陳梅霞，陳萍萍，任海迪，李 磊，金宗蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥230022)

膀胱腫瘤即膀胱尿路上皮癌，發(fā)病率高居泌尿生殖系腫瘤第2位，具有多樣化的生物學(xué)行為，其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤發(fā)生率較高，約占70%，肌層浸潤性約占30%，男性多于女性[1]。臨床治療按照腫瘤發(fā)生時間、部位和嚴(yán)重程度選擇不同方案，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)是淺表性、非肌層浸潤性膀胱腫瘤的主要外科手術(shù)治療術(shù)式[2]。但有研究指出，TUR-Bt術(shù)中出血量較多，更易發(fā)生膀胱穿孔，且前壁、頂壁與側(cè)壁以及基底較大的腫瘤處理較困難，難以徹底切除腫瘤病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)尿道膀胱腫瘤綠激光汽化術(shù)(PVBT)在臨床廣泛開展，其具有創(chuàng)傷小、出血少、無閉孔神經(jīng)反射、安全性高、治療效果好等優(yōu)勢[4]。但膀胱腫瘤患者多為老年人且復(fù)發(fā)率高，自我應(yīng)對能力低下，而PVBT圍術(shù)期護(hù)理及健康教育對改善患者結(jié)局、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究分析了2017年1月1日～2019年12月31日我院行PVBT治療的92例患者圍術(shù)期護(hù)理對策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月1日～2019年12月31日我科收治的92例行PVBT治療患者。經(jīng)彩超/膀胱鏡檢查/尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，術(shù)前診斷為膀胱腫瘤。其中男64例(69.57%)、女28例(30.43%),年齡39～84(49.08±10.61)歲；膀胱腫瘤再發(fā)入院19例(20.65%)；婚姻狀況：喪偶/離異15例(16.30%)，已婚77例(83.70%)；家庭人均月收入：≤3000元56例(60.87%)，>3000元36例(39.13%)；受教育程度：小學(xué)及以下49例(53.26%)，初中及以上43例(46.74%)；合并癥：高血壓16例(17.39%)，糖尿病12例(13.04%)，二者均有8例(8.70%)；因初次體檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤入院16例,因無痛性肉眼血尿入院76例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取截石位，采用160 W倍頻綠激光手術(shù)系統(tǒng)，使用無菌生理鹽水沖洗膀胱，使其處于半充盈狀態(tài)，壓力50 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)直視下經(jīng)尿道置入激光汽化鏡，置入過程中觀察尿道及膀胱內(nèi)情況，找到雙側(cè)輸尿管在膀胱內(nèi)開口的位置，充分觀察膀胱內(nèi)各個部位黏膜情況，明確腫瘤所在、大小及數(shù)目、形態(tài)，汽化功率首先調(diào)整為140 W。若腫瘤帶蒂，可先將腫瘤根部汽化、脫落；若為淺表性腫瘤，可以使用側(cè)束激光針對腫瘤表面汽化，并繼續(xù)汽化腫瘤周邊1～2 cm范圍內(nèi)膀胱黏膜，至膀胱淺肌層。將汽化切除的腫瘤或殘留組織沖出后，以活檢鉗于創(chuàng)面基底部取活檢送病理。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前準(zhǔn)備：完善血、尿、便標(biāo)本的采集和送檢工作及術(shù)前備血工作；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者肝、腎、心、肺功能的評估。老年患者在充分的軀體狀況評估基礎(chǔ)上完善既往病史及服藥史評估，特別是合并高血壓、糖尿病和心腦血管既往病史的采集，避免重復(fù)用藥或漏用藥的情況，保障術(shù)前安全。術(shù)前戒煙酒、預(yù)防感冒；指導(dǎo)練習(xí)床上使用便盆及肢體活動鍛煉；術(shù)前晚行清淡易消化飲食，囑患者不可過度或過少飲食,術(shù)前晚行常規(guī)灌腸1次，灌腸后避免再次進(jìn)食。睡眠欠佳者適當(dāng)使用助眠藥物；術(shù)晨測量生命體征。②心理護(hù)理：患者對腫瘤疾病多存在恐懼心理，且本組患者中有19例(20.65%)為腫瘤再發(fā)，心理負(fù)擔(dān)較重。同時，對新技術(shù)的知識缺乏使患者及家屬擔(dān)心術(shù)后效果、費(fèi)用情況。良好的心理應(yīng)對能力可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。