胡紅梅，楊磊，于玲，秦偉，白明悅，胡文立

急性小腦梗死占所有缺血性卒中的2.3%～3%[1-2]。一般將MRI DWI序列上小腦梗死灶直徑＞2 cm定義為小腦大梗死，此類(lèi)患者的病灶通常位于特定的小腦動(dòng)脈供血區(qū)且常伴有小腦外梗死，臨床癥狀容易識(shí)別。直徑＜2 cm的小腦梗死被認(rèn)為是小腦小梗死，這部分患者常缺乏特異性癥狀，因此易漏診誤診。國(guó)內(nèi)外有關(guān)小腦小梗死的研究較少，且方法和結(jié)果缺乏一致性。不同研究對(duì)小腦小梗死的名稱(chēng)不一致，包括分水嶺梗死、終末區(qū)梗死、非流域性梗死以及小腦小梗死等[3-6]。目前小腦小梗死的發(fā)生率尚不清楚，其影像學(xué)表現(xiàn)和遠(yuǎn)期預(yù)后也不明確。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步及其在臨床的廣泛應(yīng)用，急性小腦小梗死的檢出率逐漸升高，并引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。

目前認(rèn)為，與前循環(huán)梗死相似，小腦梗死最主要的病因同樣是大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞[7-8]。既往有關(guān)小腦小梗死的研究多同時(shí)包括急性期和非急性期的病灶，多采用頭顱CT、MRA和頸動(dòng)脈超聲分別進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估[1-2]。但頭顱CT很難識(shí)別后顱窩病灶和小的病灶，MRA和超聲對(duì)后循環(huán)血管的評(píng)價(jià)也不夠精確。本研究針對(duì)單純的急性小腦梗死患者，結(jié)合MRA和CTA對(duì)患者后循環(huán)受累血管、血管狹窄情況進(jìn)行更精準(zhǔn)的評(píng)估，探討小腦小梗死的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，以期提高臨床對(duì)小腦小梗死的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組2016年1月-2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性小腦梗死患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死，且經(jīng)頭顱MRI證實(shí)（DWI序列顯示病灶呈高信號(hào)）；②腦梗死僅累及小腦；③年齡≥18歲；④發(fā)病7 d內(nèi)；⑤發(fā)病7 d內(nèi)完成頭顱MRI、MRA及CTA檢查；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全或影像質(zhì)量不佳；腦腫瘤等其他累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病；嚴(yán)重心臟、肝臟和腎功能不全。

1.2 臨床資料收集 通過(guò)住院病歷收集患者的臨床資料和血管危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、冠心病史、卒中病史、吸煙史和飲酒史。記錄患者發(fā)病到首次接受頭顱MRI檢查的時(shí)間。記錄患者入院時(shí)的收縮壓、舒張壓，入院次日TG、HDL-C、糖化血紅蛋白、空腹血糖、Hcy及肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。記錄患者卒中發(fā)病時(shí)的癥狀和體征，包括眩暈、頭痛、構(gòu)音障礙、肢體乏力、眼震和共濟(jì)失調(diào)。

參考中國(guó)缺血性腦卒中亞型（China ischemic stroke subclassification，CISS）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因?qū)W評(píng)估，分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、穿支動(dòng)脈疾病型、其他原因型和不明原因型[3]?？紤]到后循環(huán)多發(fā)梗死的比例較高，本研究要求必須合并心房顫動(dòng)或心臟超聲提示心房或左心耳存在血栓的患者方可考慮心源性栓塞型。

1.3 影像學(xué)檢查和評(píng)估 頭顱MRI和MRA采用GE公司（1.5T）或西門(mén)子公司（3T）的磁共振成像儀完成。MRI序列包括T1WI、T2WI、FLAIR和DWI。血管檢查包括頭顱MRA和頭頸部CTA。

1.3.1 小腦梗死受累血管評(píng)估 根據(jù)Tatu等[4]對(duì)腦干、小腦動(dòng)脈供血區(qū)的解剖定位方法，通過(guò)頭顱MRI DWI序列所示小腦病灶部位，確定其受累動(dòng)脈，包括小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）、小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）和小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）。

