李 堯，劉 嘉，王瑞威，劉 澤，宋 麗，石 蕾

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南 250012)

院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié),急救反應(yīng)時(shí)間是院前急救醫(yī)療服務(wù)體系能否高效運(yùn)行的重要考核指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)其救護(hù)服務(wù)水平的重要綜合指標(biāo)[1-2]。急救反應(yīng)時(shí)間延長可降低急危重癥患者的存活率[3-4]。兒童院外心臟驟?；颊撸磻?yīng)時(shí)間每增加1 min，自主循環(huán)恢復(fù)和入院概率將降低5%，出院存活概率則降低12%[5]。我國院前急救反應(yīng)時(shí)間為14～17 min[6-8]。較長的急救反應(yīng)時(shí)間也是導(dǎo)致我國成人院外心博驟停復(fù)蘇成功率低的重要原因之一[9]，院前急救反應(yīng)時(shí)間每縮短1 min，院外心博驟停患者的生存率就提高24%[10]。因此亟需優(yōu)化院前急救反應(yīng)時(shí)間，以提高院外急危重癥患者的救治成功率[11]。2018年12月開始，我科運(yùn)用品管圈(QCC)質(zhì)量改進(jìn)工具開展以“降低急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率”為主題的QCC活動(dòng)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年12月19日～2019年1月20日期間在實(shí)際完成出診急救任務(wù)中抽取的165次作為干預(yù)前組；2019年3月7日～4月10日期間在QCC活動(dòng)實(shí)施后實(shí)際完成出診急救任務(wù)中抽取的150次作為干預(yù)后組。

1.2 方法

1.2.1 院前急救反應(yīng)時(shí)間 一般指從撥打電話至救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場所需時(shí)間[12]。根據(jù)時(shí)間與空間順序，可分解為受理時(shí)間、120信息傳遞時(shí)間、急救站點(diǎn)信息傳遞時(shí)間、急救車組反應(yīng)時(shí)間、急救通道行駛時(shí)間、道路行駛時(shí)間6個(gè)環(huán)節(jié)[13]。其中道路行駛時(shí)間與急救網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置的合理性、城市交通狀況、氣象條件等密切相關(guān)，難以控制[14]。而急救站點(diǎn)信息傳遞時(shí)間、急救車組反應(yīng)時(shí)間、急救通道行駛時(shí)間是可以優(yōu)化的環(huán)節(jié)，我們將其統(tǒng)稱為站點(diǎn)反應(yīng)時(shí)間。

1.2.2 成立QCC小組 我科自2018年12月1日起正式組圈，成員包括主治醫(yī)師1名，主管護(hù)師1名，醫(yī)師1名，護(hù)師8名，護(hù)士3名，駕駛員1名。由護(hù)士長擔(dān)任圈長，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)兩輪投票后，確定圈名和圈徽，圈名為“急速圈”，圈徽寓意為急速啟動(dòng)院前急救反應(yīng)系統(tǒng)，為患者解除病痛、挽救生命。

1.2.3 主題的選定 根據(jù)圈能力、重要性、本期達(dá)成性、領(lǐng)導(dǎo)重視程度4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，采用評(píng)價(jià)法最終選定“降低急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.4 計(jì)劃擬訂 本次品管活動(dòng)為問題達(dá)成型，行動(dòng)劃分為4個(gè)階段、10個(gè)步驟。根據(jù) PDCA和3/4/2/1占比原則繪制甘特圖，并設(shè)定每個(gè)階段的專項(xiàng)負(fù)責(zé)人。每2周開展1次圈活動(dòng)，保證了計(jì)劃的推進(jìn)和實(shí)施；圈員全勤率達(dá)99.8%，保證了本次圈活動(dòng)的有效性、延續(xù)性和對策討論的公平公正性。

