孫 賀 厲 平 李 玲

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽 110004)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱規(guī)培)是住院醫(yī)師畢業(yè)后教育的重要部分，是醫(yī)學生成長為臨床醫(yī)師的特有階段[1]。盡管近年來規(guī)培工作取得了階段性進展，但在專業(yè)基地評估中仍存在一些問題，如入科培訓不規(guī)范，或沒有開展，或內(nèi)容不全面，流于形式等[2]。入科培訓是住院醫(yī)師完成培訓計劃的重要環(huán)節(jié)，規(guī)范的入科培訓可以正面引導、促進住院醫(yī)師完成職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變[3]。內(nèi)分泌科是內(nèi)科培訓基地之一，與內(nèi)科系統(tǒng)疾病相比，內(nèi)分泌科疾病具有抽象、不易理解的特點，在規(guī)培階段不僅要求住院醫(yī)師掌握內(nèi)分泌常見病的診療思路，而且還要提升職業(yè)綜合素養(yǎng)，如人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力。為了更好地開展內(nèi)分泌科規(guī)培，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師,筆者就入科培訓在內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學實踐與自我體會進行簡要闡述。

1 入科培訓的形式

對于專業(yè)知識的培訓，以往形式多以傳統(tǒng)教學法(Lecture-based learning，LBL)課堂講授為主，雖可傳遞大量知識，但內(nèi)分泌系統(tǒng)部分疾病十分抽象，且邏輯性又強，涉及許多“看不到、摸不著”的知識，再加上目前參加規(guī)培的人員組成較復雜，有本科生、碩士和博士研究生，還有既往工作過的住院醫(yī)師，知識掌握程度不同，單一課堂講授容易使學生理解程度受限，容易遺忘，并且實踐能力和創(chuàng)新能力不足。因此，我們采用多元化的入科培訓形式以適合不同的知識模塊和規(guī)培學員。

以問題為基礎(chǔ)的學習(Problem-based learning，PBL)和以案例為基礎(chǔ)的學習(Cased-based learning，CBL)均已被實踐證實為良好、有效的教學模式，“以病例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學，可以充分調(diào)動學生學習的積極性和主動性[4,5]。微信平臺作為臨床教學的輔助形式，教師可通過微信群推送視頻、圖片、PPT等學習資源，師生之間可以隨時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不受時間和空間限制[6,7]?；谖⑿牌脚_，PBL、CBL與LBL三者相整合，為內(nèi)分泌教學帶來新的教學模式。例如，選取內(nèi)分泌科常見病糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒作為典型病例分析，教師通過微信群推送學習資源，在教師的引導下，住院醫(yī)師根據(jù)問題所涉及的知識點模塊進行文獻資料查閱，綜合分析，小組討論，擴展了學員知識的深度和廣度。

2 入科培訓的內(nèi)容

2.1 介紹科室成員及科室文化特色 科室安排高年資指導教師向規(guī)培學員介紹科室情況，采用多媒體課件講授科室床位設(shè)置及科室成員情況，并介紹科室文化特色。例如，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科定期為門診及住院患者舉行糖尿病知識公益講座，信息化管理門診、住院患者及隨訪；同時，作為國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥理臨床試驗基地，完成了大量的臨床藥物試驗觀察。以上科室介紹可以讓學員盡快熟悉科室環(huán)境，減少陌生感。

2.2 強調(diào)科室紀律和規(guī)章制度 強調(diào)上班期間必須穿戴整潔，佩帶工作肩卡；語言要規(guī)范，杜絕“不知道”“不關(guān)我的事”等生硬語言；上班或值班應提前10 min到崗，做好工作前準備，做到不遲到早退、不脫崗串崗等。如有事或生病，要遵循請假制度。要求嚴格執(zhí)行值班交接班制度、三級醫(yī)生查房制度、病歷書寫制度、會診制度等基本規(guī)章制度。以CBL與LBL結(jié)合的教學形式，舉例說明優(yōu)秀病歷和較差病歷，將其正反面案例講授，讓學員對各種規(guī)章制度有基本了解，并在進入科室工作期間嚴格執(zhí)行。

2.3 培養(yǎng)人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力 良好的人文素養(yǎng)是保證有效醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)，在培養(yǎng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師過程中不可或缺[8]。入科培訓期間，我們邀請科內(nèi)醫(yī)患溝通技巧較好的指導教師授課，采用微信輔以PBL、CBL與LBL的混合教學形式，在教師引導下，引入多個真實案例，提出問題，學生小組討論將醫(yī)學人文素養(yǎng)融入醫(yī)患溝通中的方法及技巧，總結(jié)如下：(1)接診階段：尊重患者的人格和權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、經(jīng)濟情況，都應一視同仁。詢問病史時舉止要端莊，同情、關(guān)心和體貼患者，充分了解患者就診的主要訴求和想要解決的問題，贏得患者的信任與尊重。(2)治療階段：隨時與患者及其家屬保持良好的溝通。由于受教育和理解感受的不同，過于專業(yè)的詞匯可能使患者聽不懂，有時需用患者易理解的通俗語言形象地把病情說清楚，避免使用易刺激患者情緒的詞語和語氣。有時多傾聽患者或家屬的話，或?qū)颊呋蚣覍俣嗾f幾句話，也會增加醫(yī)患之間的好感和信任。由于患者長期受病痛折磨，要多留意患者的情緒狀態(tài)，避免患者的情緒壓抑。如此取得他們的理解與支持，可避免出現(xiàn)不必要的誤解與醫(yī)療糾紛。(3)出院階段：診療結(jié)束時，必須根據(jù)患者的病情，詳細交代患者出院醫(yī)囑及出院注意事項，定期復查的項目和隨訪時間，以出院小結(jié)形式交給患者和家屬，不要讓患者覺得出院后就沒有人管了。對于依從性差的患者，向其強調(diào)定期復查的必要性。比如糖尿病胰島素聯(lián)合口服藥治療的患者，需定期復查糖化血紅蛋白、血糖等，以便調(diào)整治療方案，避免低血糖或高血糖；甲狀腺相關(guān)疾病，如甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退者，需定期復查甲功，調(diào)整藥量，以免藥物不足或藥物過量，引起“亢變減”或“減變亢”。

