孫默一，張玉梅，劉然，趙依雙

卒中是我國致死和致殘的主要原因，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點[1]。卒中發(fā)病后，會導致患者肢體運動功能不同程度的障礙，影響患者日常生活活動和社會參與能力[2]，因此卒中患者運動功能的恢復能夠減輕肢體功能障礙，節(jié)約社會資源。有研究表明，早期康復可以提高卒中患者的運動功能[3]，許多學者提倡卒中后康復應早期介入[4]，然而目前卒中康復介入的時間尚未達成共識[5]。因此，本研究旨在探討康復介入時間對卒中患者運動功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院康復醫(yī)學科2021年1-6月的卒中患者，以及北京市中關(guān)村醫(yī)院康復醫(yī)學科和神經(jīng)內(nèi)科2021年7月-2022年2月的卒中患者。按照卒中患者開始康復治療時間，將患者分為早期康復組和延遲康復組。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（KY2020-069-01）。

納入標準：

早期康復組：①年齡≥18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]和《中國腦出血診治指南（2014）》[7]卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③首次發(fā)??；④卒中病程在7 d內(nèi)；⑤入院時未進行康復治療；⑥簽署知情同意書。

延遲康復組：①年齡≥18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]和《中國腦出血診治指南（2014）》[7]卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③首次發(fā)?。虎茏渲胁〕淘?個月以上；⑤入院時未進行康復治療；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①昏迷、立即手術(shù)或介入治療；②聽力障礙、視力障礙、配合程度差；③生命體征不穩(wěn)定；④無法配合康復評定和治療；⑤合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾??；⑥發(fā)病前生活自理能力已經(jīng)受限（日常生活活動能力評分＜80分）[8]；⑦認知功能障礙，MoCA評分≤22分[9]；⑧嚴重精神障礙，存在焦慮、抑郁，漢密爾頓焦慮評分＞7分[10]，漢密爾頓抑郁評分≥7分[11]；⑨言語障礙，西部失語成套測驗-失語商（western aphasia btttery-aphasia quotient，WAB-AQ）≤93.8分[12]；⑩妊娠、計劃妊娠及哺乳期婦女。

脫落標準：①住院期間死亡；②依從性差，數(shù)據(jù)記錄不完整，資料不準確；③個人不愿意或無法繼續(xù)進行康復訓練；④未完成3個月的康復訓練；⑤出現(xiàn)新發(fā)卒中以及其他嚴重影響康復治療和功能評價的疾病或意外事件。

1.2 方法 早期康復組：患者病情穩(wěn)定后，發(fā)病7 d內(nèi)立即開始進行康復訓練?？祻陀柧毜闹饕獌?nèi)容包括12個方面。①良肢位的擺放：指導患者及家屬良肢位的擺放，建議加強患側(cè)臥位，增加患側(cè)本體感覺的刺激；②主動及被動關(guān)節(jié)活動訓練：治療師為患者進行主動和被動的關(guān)節(jié)活動，改善患者關(guān)節(jié)活動度及主動活動；③橋式運動：雙下肢屈曲，雙腳踩置床面，抬起臀部，增強患者軀干肌及核心肌群的力量；④肌力訓練：治療師為患者進行三角肌、腘繩肌、脛前肌等肌肉力量訓練；⑤翻身及坐、站轉(zhuǎn)移訓練：訓練患者從健側(cè)和患側(cè)翻身坐起，當患者下肢肌力達到3級時，可以訓練患者坐、站轉(zhuǎn)移；⑥平衡功能訓練：通過坐位及站立位的形式提高患者坐位及站立位平衡能力，可逐漸加強患者做重心轉(zhuǎn)移的練習；⑦患側(cè)負重訓練：逐漸提高患者患側(cè)的負重能力，單腿支撐訓練；⑧邁步訓練：可訓練患者健側(cè)和患側(cè)邁步，為步行訓練做準備；⑨步行訓練：隨著患者能力不斷提高，可逐步訓練患者步行；⑩上下樓梯訓練：前期教導患者健側(cè)腿先上樓梯，患側(cè)腿先下樓梯，逐步過渡至連續(xù)上下樓梯；日常生活活動能力訓練：如穿衣、進食、修飾等訓練；作業(yè)訓練：利用磨砂板、滾筒、黏土等物品為患者進行功能訓練。

延遲康復組：患者病情穩(wěn)定后，由于各種原因未能及時進行康復訓練，在發(fā)病30 d以上開始進行康復訓練，康復訓練的主要內(nèi)容同早期康復組。

以上康復訓練每天2次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)3個月。由于住院時間或患者個人因素，患者未能在同一家醫(yī)院進行康復治療。對于不同的醫(yī)院，通過線上及線下統(tǒng)一培訓康復訓練內(nèi)容，保證康復訓練的質(zhì)量。在訓練過程中，注意患者的身體情況，若患者不能耐受當前運動量，可以適當休息并減少康復訓練的運動量。