1.2.5 現(xiàn)狀把握 根據(jù)選定的主題，首先對現(xiàn)階段急救出診流程進(jìn)行梳理，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合濟(jì)南市院前調(diào)度流程、急救站輻射半徑、醫(yī)院環(huán)境等因素，分析本急救站點(diǎn)急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：接到指揮中心命令時(shí)間、(院內(nèi)調(diào)度)接聽電話時(shí)間、按急救出診鈴時(shí)間、救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)間、院內(nèi)急救通道行駛時(shí)間、過急救通道出口時(shí)間，以此制訂站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間查檢表。查檢表數(shù)據(jù)收集對象為2018年12月19日～2019年1月20日出診的急救任務(wù)，共收集有效出診案例165例，其中急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)數(shù)為102例，急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率為61.82%。全體圈員開展頭腦風(fēng)暴，根據(jù)查檢表結(jié)果繪制急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間改善前柏拉圖(圖1)。遵循80/20原則，得出急救車組站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間延長、按急救出診鈴時(shí)間延長、院內(nèi)急救通道行駛時(shí)間延長為本次QCC活動(dòng)的改善項(xiàng)目。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)公式，結(jié)合現(xiàn)狀值、改善重點(diǎn)、圈能力，計(jì)算本次活動(dòng)目標(biāo)值，即目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈員能力)=61.82%-(61.82%×81.11%×66.88%)=28.29%。本次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值設(shè)定為院前急救任務(wù)反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率降低至28.29%。

1.2.7 解析 全體圈員通過閱讀文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面對急救車組站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間延長(圖2)、按急救出診鈴時(shí)間延長(圖3)、院內(nèi)急救通道行駛時(shí)間延長(圖4)3個(gè)方面繪制魚骨圖進(jìn)行分析，運(yùn)用真因驗(yàn)證表進(jìn)行驗(yàn)證，最終確定急救任務(wù)出診流程不規(guī)范、急救物品未定位放置、救護(hù)車停放不規(guī)范為真因。

1.2.8 擬訂對策并實(shí)施 為降低急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率，全體圈員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，就圈能力、可行性、迫切性進(jìn)行評(píng)價(jià)。針對這3個(gè)真因逐個(gè)設(shè)計(jì)PDCA計(jì)劃，進(jìn)行對策實(shí)施：①對策一。規(guī)范急救任務(wù)出診流程、急救診療流程、任務(wù)回歸后急救藥品無菌物品補(bǔ)充流程及急救物品的洗消流程，特別是急性胸痛、急性創(chuàng)傷、急性腦卒中患者制訂院前-院內(nèi)一體化急救流程，定期開展急救演練；實(shí)行彈性排班，規(guī)范值班時(shí)間及工作流程，醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員值班時(shí)間做到無縫銜接。②對策二。加強(qiáng)內(nèi)在驅(qū)動(dòng)，運(yùn)用7S管理法活化急救空間[15]，目視化用物取放；標(biāo)準(zhǔn)化管理救護(hù)車，對救護(hù)車內(nèi)及備用的藥品、物品及儀器設(shè)備做好“五定”，分類放置、標(biāo)識(shí)清晰，及時(shí)補(bǔ)充、清潔、消毒。設(shè)立專職質(zhì)控人員，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。③對策三。設(shè)置救護(hù)車專屬車位，救護(hù)車專用及備用車位標(biāo)識(shí)明顯；停放區(qū)域設(shè)專職保安，進(jìn)行車位管理；改造急救車行駛出口，實(shí)行24 h急救通道視頻監(jiān)控，保障急救通道暢通。

1.3 觀察指標(biāo) 開展QCC活動(dòng)前后院前急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間變化及達(dá)標(biāo)率。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率比較 見表1。