因此，需對患者和家屬采用個性化心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識健康教育，重點(diǎn)介紹疾病知識、PVBT手術(shù)的重要性、方法及優(yōu)勢，提高患者社會支持及自我心理應(yīng)對能力。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 ①全麻術(shù)后生命體征監(jiān)測：術(shù)后平臥6 h，心電監(jiān)護(hù)12 h，監(jiān)測生命體征變化，尤其是血氧飽和度，避免全麻術(shù)后舌下墜阻塞呼吸道。②膀胱持續(xù)沖洗及留置導(dǎo)尿管護(hù)理：觀察膀胱沖洗液顏色，根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，為防止導(dǎo)尿管引流堵塞，可每隔30～60 min擠壓1次。術(shù)后次日取半坐臥位以利于引流，顏色逐步轉(zhuǎn)為淡黃時可考慮暫停膀胱沖洗。停止膀胱沖洗后患者可適當(dāng)下床活動，指導(dǎo)患者及家屬妥善固定導(dǎo)尿管，避免打折、扭曲、受壓及活動過程中脫落。鼓勵患者每日飲水3000 ml以上，兩餐之間補(bǔ)充水分，達(dá)到內(nèi)沖洗的作用，以預(yù)防感染及堵管。保持尿袋始終低于膀胱水位，防止逆行感染，觀察尿液顏色有無渾濁、沉淀、絮狀物，避免過度活動及牽拉導(dǎo)尿管。根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況酌情考慮拔管時，指導(dǎo)患者及家屬間歇性夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能。③飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者個人情況，盡早評估，鼓勵早期進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡至普通飲食，可多攝取營養(yǎng)豐富且易消化、高蛋白質(zhì)、富含維生素食物。同時預(yù)防便秘，必要時可使用藥物輔助排便。④并發(fā)癥護(hù)理：a.出血。術(shù)后出血常發(fā)生在24 h內(nèi)，根據(jù)沖洗液顏色判斷是否存在活動性出血，根據(jù)出血的嚴(yán)重程度結(jié)合血常規(guī)檢查指標(biāo)，遵醫(yī)囑給予對癥治療。如出血量小時可加快沖洗速度，持續(xù)出血量較大時加快補(bǔ)液速度，必要時遵醫(yī)囑予以輸血，防止休克發(fā)生。b.膀胱痙攣是術(shù)后常見并發(fā)癥，與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、沖洗液溫度、心理狀況等多種因素有關(guān)。及時進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果遵醫(yī)囑使用解痙鎮(zhèn)痛藥物，去除痙攣發(fā)生的外在因素，促進(jìn)患者術(shù)后舒適。c.尿路感染。更換沖洗液、集尿袋、沖洗管路時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，每日進(jìn)行2次會陰擦洗,指導(dǎo)家屬清洗外陰。遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。d.肺部感染。術(shù)前指導(dǎo)患者有效咳痰，避免長期臥床發(fā)生墜積性肺炎，限制病房陪護(hù)及探視人數(shù)，防止交叉感染，必要時遵醫(yī)囑使用化痰止咳藥物。e.深靜脈血栓形成。術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上肢體的主動、被動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)，評估患者耐受情況，鼓勵早期下床活動，循序漸進(jìn)，活動過程中預(yù)防體位性低血壓。與患者家屬共同制訂安全的活動方案及可完成的活動目標(biāo)。⑤膀胱灌注：一般PVBT術(shù)后即刻、當(dāng)天或次日使用吉西他濱或表柔比星行膀胱灌注化療。與患者及家屬確認(rèn)化療方案，早期化療為每周1次，共8次，2個月后改為每個月1次，維持10個月，膀胱灌注化療藥物時間為術(shù)后1年[5]。向患者及家屬介紹膀胱灌注的目的、方法、用藥、藥物不良反應(yīng)及灌注時間，順利完成化療療程，并跟蹤隨訪。此階段需要患者家屬長期支持與陪伴，應(yīng)做好家屬指導(dǎo)工作，以提高化療依從性。同時，通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，遠(yuǎn)程為患者及家屬提供知識指導(dǎo)、答疑解惑等服務(wù)，督促患者及家屬完成化療療程?；熃Y(jié)束后仍長期隨訪，了解康復(fù)情況、指導(dǎo)復(fù)查。