根據(jù)小腦梗死病灶大小分為①小腦小梗死組：位于AICA、PICA和SCA供血區(qū)的直徑＜2 cm的梗死灶；②小腦大梗死組：位于AICA、PICA和SCA供血區(qū)的直徑≥2 cm的梗死灶。

1.3.2 后循環(huán)血管的評(píng)價(jià) 顱外段椎動(dòng)脈采用頭頸部CTA進(jìn)行評(píng)估。顱內(nèi)段椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈采用頭顱MRA進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)Min等[5]報(bào)道的方法，選取血管最狹窄處，測(cè)量其直徑并計(jì)算狹窄率，狹窄率≥50%為存在血管狹窄。正常部位血管直徑的測(cè)量：顱外段選取椎動(dòng)脈V2段中間筆直段最寬的部位進(jìn)行測(cè)量；顱內(nèi)段選取椎動(dòng)脈V4段最寬的部位進(jìn)行測(cè)量。

1.3.3 腦白質(zhì)高信號(hào)的評(píng)估 腦白質(zhì)高信號(hào)采用Fazekas量表評(píng)價(jià)[6]。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)會(huì)商確定。腦室旁白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分：0分為無(wú)病變；1分為帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2分為病變呈光滑的暈圈；3分為不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分：0分為無(wú)病變；1分為點(diǎn)狀病變；2分為病變開(kāi)始融合；3分為病變大面積融合。腦室旁或深部白質(zhì)評(píng)分0～1分為輕度腦白質(zhì)病變，≥2分為中重度腦白質(zhì)病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量且為正態(tài)分布的以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)變量采用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入121例患者，男性86例，女性35例，年齡40～87歲，平均65.2±11.4歲。高血壓86例（71.1%）、糖尿病50例（41.3%）、高脂血癥75例（62.0%）、冠心病21例（17.4%）、心房顫動(dòng)8例（6.6%）、卒中病史28例（23.1%）、吸煙77例（63.6%）和飲酒50例（41.3%）。

2.1 急性小腦梗死的臨床特征 121例患者中43例（35.5%）為小腦小梗死，78例（64.5%）為小腦大梗死。與小腦大梗死組相比，小腦小梗死組的男性和吸煙比例更低，入院時(shí)收縮壓和入院次日空腹血糖水平更低。2組的年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、卒中史及飲酒等傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院次日實(shí)驗(yàn)室檢查中TG、LDL-C、糖化血紅蛋白、Hcy和血肌酐水平的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

病因分型分析顯示，2組的CISS分型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然2組中均以大動(dòng)脈粥樣硬化型最多見(jiàn)，但小腦大梗死組中大動(dòng)脈粥樣硬化型的比例明顯更高，小腦小梗死組中不明原因型更多（表1）。

表1 小腦小梗死組和小腦大梗死組臨床特點(diǎn)比較

臨床癥狀和體征方面，與小腦大梗死組相比，小腦小梗死組中出現(xiàn)眩暈和頭痛癥狀的比例更少，2組其他臨床癥狀和體征方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 急性小腦梗死的影像學(xué)特征 小腦小梗死組和小腦大梗死組受累血管分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組均以PICA受累最多見(jiàn)，但小腦小梗死組中AICA和SCA受累的比例高于大梗死組，小腦大梗死組中多血管受累更多見(jiàn)。2組間椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱外段、基底動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈合并基底動(dòng)脈狹窄的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與小腦大梗死組相比，小腦小梗死組腦室旁和深部白質(zhì)區(qū)域中重度腦白質(zhì)高信號(hào)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

目前針對(duì)單純小腦小梗死的臨床影像學(xué)研究較少，研究的結(jié)果和結(jié)論也不統(tǒng)一。本研究將急性單純小腦梗死分為小腦小梗死和小腦大梗死組，比較了2組的臨床資料和影像學(xué)特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素方面，2組僅性別分布和吸煙的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、既往卒中史及飲酒等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外，2組的病因分型中均以大動(dòng)脈粥樣硬化型最為多見(jiàn)，提示小腦小梗死和小腦大梗死患者有類(lèi)似的血管危險(xiǎn)因素，發(fā)病機(jī)制也有較大的相似之處，這與既往研究結(jié)果相符[2，7]。