表1 干預(yù)前后站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率比較

2.2 急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率比較 開展QCC活動(dòng)前，對165次急救任務(wù)進(jìn)行查檢，其中站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)數(shù)102例，未達(dá)標(biāo)率61.82%；開展QCC活動(dòng)后，連續(xù)153次急救出診案例中站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)數(shù)36例，未達(dá)標(biāo)率23.53%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率(%)=|(改善后-改善前) |/|(目標(biāo)值-改善)|×100% =|(23.53%-61.82%)|/|(28.29%-61.82%)|×100% =114.20%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。繪制急救任務(wù)站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間改善后柏拉圖(圖5)，進(jìn)步率(%)=|(改善后-改善前)|/改善前×100%=|(23.53%-61.82%)|/61.82%×100% = 61.94%，進(jìn)步率為61.94%。延續(xù)品管圈活動(dòng)后標(biāo)準(zhǔn)化，查檢2022年3月7日～4月10日，連續(xù)152次急救出診案例中站點(diǎn)內(nèi)反應(yīng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)數(shù)41例(26.97%)，仍優(yōu)于干預(yù)前(P=0.002)；反應(yīng)時(shí)間雖較活動(dòng)后有延長，但仍短于干預(yù)前。

2.3 無形成果 開展QCC活動(dòng)后，全體圈員在工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、交流溝通能力、急救思維能力、品管手法運(yùn)用能力、工作成就感等方面均有大幅度提高。同時(shí)，全體圈員按照分工，根據(jù)QCC步驟認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，QCC活動(dòng)不僅提升了護(hù)理質(zhì)量，使人人參與其中，更提升了科室人員的團(tuán)隊(duì)凝聚力及對護(hù)理質(zhì)量工作的積極性(圖6)。

3 討論

有研究表明，院前反應(yīng)時(shí)間的縮短可改善院前神經(jīng)外傷患者和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的穿透傷患者的預(yù)后，特別是穿透傷患者，與患者死亡率獨(dú)立相關(guān)[16-17]。本研究通過開展降低急救任務(wù)站點(diǎn)反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率QCC活動(dòng)，完善了急救任務(wù)出診流程[18]，急救任務(wù)站點(diǎn)通道反應(yīng)時(shí)間未達(dá)標(biāo)率由61.82%降至23.53%。實(shí)現(xiàn)了院前急救反應(yīng)時(shí)間的縮短。

院前急救任務(wù)中站點(diǎn)反應(yīng)的規(guī)范化管理，能夠提高現(xiàn)場救治效率，改善院前救治效果[19]。有研究表明，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效提高院前急救反應(yīng)速度，為院前急救爭取時(shí)間，提高患者滿意度[20]。本研究通過QCC活動(dòng)，對院前急救反應(yīng)時(shí)間中的站點(diǎn)內(nèi)部分進(jìn)行了優(yōu)化，可提升院前救治效率，改善救治效果。本研究局限性主要在于聚焦院前反應(yīng)時(shí)間的院內(nèi)響應(yīng)階段，站點(diǎn)周邊環(huán)境布局的變化在一定程度上將再次影響急救出診效率。

建立科學(xué)、合理、規(guī)范、有序的全面質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，必須建立長效機(jī)制[21]。加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提升核心競爭力，推動(dòng)醫(yī)院健康、有序、持續(xù)發(fā)展等具有重要作用[22]。通過實(shí)施一系列質(zhì)量管理措施，“站點(diǎn)”質(zhì)量管理工作實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、目標(biāo)化、規(guī)范化，通過院前急救的全員參與，全部門管理，全過程控制，進(jìn)一步提高院前救治成功率，降低院前病死率，減少或杜絕醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故，保障院前急救醫(yī)療安全[23]。

綜上所述，開展 QCC 活動(dòng)縮短了站點(diǎn)內(nèi)急救反應(yīng)時(shí)間，且能夠持續(xù)保持活動(dòng)效果；活動(dòng)明確了影響反應(yīng)時(shí)間的相關(guān)因素，并逐一查找可行性對策，進(jìn)行針對性改進(jìn)，通過縮短反應(yīng)時(shí)間改善了院前救治效果；同時(shí)提升了科室人員的凝聚力及工作積極性。