)”進(jìn)行穿刺均可，進(jìn)行穿刺時，選擇遠(yuǎn)端橈動脈搏動最強(qiáng)點作為穿刺點，但如果搏動均不易觸及，可選擇第一、二掌骨相交處的“徑向頂點”作為靶目標(biāo)進(jìn)行穿刺[8]。③進(jìn)針角度的選擇。如在“鼻煙窩區(qū)”進(jìn)行穿刺時，進(jìn)針角度在30°～45°，如在“合谷穴區(qū)”進(jìn)行穿刺時，進(jìn)針角度常規(guī)為20°左右。④導(dǎo)絲預(yù)塑形。因橈動脈在向遠(yuǎn)端走行過程中分支較多，建議對導(dǎo)絲頭端進(jìn)行單彎預(yù)塑形，此操作易于控制導(dǎo)絲走向。

表1 150例擬經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路行DSA患者的基線資料

dTRA極大程度上改善了股動脈入路及近端橈動脈入路的不足，但dTRA仍存在一定的并發(fā)癥。本研究中穿刺成功的142例患者均未出現(xiàn)栓塞、出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也未出現(xiàn)橈動脈閉塞、手部腫脹、手臂脹痛、骨筋膜室綜合征等近端橈動脈入路常見并發(fā)癥；但是有17例（12.0%）患者出現(xiàn)了血腫、拇指麻木、血管痙攣等并發(fā)癥。并發(fā)癥出現(xiàn)原因及整改策略如下：①局部血腫?？赡芘c對穿刺點的壓迫不準(zhǔn)確有關(guān)，針對出現(xiàn)的該類并發(fā)癥，建議術(shù)者在包扎過程中要確保壓迫點的準(zhǔn)確。②橈動脈痙攣。遠(yuǎn)端橈動脈較細(xì)，且動脈在離開鼻煙窩進(jìn)入手腕時有一迂曲的解剖走向，置入鞘管時對血管刺激較大，導(dǎo)致患者明顯疼痛，因此容易引起橈動脈痙攣。為降低該類并發(fā)癥的發(fā)生率，建議術(shù)者在置入鞘管前再次沿穿刺路徑注入利多卡因1 mL進(jìn)行深部麻醉，并對穿刺口作2 mm皮膚切口，待置入鞘管成功后，在血壓允許的情況下，依據(jù)患者血管情況，可沿鞘管給予硝酸甘油0.2 mg推注。③拇指麻木?？赡芘c彈力繃帶包扎過緊、對橈神經(jīng)的指背支產(chǎn)生壓迫所致，針對出現(xiàn)的該類并發(fā)癥，建議術(shù)者減輕包扎力度，適度包扎，防止包扎過緊。

本研究為單中心研究，僅代表本中心采用經(jīng)dTRA行腦血管造影的初步經(jīng)驗，后期應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)、對照研究，進(jìn)一步與其他入路比較。經(jīng)dTRA行DSA止血時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者舒適性高，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但由于橈動脈遠(yuǎn)端直徑小，血管曲折，且部分患者在鼻煙窩部位無法觸及橈動脈搏動或搏動微弱，因此穿刺難度較大且易發(fā)生血管痙攣，術(shù)者們應(yīng)不斷加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，掌握穿刺及手術(shù)技巧，從而有力地推動腦血管病介入診療舒適化、精準(zhǔn)化的發(fā)展。