張冉，蔡衛(wèi)新，王秀秀，袁媛

壓力性損傷是監(jiān)測(cè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，可導(dǎo)致患者疼痛、功能受損、繼發(fā)二次感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。腦血管重癥患者是壓力性損傷的高危人群，并且此類患者多種壓力性損傷危險(xiǎn)因素并存[3-4]。臨床護(hù)士能否正確評(píng)估壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、有效落實(shí)相關(guān)預(yù)防護(hù)理措施、正確處理壓力性損傷創(chuàng)面、規(guī)范記錄壓力性損傷傷口等，將直接影響壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量。壓力性損傷管理方法與人工智能領(lǐng)域的結(jié)合已從前沿技術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變到現(xiàn)實(shí)應(yīng)用階段，實(shí)現(xiàn)由“制度管理”向“數(shù)據(jù)管理”的轉(zhuǎn)變[5]。如何將壓力性損傷理論知識(shí)和管理理念運(yùn)用于壓力性損傷管理是護(hù)理領(lǐng)域持續(xù)關(guān)注的熱點(diǎn)。我國(guó)各醫(yī)院壓力性損傷管理模式不盡相同，管理水平參差不齊[6]。為進(jìn)一步優(yōu)化壓力性損傷管理，提升護(hù)士對(duì)壓力性損傷的管理效能，保障患者安全，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院于2020年對(duì)原有壓力性損傷管理系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)對(duì)壓力性損傷的智能化“評(píng)估-決策-控制”管理（以下簡(jiǎn)稱“壓力性損傷智能化管理”）。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年1月-2021年12月在北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的腦血管病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因動(dòng)脈阻塞、靜脈功能不全、糖尿病相關(guān)神經(jīng)病變等造成的皮膚損傷。

1.2 方法 將2018年1月-2019年12月的研究對(duì)象設(shè)為對(duì)照組，2020年1月-2021年12月的研究對(duì)象設(shè)為觀察組。對(duì)照組采用未實(shí)現(xiàn)智能化之前的壓力性損傷管理系統(tǒng)進(jìn)行壓力性損傷評(píng)估、預(yù)防及處理；觀察組采用壓力性損傷智能化管理模式進(jìn)行壓力性損傷的管理，具體措施如下。

