王靚，王海播，戴付敏

（河南省人民醫(yī)院，河南鄭州，450000）

導(dǎo)尿管相關(guān)感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）是ICU 常見的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)感染（health-associated infections，HAIs）之一，占院內(nèi)感染的40%～70%［1］，因其致死的患者每年高達(dá)約13000 例［2］。其中，70%～80%的CAUTI 發(fā)生與非必要性導(dǎo)尿管的使用有關(guān)［3］。非必要性導(dǎo)尿管是指不符合導(dǎo)尿管留置指征［4-5］但仍繼續(xù)使用的導(dǎo)尿管［6-7］。研究顯示［8］，ICU 患者較普通患者更易被留置導(dǎo)尿管（83%vs 21%）和發(fā)生CAUTI。TYSON 等［9］發(fā)現(xiàn)，及時(shí)拔除非必要性導(dǎo)尿管不僅能降低醫(yī)院導(dǎo)尿管的使用率，還可減少CAUTI 的發(fā)生率。因此，及時(shí)拔出ICU 患者非必要性導(dǎo)尿管是降低CAUTI 的重要措施之一。2009年密歇根健康和醫(yī)院協(xié)會(huì)Keystone 中心共同發(fā)布的Keystone 導(dǎo)尿管集束化護(hù)理（Keystone Bladder Bundle）［10］和2019年我國 《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》 均建議對(duì)不符合導(dǎo)尿管留置指征的患者及時(shí)拔除導(dǎo)尿管［5］。ICU 護(hù)士是降低非必要性導(dǎo)尿管使用的主要評(píng)估者和執(zhí)行者，但其對(duì)非必要性導(dǎo)尿管認(rèn)知、態(tài)度和行為尚不清楚。故本研究擬通過調(diào)查綜合ICU 護(hù)士非必要性導(dǎo)尿管的知信行現(xiàn)狀，為后期開展有效的CAUTI 預(yù)防教育工作提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，2019年7月至2019年9月在14 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院選取22 個(gè)ICU 308 名護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①目前在ICU 工作的注冊(cè)護(hù)士；②知情同意，愿意參與本調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、ICU 工作年限、職稱。

1.2.1.2 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管的知信行問卷 以導(dǎo)尿管相關(guān)指南和非必要性導(dǎo)尿管相關(guān)研究［5，11-13］為基礎(chǔ)，采用德爾菲專家咨詢法，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域的13 名護(hù)理專家的兩輪函詢確定最終問卷。專家入選標(biāo)準(zhǔn)為： ①在導(dǎo)尿管管理領(lǐng)域有較多經(jīng)驗(yàn)； ②工作年限不少于10年； ③具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與本研究積極性不高、不按時(shí)返回函詢表者； ②函詢表填寫有嚴(yán)重缺陷者。兩輪專家個(gè)人權(quán)威系數(shù)范圍在0.810～1.000，專家組權(quán)威系數(shù)為0.902。終版問卷所有條目的內(nèi)容效度指數(shù)范圍在0.82～0.94。對(duì)30 名ICU 護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.921。說明該問卷具有較好的信效度。該問卷3 個(gè)方面共12 個(gè)條目，其中導(dǎo)尿管留置知識(shí)4 個(gè)條目（導(dǎo)尿管留置指征、導(dǎo)尿管拔除的常見原因、科室導(dǎo)尿管相關(guān)規(guī)范的內(nèi)容）、態(tài)度5 個(gè)條目（每日評(píng)估、評(píng)估的主要人員、是否常規(guī)留置導(dǎo)尿管、是否存在不符合尿管留置指征卻留置或繼續(xù)留置使用導(dǎo)尿管的情況、阻礙護(hù)士提醒醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管的原因） 和行為3個(gè)條目（導(dǎo)尿管的評(píng)估方式、是否及時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管和如何提醒醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管）。各條目選項(xiàng)的判斷為“是”與“否”，該問卷采用單項(xiàng)條目選中項(xiàng)占該條目選項(xiàng)的百分比來評(píng)價(jià)ICU 的知信行現(xiàn)狀。

1.2.2 調(diào)查方法 在正式調(diào)查前，對(duì)5 名課題組成員進(jìn)行問卷調(diào)查培訓(xùn)，內(nèi)容包括問卷調(diào)查指導(dǎo)語的解釋與說明、問卷回收后缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的彌補(bǔ)措施，調(diào)查過程中突發(fā)情況的處理等。經(jīng)各地市合作醫(yī)院同意后，課題組成員對(duì)各醫(yī)院綜合ICU 的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷308 份，回收有效問卷308 份，有效回收率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻率、百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié)果