1.3.3 出院康復(fù)指導(dǎo) 告知患者及家屬術(shù)后3個月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動，防止感冒、便秘等增加腹壓的因素，避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)。多飲水、不憋尿，預(yù)防尿路感染。有研究表明，吸煙患者膀胱腫瘤發(fā)病率高于非吸煙患者,術(shù)后應(yīng)長期戒煙、避免吸二手煙，且膀胱腫瘤疾病復(fù)發(fā)率高，應(yīng)定期復(fù)查膀胱鏡檢查或彩超，及早發(fā)現(xiàn)、早期治療[6]。

2 結(jié)果

92例患者均成功手術(shù)，手術(shù)時間40～110 min，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～5 d,膀胱沖洗12～48 h；術(shù)后住院5～7 d治愈出院。手術(shù)時間(45.8±10.1)min，術(shù)后膀胱沖洗時間(20.8±10.3)h，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間(1.2±1.1)d，術(shù)后進(jìn)食時間(9.2±6.7)h;輸液時間(4.1±1.2)d，術(shù)后住院時間(4.2±1.3)d，治療費(fèi)用(1.7±0.3)萬元。

3 討論

綠激光術(shù)具有組織穿透淺(0.8 mm)的特點(diǎn)，激光能量集中在表淺組織層上，以最佳穿透深度充分汽化腫瘤組織的同時預(yù)防正常組織損傷，且僅被氧合血紅蛋白吸收而不被水吸收，有高效選擇性的組織汽化效果，在膀胱腫瘤患者中廣泛應(yīng)用[7]。以高頻脈沖波形式發(fā)射的綠激光不但功率高，且瞬間將光能轉(zhuǎn)化給已經(jīng)吸收激光的腫瘤組織，只對這一部分腫瘤組織進(jìn)行有效汽化，對周圍正常組織的損傷小。研究報(bào)道證實(shí)，同TUR-Bt比較，PVBT技術(shù)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔的概率更低，術(shù)后即刻化療藥物膀胱灌注率明顯增加，縮短了留置導(dǎo)尿管和住院時間，使膀胱腫瘤手術(shù)更加微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、縮短了住院時間及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間，適用于服用抗凝藥物的患者[8]。隨著PVBT術(shù)在臨床的廣泛使用，作為新技術(shù)新項(xiàng)目，其護(hù)理也需要與時俱進(jìn)。

膀胱腫瘤患者存在高齡、高?，F(xiàn)象，部分患者有多種基礎(chǔ)疾病，如心腦血管病癥、內(nèi)分泌疾病等，多服用降壓、抗凝、降糖等多種藥物，使其術(shù)中、術(shù)后大出血，延緩康復(fù)進(jìn)程等風(fēng)險(xiǎn)提高。且膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率高、不容忽視，患者可能會經(jīng)歷兩次甚至兩次以上病程，易產(chǎn)生對自身所患疾病的不確定感，而對治療效果產(chǎn)生懷疑[9]。PVBT術(shù)本身耗材高、手術(shù)費(fèi)用高，因此術(shù)前心理疏導(dǎo)、相關(guān)知識健康教育和術(shù)后即時、定期的膀胱灌注化療十分重要。應(yīng)告知患者及家屬PVBT術(shù)止血效果更好，對基礎(chǔ)疾病多、心肺功能較差、復(fù)發(fā)性腫瘤、長期抗凝治療、高齡、高危等患者的手術(shù)治療更具有優(yōu)越性[10]。在取得患者及家屬的充分理解與支持后，對患者及家屬需進(jìn)行個性化的治療及護(hù)理健康教育，術(shù)后膀胱灌注化療對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)具有重要意義。但因化療頻率高、次數(shù)多、費(fèi)用貴、仍有惡心嘔吐等不良反應(yīng)及不適體驗(yàn)，患者往往難以堅(jiān)持，家屬的支持與幫助是提高患者治療依從性、保障治療效果的直接、有力途徑。

綜上所述，新型技術(shù)在臨床的應(yīng)用可促進(jìn)患者康復(fù)、降低痛苦并取得更好的療效，但因其較新而讓患者及家屬易產(chǎn)生質(zhì)疑，對治療護(hù)理的不確定感相對高。因此，需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，注重出院后的跟蹤隨訪指導(dǎo)，充分利用發(fā)達(dá)的信息技術(shù)，提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)及幫助，促進(jìn)患者快速康復(fù)。帶動新型技術(shù)的口碑效應(yīng)，使更多患者愿意主動了解PVBT手術(shù)、接受手術(shù)方案，獲得更好的治療效果。