1.2.1 對(duì)照組 ①評(píng)估與預(yù)警：患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后或需要評(píng)估時(shí)，責(zé)任護(hù)士使用個(gè)人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）實(shí)施床旁評(píng)估，其中患者基本信息可在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中讀取，評(píng)估選項(xiàng)均為下拉“點(diǎn)選”式。為保證評(píng)估的完整性，如有漏評(píng)項(xiàng)目系統(tǒng)會(huì)給予提示，并且無(wú)法點(diǎn)擊保存。完成評(píng)估后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算分值，點(diǎn)選得分后轉(zhuǎn)至護(hù)理記錄單。②預(yù)防與護(hù)理：護(hù)士根據(jù)評(píng)估得分判斷壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施并記錄所采取的護(hù)理措施。針對(duì)發(fā)生壓力性損傷的患者，護(hù)士根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果、所采取的措施進(jìn)行護(hù)理記錄。③質(zhì)量控制：包括不良事件上報(bào)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)篩選、匯總功能，管理者可根據(jù)質(zhì)控需要對(duì)壓力性損傷的評(píng)估時(shí)間、評(píng)估頻次、評(píng)分等級(jí)、護(hù)理記錄等進(jìn)行查詢。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，對(duì)各項(xiàng)功能進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)智能輔助決策、結(jié)構(gòu)化記錄、質(zhì)控問題識(shí)別等。（1）組建壓力性損傷智能化管理團(tuán)隊(duì)：融合護(hù)理部傷口小組和信息小組，納入軟件工程師，組建由10人組成的系統(tǒng)優(yōu)化團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)循證證據(jù)的檢索、系統(tǒng)的開發(fā)、測(cè)試、組織實(shí)施、調(diào)試、進(jìn)度控制、問題匯總和反饋等。（2）優(yōu)化后的功能：①智能輔助決策。壓力性損傷評(píng)估量表涉及8個(gè)維度50余項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，優(yōu)化后的系統(tǒng)為每個(gè)評(píng)估選項(xiàng)備注詳細(xì)釋義，雙擊某選項(xiàng)的右上方，即可出現(xiàn)該選項(xiàng)的詳細(xì)釋義和評(píng)估要求，便于護(hù)士做出正確判斷，以保證評(píng)估的準(zhǔn)確性和一致性。管理團(tuán)隊(duì)基于文獻(xiàn)回顧和《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷：快速參考指南》[7-8]，構(gòu)建了壓力性損傷預(yù)防、傷口評(píng)估以及傷口處理輔助決策知識(shí)庫(kù)，系統(tǒng)根據(jù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)自動(dòng)推薦匹配的護(hù)理措施。②結(jié)構(gòu)化記錄。護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)匹配的護(hù)理措施，結(jié)合患者情況制訂個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，點(diǎn)選相應(yīng)措施后，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)短語(yǔ)，轉(zhuǎn)至護(hù)理記錄單。針對(duì)壓力性損傷的傷口評(píng)估與處理，研究團(tuán)隊(duì)在系統(tǒng)中構(gòu)建了結(jié)構(gòu)化傷口記錄模塊（表1），以指導(dǎo)護(hù)士正確評(píng)估與記錄。護(hù)士可根據(jù)壓力性損傷的評(píng)估要求，進(jìn)入傷口記錄界面后，在系統(tǒng)中進(jìn)行傷口部位、類型、分期、長(zhǎng)度、寬度、深度、潛行、竇道、液體、氣味、周圍皮膚、感覺等的評(píng)估記錄，點(diǎn)選所采用的處理措施后，系統(tǒng)關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)短語(yǔ)，轉(zhuǎn)錄至護(hù)理記錄單。③智能質(zhì)控。為加強(qiáng)過(guò)程質(zhì)控，在PDA中設(shè)置了翻身記錄功能，界面設(shè)有“臥位”及“皮膚”兩個(gè)子菜單，護(hù)士為患者翻身后點(diǎn)選記錄，系統(tǒng)生成翻身記錄，并轉(zhuǎn)錄至護(hù)理記錄單，管理者可查詢?nèi)我鈺r(shí)間段護(hù)士對(duì)危重患者臥位、皮膚的管理和觀察情況。同時(shí)，優(yōu)化后的系統(tǒng)在基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)與分析的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控問題自動(dòng)分析與識(shí)別，即根據(jù)各級(jí)護(hù)理管理者的質(zhì)控結(jié)果自動(dòng)生成柏拉圖，輔助管理者識(shí)別壓力性損傷實(shí)踐和管理中存在的關(guān)鍵問題。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與收集 本研究通過(guò)護(hù)理信息系統(tǒng)和科室的質(zhì)控材料回顧性查詢2018年1月-2019年12月、2020年1月-2021年12月壓力性損傷評(píng)估質(zhì)控記錄各300例次、壓力性損傷護(hù)理記錄各50例次（護(hù)理記錄單中記錄1次為1例次）。通過(guò)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)查詢2018年1月-2019年12月、2020年1月-2021年12月腦血管病重癥患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷患者例次。通過(guò)信息系統(tǒng)獲取同期重癥醫(yī)學(xué)科收治的腦血管病患者人次。

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括過(guò)程指標(biāo)（入科2 h內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成率、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、傷口評(píng)估準(zhǔn)確率、傷口處理正確率）和結(jié)局指標(biāo)（院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率）。

入科2 h內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成率=入科2 h內(nèi)完成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者數(shù)/同期抽查患者總數(shù)×100%。

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率=壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確例次/同期抽查總例次×100%。評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估頻次、評(píng)估內(nèi)容3項(xiàng)均無(wú)誤計(jì)為評(píng)估準(zhǔn)確。

壓力性損傷傷口評(píng)估準(zhǔn)確率=院內(nèi)外壓力性損傷傷口評(píng)估準(zhǔn)確例次/同期院內(nèi)外壓力性損傷傷口評(píng)估總例次×100%。傷口評(píng)估記錄中未出現(xiàn)表述錯(cuò)誤、表述不規(guī)范、錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)等則為傷口評(píng)估準(zhǔn)確。

表1 結(jié)構(gòu)化傷口記錄模塊的內(nèi)容與功能實(shí)現(xiàn)

壓力性損傷傷口處理正確率=院內(nèi)外壓力性損傷傷口處理正確例次/同期院內(nèi)外壓力性損傷傷口處理總?cè)舜巍?00%。敷料選擇、傷口的清洗及清創(chuàng)等措施均恰當(dāng)為措施正確。

住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率=同期住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期住院患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 過(guò)程指標(biāo) 對(duì)照組和觀察組患者入科2 h內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成率分別為94.7%和99.0%，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率分別為89.0%和96.3%，傷口評(píng)估準(zhǔn)確率分別為74.0%和90.0%，傷口處理正確率分別為84.0%和96.0%，以上指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。本研究壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、傷口評(píng)估和傷口處理方面存在的質(zhì)控問題，均在質(zhì)控后進(jìn)行了即刻整改，整改率為100%。

