劉光亮，韓凱月，蘇文龍，4，張皓，4，5

世界范圍內(nèi)每年約1500萬人罹患卒中[1]，缺血性卒中是最常見類型，約占全部卒中的70%[2]。最新研究顯示，缺血性卒中發(fā)病率為217/10萬，致殘率高達(dá)70%～80%[3]，且卒中后偏癱患者以運(yùn)動、心肺等功能障礙最為常見。卒中后康復(fù)常以基于神經(jīng)發(fā)育療法（如Bobath概念）的干預(yù)措施為主，但依然滿足不了患者恢復(fù)神經(jīng)功能和回歸社會的需求。有研究提出，有氧踏車訓(xùn)練能夠有效改善卒中患者的步行能力和心肺適能，但其最佳訓(xùn)練強(qiáng)度尚不確定[4]?；诖?，本研究旨在探討不同強(qiáng)度有氧踏車訓(xùn)練對不同病程的缺血性卒中患者肢體運(yùn)動功能、步行能力和心肺適能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，研究對象為2019年9月-2021年9月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院收治的缺血性卒中患者。分別連續(xù)入組病程＜1個月、1～3個月（包括3個月）、4～6個月（包括6個月）的缺血性卒中患者，將每一病程下的患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度有氧踏車組（試驗組）和低強(qiáng)度有氧踏車組（對照組）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國腦血管疾病分類2015》對缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的缺血性卒中；②首次卒中患者，病灶位于大腦中動脈供血區(qū)；③年齡45～80歲；④下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，紐約心功能分級≤2級，NIHSS 4～20分；⑤病情穩(wěn)定，可配合訓(xùn)練并完成8周的訓(xùn)練；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TIA；②合并高血壓或其他尚不穩(wěn)定的心臟疾??；③伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④癱瘓側(cè)肢體肌肉攣縮或關(guān)節(jié)活動度嚴(yán)重受限；⑤伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和語言障礙。

1.2 治療方法 所有患者在常規(guī)康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有氧踏車訓(xùn)練，所有訓(xùn)練在2位物理療法治療師指導(dǎo)與監(jiān)督下進(jìn)行，參照美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)[6]，試驗組為50%～80%最大心率的高強(qiáng)度訓(xùn)練，對照組為＜50%最大心率的低強(qiáng)度訓(xùn)練。具休訓(xùn)練方案如下：采用德國下肢康復(fù)踏車（RECK MOTOmed viva 2），患者取坐位，調(diào)整座椅至合適位置，雙腳放于腳踏板上；開啟訓(xùn)練系統(tǒng)，首先在無功率狀態(tài)下進(jìn)行5 min的熱身運(yùn)動；以[訓(xùn)練心率=強(qiáng)度因子（%）×（最大心率-休息時心率）+休息時心率]公式為參考值（最大心率＝220-年齡），5 W/min遞增踏車功率至目標(biāo)訓(xùn)練強(qiáng)度，運(yùn)動20 min；最后逐漸降低踏車功率，運(yùn)動5 min。運(yùn)動過程中采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，觀察患者運(yùn)動情況和心率情況，確保2組患者心率在符合訓(xùn)練強(qiáng)度要求的心率區(qū)間。所有患者每次治療30 min，每周治療5次，連續(xù)治療8周。

1.3 評定方法 ①采集各組患者入組時的基線信息，包括性別、年齡、偏癱側(cè)、基礎(chǔ)疾病（包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病）、吸煙（連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者）、BMI、病程、下肢Brunnstrom分期、紐約心功能分級和NIHSS等；②于治療前、治療2周后、治療4周后和治療8周后采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment lower extremity，F(xiàn)MA-LE）、6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）評價缺血性卒中患者運(yùn)動功能、步行能力和心肺適能的康復(fù)效果。所有評定由1名康復(fù)醫(yī)師完成，LVEF使用多普勒彩超評定，并由1名彩超技師進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以M（P25～P75）表示，各病程的組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究最終納入180例缺血性卒中患者，病程＜1個月、1～3個月、4～6個月的患者各60例，各病程內(nèi)試驗組和對照組患者各30例。男127例，女53例，平均年齡63.2±8.3歲，左側(cè)偏癱119例，右側(cè)偏癱61例。每個病程中2組的基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 病程＜1個月卒中患者康復(fù)干預(yù)效果 病程＜1個月的缺血性卒中患者，組內(nèi)比較顯示，試驗組和對照組訓(xùn)練2周時、4周時、8周時6MWT和FMA-LE均高于同組訓(xùn)練前（均P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組訓(xùn)練2周時LVEF（P=0.013），訓(xùn)練4周時和8周時LVEF（均P＜0.001）高于同組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組訓(xùn)練2周時、4周時LVEF相對于同組訓(xùn)練前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，訓(xùn)練8周時LVEF（P=0.014）高于同組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周和8周時試驗組6MWT和LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2組FMA-LE評分在各時間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 病程1～3個月卒中患者康復(fù)干預(yù)效果 病程1～3個月的缺血性卒中患者，組內(nèi)比較顯示，試驗組和對照組訓(xùn)練2周時、4周時、8周時6MWT和FMA-LE高于本組訓(xùn)練前（均P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組訓(xùn)練2周時LV EF（P=0.005），4周時和8周時LVEF（均P＜0.001）均高于本組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組訓(xùn)練2周時和4周時LVEF相對于同組訓(xùn)練前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，訓(xùn)練8周時LVEF（P=0.001）高于本組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周時和8周時試驗組6MWT和LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2組的FMA-LE評分在各時間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.4 病程4～6個月卒中患者康復(fù)干預(yù)效果 病程4～6個月的缺血性卒中患者，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，試驗組與對照組訓(xùn)練在2周時、4周時、8周時的6MWT和FMA-LE高于本組訓(xùn)練前（均P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組訓(xùn)練2周時LVEF（P=0.033），訓(xùn)練4周時和8周時LVEF（均P＜0.001）高于本組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組訓(xùn)練2周時、4周時和8周時LVEF相對于本組訓(xùn)練前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組的6WMT、FMA-LE和LVEF在各時間點(diǎn)的評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