2.1 ICU 護(hù)士的一般人口學(xué)資料

ICU 護(hù)士的一般人口學(xué)資料見表1。

表1 ICU 護(hù)士的一般人口學(xué)資料 （n=308）

2.2 ICU 護(hù)士非必要性導(dǎo)尿管留置的知信行

2.2.1 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置及拔除的知識(shí) 本研究顯示，近80%及以上ICU 護(hù)士認(rèn)為急性尿管潴留、手術(shù)、尿道梗阻、每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、會(huì)陰部、下腹部或腰部以下有開放性傷口、尿失禁是導(dǎo)尿管的留置指征。近一半護(hù)士認(rèn)為，終末期患者改善生活質(zhì)量、會(huì)陰部發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎也是留置導(dǎo)尿管的指征。ICU 護(hù)士認(rèn)為拔除導(dǎo)尿管的主要原因是定期更換導(dǎo)尿管（83.11%），其次是不符合導(dǎo)尿管留置指征（68.83%），見表2。

2.2.2 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置及拔除的態(tài)度 67.21%ICU 護(hù)士認(rèn)為，有必要每日評(píng)估導(dǎo)尿管留置。98.70%護(hù)士認(rèn)為床旁責(zé)任護(hù)士是導(dǎo)尿管評(píng)估的主要人員，近一半的護(hù)士認(rèn)為質(zhì)控護(hù)士、護(hù)理管理者、醫(yī)生也應(yīng)該是導(dǎo)尿管評(píng)估的主要人員。52.60%護(hù)士認(rèn)為，患者進(jìn)入ICU 后需常規(guī)留置尿管。一半以上的護(hù)士認(rèn)為科室存在不符合導(dǎo)尿管留置指征卻繼續(xù)使用的情況。ICU 護(hù)士認(rèn)為阻礙其提醒醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管的排位前3 原因分別是 “自己評(píng)估的正確性”“拔除導(dǎo)尿管后，會(huì)增加患者發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)”和“害怕患者拔除后，再次留置導(dǎo)尿管”，見表3。

表2 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置及拔除的知識(shí) （n=308）

2.2.3 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置及拔除的行為 53.25%護(hù)士選擇自行評(píng)估的方式進(jìn)行導(dǎo)尿管評(píng)估，44.81%采用紙質(zhì)版導(dǎo)尿管評(píng)估表，僅31.17%選用電子版評(píng)估表。64.29%護(hù)士認(rèn)為，自己會(huì)主動(dòng)告知醫(yī)生不符合導(dǎo)尿管留置指征的患者。94.81%護(hù)士選擇當(dāng)面提醒醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管，僅6.49%的護(hù)士認(rèn)為，有電腦系統(tǒng)或質(zhì)控人員提醒醫(yī)生，自己不需要提醒。