1.3 資料收集及評價 收集兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、偏癱側(cè)別、卒中類型和病變部位等。在患者治療前、治療1個月±7天和治療3個月±7天時由同一名評估者采用NIHSS、Fugl-Meyer運動功能評定（Fug1-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）量表、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、6分鐘步行試驗（6 minute walking test，6MWT）、功能性步態(tài)評價（functional gait assessment，F(xiàn)GA）、改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）對兩組患者的神經(jīng)功能、運動功能、平衡能力、步行能力及日常生活能力進行評定。①FMA：每個項目0～2分，總分100分，得分越高，表示肢體運動功能越好[13]。②BBS：共14個項目，每個項目均采用0～4分五級評分法，總分56分，得分越高，表示平衡功能越好[14]。③FGA：共10個項目，每個項目0～3分，總分30分，得分越高，表示平衡及步行能力越好[15]。④MBI：總分0～100分，分數(shù)越高，表示患者日常生活活動獨立性越強，依賴性越小[16]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk法檢驗，符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共納入卒中患者70例，其中早期康復組35例，延遲康復組35例，兩組均未有脫落的患者，且兩組患者在康復訓練時均可耐受康復訓練的運動量。早期康復組和延遲康復組年齡、性別、偏癱側(cè)別、卒中類型、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能、運動功能、平衡功能、步行能力和日常生活能力評分比較 在開始康復治療前，兩組患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分差異均無統(tǒng)計學意義?？祻椭委?個月±7天時，早期康復組NIHSS低于延遲康復組，早期康復組6MWT高于延遲康復組，差異有統(tǒng)計學意義，兩組FMA、BBS、FGA及MBI評分差異無統(tǒng)計學意義?？祻椭委?個月±7天時，早期康復組NIHSS低于延遲康復組，BBS、6MWT、FGA、MBI高于延遲康復組，差異有統(tǒng)計學意義，兩組FMA評分差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 兩組卒中患者一般資料比較

早期康復組：治療1個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學意義；治療3個月±7天與治療1個月±7天比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學意義；治療3個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

延遲康復組：治療1個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學意義；治療3個月±7天與治療1個月±7天比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學意義；治療3個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

3 討論

目前，卒中是我國患者最主要的死亡原因[17]，并且70%～80%的卒中患者由于殘疾導致生活不能自理[18]，我國卒中患者致殘率較高，與沒有及時進行早期康復訓練有關(guān)[19]。大量研究顯示，康復訓練可以提高卒中患者肢體運動功能，同時可以改善其生活自理能力及生活質(zhì)量[20]。有研究表明，目前我國僅有59.4%的卒中后患者在住院期間接受了康復治療，未進行康復治療的原因主要是早期康復意識不足以及缺乏完善的康復體系[17]，所以仍有大量卒中患者在患病后沒有及時進行康復治療。

本研究比較了不同時間康復治療介入對卒中患者運動功能的影響，探討早期康復與延遲康復對卒中患者運動功能的作用差異。研究結(jié)果顯示，在康復治療前，兩組患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA和MBI評分差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者具有可比性；經(jīng)過1個月的康復治療，兩組患者的NIHSS和6MWT差異有統(tǒng)計學意義；經(jīng)過3個月的康復治療，兩組患者NIHSS、BBS、6MWT、FGA、MBI差異有統(tǒng)計學意義。提示1個月的康復治療使卒中患者早期康復組在減少神經(jīng)功能缺損程度和提高步行能力方面比延遲康復組效果更顯著，3個月的康復治療使卒中患者早期康復組在減少神經(jīng)功能缺損程度以及提高平衡能力、步行能力和日常生活能力方面均比延遲康復組效果更明顯，治療效果更好。這可能是因為早期康復治療的介入促進了卒中患者的神經(jīng)可塑性和功能重組[21]。本研究結(jié)果與Morreale等[22]研究結(jié)果一致，該學者研究結(jié)果顯示，早期康復訓練可以顯著改善卒中患者步行的獨立性，在3個月的隨訪中，早期康復組患者比常規(guī)康復組患者有更好的步行能力，并且這種影響在發(fā)病后12個月更加明顯。因此，卒中急性期康復訓練與良好的步行和功能獨立狀態(tài)的恢復有關(guān)。

表2 不同時間兩組患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分比較

兩組患者組內(nèi)比較，結(jié)果顯示，與康復治療前比較，早期康復組和延遲康復組在康復治療1個月和3個月時，NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA及MBI評分差異均有統(tǒng)計學意義，說明隨著康復治療時間的延長，1個月的康復治療和3個月的康復治療均可以使卒中患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA及MBI評分逐漸改善，提示1個月的康復治療和3個月的康復治療均可以減輕卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，以及提高卒中患者肢體運動功能、平衡能力、步行能力及日常生活能力，這可能是因為卒中患者進行長時間的康復訓練后，病灶部位血流量增加，神經(jīng)細胞興奮性提高，進一步誘發(fā)正常的運動模式，從而改善卒中患者的神經(jīng)功能，使卒中患者的運動功能明顯提高[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者的運動功能在康復治療前4周恢復較快，隨后3～6個月恢復減緩，但仍在持續(xù)改善[24]。本研究結(jié)果與既往研究一致[3，25]。Wang等[3]對110例卒中患者進行早期康復介入，主要進行坐、立、重復肌力訓練等運動，結(jié)果表明，卒中發(fā)病后早期康復訓練比延遲康復訓練效果更好，卒中后的早期康復訓練在訓練的第1周內(nèi)即可改善患者的下肢功能。Zhao等[25]研究納入810例首次腦出血的患者，進行為期4周的康復治療，按照康復介入時間的早晚分為7組，比較運動功能和日常生活能力恢復的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中發(fā)病120 d內(nèi)開始康復治療的患者預后明顯好于卒中發(fā)病120 d以上開始康復治療的患者。

綜上所述，康復訓練可以改善卒中患者的運動功能，與延遲康復相比，早期康復治療的介入在減輕卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，以及提高平衡能力、步行能力和日常生活能力方面效果更顯著，對卒中患者運動功能的改善更積極，具有在臨床實踐中應用的價值。但是本研究的樣本量較小，早期康復組患者康復介入時間為卒中發(fā)病7 d內(nèi)，已有學者對卒中發(fā)病14 d內(nèi)康復介入的患者進行研究[26]，創(chuàng)新性略顯不足，今后將進一步擴大樣本量，并且將對卒中發(fā)病24 h內(nèi)和48 h內(nèi)康復介入卒中患者的運動功能進行比較及更深入的研究。