3 討論

缺血性卒中是全球最常見的致殘性疾病之一[7]。既往研究表明，缺血性卒中后患者的運(yùn)動功能、步行能力和心肺適能明顯下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。在傳統(tǒng)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，有氧踏車訓(xùn)練作為一種安全性高的康復(fù)治療手段，有助于改善卒中患者的功能障礙[9]，但既往研究較少探討不同訓(xùn)練強(qiáng)度的治療效果?；诖耍狙芯恐荚谔接懖煌瑥?qiáng)度的有氧踏車訓(xùn)練對不同病程缺血性卒中患者康復(fù)干預(yù)效果的影響。

表1 患者一般資料比較

表2 病程＜1個月卒中患者的康復(fù)干預(yù)效果比較

表3 病程1～3個月卒中患者的康復(fù)干預(yù)效果比較

表4 病程4～6個月卒中患者的康復(fù)效果比較

既往研究表明，卒中患者普遍缺乏運(yùn)動，運(yùn)動減少會增加心腦血管事件的發(fā)生率，卒中早期，患者的最大攝氧量可下降至10～17 mL/（kg·min）[10-11]，其步行能力和心肺適能均顯著低于健康同齡人，嚴(yán)重影響日常生活活動[4，12-13]。Boyne等[14]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度的有氧踏車訓(xùn)練可提高卒中患者的步行能力和心肺適能，與本研究結(jié)果相似，即50%～80%最大心率的高強(qiáng)度有氧踏車訓(xùn)練顯著改善了病程≤3個月卒中患者的步行能力和心肺適能。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后急性期與亞急性期進(jìn)行高強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練能夠有效提高患者的心肺適能，改善情緒、認(rèn)知及卒中后疲勞狀態(tài)[15-17]，降低心血管不良事件的發(fā)生及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[18-19]，從而提高患者的生活質(zhì)量[20]。此外，卒中后的有氧訓(xùn)練已在最新的卒中后康復(fù)治療指南中被推薦應(yīng)用[21]。

對于卒中后運(yùn)動功能和心肺功能較差的患者，低強(qiáng)度的康復(fù)踏車運(yùn)動可以作為改善運(yùn)動功能和心肺功能訓(xùn)練的方法。然而，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，50%～80%最大心率的高強(qiáng)度和＜50%最大心率的的低強(qiáng)度有氧踏車訓(xùn)練在改善卒中患者的運(yùn)動功能方面并無明顯差異，這與Linder等[22]的研究結(jié)果，即強(qiáng)化有氧運(yùn)動訓(xùn)練組的FMA較自愿運(yùn)動組明顯改善不符?？紤]主要有以下2個方面的原因：一是本研究入組前患者下肢感覺運(yùn)動功能較好，改善空間相對較?。欢怯醒跆ぼ囘\(yùn)動的訓(xùn)練內(nèi)容對于改善心肺適能的靈敏度較高，而在改善下肢感覺運(yùn)動功能的針對性不強(qiáng)。

臨床研究顯示，對亞急性卒中患者進(jìn)行持續(xù)12周的強(qiáng)化有氧踏車訓(xùn)練可以改善步行能力、平衡功能及生活質(zhì)量[23]。一項年齡＞60歲的卒中后慢性期輕度偏癱老年患者的臨床觀察研究表明，步態(tài)的改善與步行動作的重復(fù)次數(shù)有關(guān)[24]。另外本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度有氧踏車訓(xùn)練持續(xù)治療4周后才有明顯的的康復(fù)干預(yù)效果，對訓(xùn)練持續(xù)時間有所要求。未來研究可在提高訓(xùn)練強(qiáng)度的基礎(chǔ)上，延長訓(xùn)練時間，以達(dá)到更好的康復(fù)干預(yù)效果。

綜上所述，長時間、高強(qiáng)度的有氧踏車訓(xùn)練能夠有效改善病程≤3個月缺血性卒中患者的步行能力和心肺適能，提示卒中患者在發(fā)病后3個月以內(nèi)進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，可最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù)。但本研究也存在一定局限性，缺乏隨訪評估。未來研究可增加隨訪，進(jìn)一步探究高強(qiáng)度有氧踏車訓(xùn)練對缺血性卒中患者的康復(fù)維持效果。