小腦梗死多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)眼震、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和辨距不良等陽(yáng)性體征。小腦小梗死患者的臨床表現(xiàn)與此相似，但一般情況下癥狀更輕微，部分患者無(wú)明顯癥狀。Calic等[2]的研究顯示小腦小梗死患者中頭痛、惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生的比例低于小腦大梗死患者。Amarenco等[8]的研究顯示小腦小梗死患者的主要癥狀為非特異性頭暈。本研究中小腦小梗死組中眩暈和頭痛的比例明顯低于小腦大梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小梗死組中眼震和共濟(jì)失調(diào)體征的查出率也有低于大梗死組的趨勢(shì)，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果也同樣提示與小腦大梗死患者相比，小腦小梗死患者的臨床癥狀和體征可能更不明顯，臨床診療中需要仔細(xì)甄別。

本研究發(fā)現(xiàn)小腦小梗死組和小腦大梗死組均以PICA受累最多見(jiàn)，但小腦大梗死組中多血管受累更多見(jiàn)。既往研究顯示，高達(dá)30%的急性小腦梗死患者為多個(gè)血管區(qū)域聯(lián)合受累[9-10]。AICA、PICA和SCA的周?chē)种еg存在較豐富的吻合，且個(gè)體差異明顯，小腦的供血存在交叉支配且變異率較高，因此單純通過(guò)血管解剖部位評(píng)估梗死有較大的不確定性。

既往認(rèn)為大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者的糖尿病患病率高，而小動(dòng)脈閉塞或穿支動(dòng)脈病的患者高血壓患病率高，腦白質(zhì)高信號(hào)和微出血的特征更明顯[11-12]。目前有關(guān)小腦小梗死和大梗死患者小血管病特征的研究較少。Calic等[2]的研究中小腦小梗死和大梗死患者中重度腦白質(zhì)高信號(hào)的發(fā)生率分別為53%和46%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與之相似，未發(fā)現(xiàn)小梗死組和大梗死組間中重度腦白質(zhì)病變的比例有顯著差異。

新英格蘭后循環(huán)卒中注冊(cè)登記研究顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞是后循環(huán)卒中的主要病因[13]，Calic等[2]的研究顯示心源性栓塞占小腦梗死病因的37%。本研究結(jié)果也顯示小腦小梗死和小腦大梗死患者的病因分型均以大動(dòng)脈粥樣硬化型為主，但本研究中2組的心源性栓塞的比例均較低，這可能與本研究對(duì)心源性栓塞的定義更加嚴(yán)格，要求必須合并心房顫動(dòng)或心臟超聲提示心房或左心耳存在血栓的患者方可考慮心源性栓塞有關(guān)。

表2 小腦小梗死組和小腦大梗死組影像學(xué)特征比較

關(guān)于小腦梗死是否存在小動(dòng)脈閉塞型或穿支動(dòng)脈病仍有爭(zhēng)議。一項(xiàng)后循環(huán)梗死的病因?qū)W研究共納入了70例患者，其中有11例（16%）小腦梗死患者的病因可能為小動(dòng)脈疾病，但這些患者無(wú)任何典型的腔隙綜合征[14]。另一項(xiàng)包括107例小腦梗死患者的研究中，病因分型中無(wú)小動(dòng)脈閉塞型和少見(jiàn)原因型[9]。TOAST病因分型中將小動(dòng)脈閉塞型的臨床表現(xiàn)限定為存在經(jīng)典的腔隙綜合征。此外，后循環(huán)梗死與小腦梗死涵蓋的患者不同，直接引用后循環(huán)梗死中的小動(dòng)脈閉塞型的數(shù)據(jù)作為小腦梗死病因分型中的小動(dòng)脈閉塞型并不準(zhǔn)確[14]。本研究中穿支動(dòng)脈病只有5例，因此本課題組也對(duì)小腦梗死中小動(dòng)脈閉塞型或穿支動(dòng)脈病型存疑，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的深入探索。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究為回顧性分析，影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)并不能完全統(tǒng)一，臨床資料的收集也存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，因此可能對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性有所影響；其次，本研究的影像學(xué)評(píng)估方法為MRA和CTA，而不是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)——DSA，也可能對(duì)部分血管的評(píng)估不夠準(zhǔn)確。