2.2 結(jié)局指標(biāo) 對(duì)照組院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生數(shù)為1例次，發(fā)生率為0.04%（1/2448）；觀察組院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生數(shù)為0例次，發(fā)生率為0（0/3547）。

3 討論

壓力性損傷的防護(hù)是復(fù)雜和持續(xù)的過(guò)程，本研究在腦血管病重癥患者中實(shí)施壓力性損傷智能化管理后，提高了護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力、傷口評(píng)估與處理能力。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施壓力性損傷智能化管理后，護(hù)士對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性顯著提高?？赡艿脑颍海?）提高了護(hù)士對(duì)壓力性損傷的防范管理能力。防范管理能力主要體現(xiàn)在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別、壓力性損傷的準(zhǔn)確判斷、護(hù)理措施的正確性及執(zhí)行力等方面[9]。①壓力性損傷評(píng)估涉及多方面內(nèi)容，為保證評(píng)估的規(guī)范化、同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，系統(tǒng)為每個(gè)評(píng)估選項(xiàng)提供了詳細(xì)釋義，有助于早期、準(zhǔn)確識(shí)別壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。②以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)不同壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制訂了結(jié)構(gòu)化的護(hù)理措施，避免了由于不同層級(jí)護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗(yàn)的不均衡導(dǎo)致的差異性。同時(shí)，結(jié)構(gòu)化功能的實(shí)現(xiàn)，縮短了護(hù)士評(píng)估與書寫時(shí)間，提高了工作效率，可使護(hù)士利用更多時(shí)間照護(hù)患者[10-12]。（2）提高了護(hù)理管理效能。該系統(tǒng)具備智能化過(guò)程控制、數(shù)據(jù)采集和分析功能，將終末質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)質(zhì)量控制和日常持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了管理者對(duì)壓力性損傷的管理效能。

雖然北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的腦血管病重癥患者中，很少有患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，但收治的患者中院外壓力性損傷仍較常見。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施壓力性損傷智能化管理后，護(hù)士對(duì)壓力性損傷傷口的評(píng)估和處理能力得以顯著提升。陳曉琳等[13]研究表明，護(hù)士對(duì)壓力性損傷的定義、好發(fā)部位、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體位的變換、預(yù)防性的皮膚護(hù)理掌握較好，但對(duì)各期壓力性損傷的識(shí)別、傷口評(píng)估、傷口敷料的選擇與應(yīng)用、傷口的清洗及清創(chuàng)、疼痛管理等仍存在較多疑惑。為解決以上問題，本研究除了實(shí)施護(hù)理會(huì)診模式，由傷口小組專科護(hù)士對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)外，還將壓力性損傷所需評(píng)估的20余項(xiàng)內(nèi)容和可能采取的10余項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，并制訂壓力性損傷護(hù)理指導(dǎo)細(xì)則，護(hù)士進(jìn)行傷口評(píng)估以及進(jìn)行護(hù)理決策時(shí)有了標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)，提高了對(duì)壓力性損傷傷口評(píng)估和處理的規(guī)范性，這與夏冬云等[14]研究結(jié)果一致。另外，護(hù)士完成傷口評(píng)估并采取相應(yīng)護(hù)理措施后，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)傷口評(píng)估短語(yǔ)，將壓力性損傷傷口記錄轉(zhuǎn)至護(hù)理記錄單，可將復(fù)雜的信息轉(zhuǎn)變?yōu)榭啥攘康囊?guī)范數(shù)據(jù)，極大程度地提高了護(hù)士對(duì)傷口評(píng)估的規(guī)范率和壓力性損傷護(hù)理文件書寫的規(guī)范性[15]。

表2 兩組腦血管病重癥患者過(guò)程指標(biāo)合格率的比較

本研究尚存在一定的局限性：只實(shí)現(xiàn)了對(duì)壓力性損傷患者的院內(nèi)管理，未對(duì)發(fā)生壓力性損傷的出院患者進(jìn)行追蹤；護(hù)士在進(jìn)行傷口評(píng)估時(shí)，仍需要自行判斷壓力性損傷分期，系統(tǒng)不能參考護(hù)士點(diǎn)選的壓力性損傷位置、深度、顏色等評(píng)估項(xiàng)目，根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出壓力性損傷分期[16]。后續(xù)將結(jié)合臨床需求，通過(guò)拍照上傳自動(dòng)識(shí)別分期、開展基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法的壓力性損傷創(chuàng)面測(cè)量和分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型等方面的研究，對(duì)壓力性損傷管理系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，最大限度地實(shí)現(xiàn)壓力性損傷管理的實(shí)用化、智能化和便捷化，以進(jìn)一步提升臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。