2.4 培養(yǎng)計劃和考核反饋 介紹每周教學查房、小講課、疑難病例討論的時間與內(nèi)容安排。學員在科室工作時間多為1～3個月，學習期間需要掌握常見疾病的診療規(guī)范、臨床操作實踐技能等，熟悉內(nèi)分泌科少見病的診治思路。出科前會進行出科考核以檢驗學員的臨床學習效果，包括內(nèi)分泌學專業(yè)理論考核、臨床病歷考核、臨床基本技能考核。最后通過問卷調(diào)查進行教學反饋，了解學員對教學過程的要求和評價以及對課時安排、授課方式有無建議等。

2.5 注意事項 指導教師們根據(jù)多年的規(guī)培管理經(jīng)驗，總結(jié)出了學員在內(nèi)分泌科入科時常常易忽略、易犯錯的問題。例如，糖尿病患者出現(xiàn)低血糖癥狀，同時又有空腹檢查，如糖耐量試驗(OGTT)、彩超或是其他檢查，是進食還是靜脈給藥，需要給患者做好相關(guān)指導，以免耽誤檢查；對于進行OGTT試驗的患者，注意區(qū)分饅頭餐試驗與標準葡萄糖耐量試驗的區(qū)別，需向患者交代清楚；還有醫(yī)囑的管理，OGTT與肝膽脾彩超等空腹檢查預約時間不要約同一天，腎素醛固酮立臥位試驗與留24 h尿鉀鈉氯不要預約同一天等。這些問題都是在入科時應該重點強調(diào)和培訓的內(nèi)容，因為學員真正進入臨床工作就是開始實戰(zhàn)了，哪個環(huán)節(jié)處理不好都有可能影響患者的診療，甚至可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。

3 入科培訓的實踐體會

3.1 入科培訓的形式多元化 入科培訓是規(guī)培教學中重要的環(huán)節(jié)。對于新入科的學員來說一個良好的開端，能迅速吸引他們的注意力，使其快速融入科室，增加歸屬感。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病多而復雜，理論相對抽象，特別是激素間的相互調(diào)節(jié)更加容易讓學生失去學習興趣。傳統(tǒng)的教學方法已經(jīng)不能完全勝任此環(huán)節(jié)，CBL、PBL、LBL相結(jié)合的多元化教學模式為內(nèi)分泌教學帶來了無限可能，由案例引申一類疾病的診斷、鑒別診斷及治療，通過小組討論，整合理論和實踐，引導學生對抽象理論的理解，這種由原來被動接受知識變成主動探索知識的啟發(fā)式教育，能夠培養(yǎng)學生的臨床思維和創(chuàng)新精神[9-11]。微信平臺的即時討論、交流，更是促進了師生的良好互動。除了專業(yè)知識外，我們也把這種新的教學模式嘗試應用在培養(yǎng)人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力方面，激發(fā)了學員們的工作熱情，促進了他們對“醫(yī)者仁心”工作理念的認知，提升了職業(yè)綜合素養(yǎng)。這種新的教學模式受到很多學員歡迎，他們認為這是具有挑戰(zhàn)性和樂趣的學習方法。入科培訓的形式多元化為入科初始專業(yè)知識及人文溝通能力的培訓起到了事半功倍的效果。

3.2 重視人文素養(yǎng) 醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng) 醫(yī)患關(guān)系緊張一直是社會的焦點。內(nèi)分泌科疾病的患者大多為慢性病且合并癥多，需長期用藥控制，反復就診，患者因長期受病痛折磨而不能治愈，非常容易導致醫(yī)患矛盾的增加。以往的教育常過分專注于對學員臨床實踐技能的培養(yǎng)，而對于人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通等方面的培養(yǎng)較少關(guān)注?！?017 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)實踐技能考核指導標準(試行)》提高了人文溝通能力的比重，并將其作為一項重要的考核內(nèi)容。提升人文素養(yǎng)對減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生至關(guān)重要[12,13]。因此，規(guī)培時應該重視對學員人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，使其在工作中用心傾聽、認真觀察、換位思考，將人文素養(yǎng)貫穿整個醫(yī)患溝通過程，乃至醫(yī)護溝通，醫(yī)師溝通之中。

4 總結(jié)

入科培訓在一定程度上體現(xiàn)了科室的業(yè)務水平和教學水平。不同科室對于參加規(guī)培的學員要求有所不同，對于剛進入內(nèi)分泌科的學員來說，內(nèi)分泌學是一門理論性和專業(yè)性很強的學科。根據(jù)科室特點，入科培訓采用多元化的教學模式，大大提高了學員的學習興趣，在預習、交流討論、學習、總結(jié)的螺旋式提升過程中，培養(yǎng)了學員的臨床思維和創(chuàng)新精神，以及人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，對增強其崗位勝任能力有著重要意義。