表3 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置及拔除的態(tài)度 （n=308）

表4 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置及拔除的行為 （n=308）

3 討論

3.1 ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置認(rèn)知程度較高

《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》［5］推薦，導(dǎo)尿管留置指征包括部分外科手術(shù)的圍術(shù)期（如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)等）、時(shí)間較長的手術(shù)、手術(shù)期間需大量輸液或利尿、術(shù)中需要監(jiān)測(cè)尿量，ICU 患者需要每小時(shí)評(píng)估尿量，急性尿潴留和尿道梗阻的處理，輔助尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合，改善終末期患者的舒適度。①本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿管留置指征的掌握程度較高，但在“會(huì)陰部發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎”（63.64%）和“終末期患者改善舒適性”（50.0%）方面較欠缺。這可能與護(hù)士對(duì)失禁相關(guān)性皮炎［14］和臨終關(guān)懷認(rèn)知水平較低有關(guān)。王丹娜等［15］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)總體得分較低，尤其對(duì)臨終關(guān)懷哲理和原則體會(huì)不深刻，缺乏相關(guān)服務(wù)內(nèi)容。另外，19.48%護(hù)士將“患者或家屬要求留置”當(dāng)作導(dǎo)尿管的留置指征，這與當(dāng)前我國敏感的醫(yī)患關(guān)系，部分患者或其家屬的無理要求與實(shí)際醫(yī)療需求相矛盾有關(guān)。②在拔除導(dǎo)尿管方面，僅68.83%護(hù)士選擇“不符合導(dǎo)尿管留置指征”，大多數(shù)護(hù)士（83.11%）認(rèn)為“定期更換導(dǎo)尿管”應(yīng)是其主要原因，這與ICU 護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿管留置指征的高認(rèn)知形成反差。通過導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量變化是重癥患者長期留置并定期更換的原因之一，但筆者認(rèn)為，ICU 患者的危重病特點(diǎn)使ICU 護(hù)士憑工作習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為患者需要留置導(dǎo)尿管，這與SAINT 等［16］的研究一致。SAINT 等［16］認(rèn)為，阻礙非必要性導(dǎo)尿管拔除的一個(gè)重要因素是護(hù)士認(rèn)為患有嚴(yán)重疾病的患者，需要留置導(dǎo)尿管，而不考慮患者是否需要留置導(dǎo)尿管。提示護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)ICU 護(hù)士對(duì)患者病情的客觀評(píng)估，以便為患者提供適宜的護(hù)理照顧措施，減少不必要的護(hù)理人力資源的浪費(fèi)。③本調(diào)查研究顯示，雖然64.29%護(hù)士知曉導(dǎo)尿管留置期間的評(píng)估工具，但53.25%護(hù)士選擇根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)自行評(píng)估；同時(shí)，僅0.65%護(hù)士了解CAUTI 報(bào)告流程，說明目前ICU護(hù)士缺乏導(dǎo)尿管相關(guān)評(píng)估工具的知識(shí)和CAUTI 的相關(guān)報(bào)告流程，這可能與科室或病區(qū)對(duì)導(dǎo)尿管評(píng)估工具缺乏、培訓(xùn)欠缺有關(guān)。筆者認(rèn)為，臨床護(hù)理管理者需規(guī)范非必要性導(dǎo)尿管的評(píng)估方法； 制訂或選擇簡便、科學(xué)的評(píng)估工具，便于護(hù)士接受與使用； 因地適宜地采用信息化系統(tǒng)幫助護(hù)士完成每日評(píng)估工作； 并加強(qiáng)對(duì)護(hù)士導(dǎo)尿管相關(guān)評(píng)估流程和報(bào)告流程的培訓(xùn)，通過多種形式鼓勵(lì)護(hù)士參與CAUTI 預(yù)防工作中。

3.2 ICU 護(hù)士對(duì)拔除非必要性導(dǎo)尿管留置的態(tài)度不積極

本調(diào)查研究顯示，52.60%ICU 護(hù)士認(rèn)為，患者入科后應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，提示ICU 仍存在導(dǎo)尿管留置不規(guī)范的問題。雖然67.21%ICU 護(hù)士認(rèn)為，有必要每日評(píng)估導(dǎo)尿管留置，并應(yīng)以床旁責(zé)任護(hù)士為主要評(píng)估人員。但62.99%ICU 護(hù)士承認(rèn)，科室存在非必要性導(dǎo)尿管繼續(xù)使用的現(xiàn)象，說明護(hù)士認(rèn)為的非必要性導(dǎo)尿管可能在ICU 仍較為常見。LEWIS 等［8］發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管留置的認(rèn)知會(huì)影響護(hù)士的執(zhí)行力，但卻不能解釋在本研究中出現(xiàn)的“高認(rèn)知”與“低態(tài)度”間的矛盾。護(hù)士對(duì)自己評(píng)估的不確定性以及對(duì)拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生不良事件的恐懼可能是隱藏在 “高認(rèn)知”與“低態(tài)度”間的部分因素。護(hù)士對(duì)自己評(píng)估的正確性判斷不僅取決于自身對(duì)非必要性導(dǎo)尿管的認(rèn)知程度，也取決于其對(duì)患者當(dāng)時(shí)疾病狀況的掌握程度。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情的了解程度，護(hù)士交接班過程中有效信息的傳遞，護(hù)士與醫(yī)生之間的信息對(duì)等性是影響導(dǎo)尿管必要性評(píng)估準(zhǔn)確性的重要原因［17-18］。臨床表格內(nèi)容過多也是阻礙護(hù)士抽出足夠的時(shí)間全面評(píng)估患者的重要因素之一［18］。ICU 患者拔除導(dǎo)尿管后，護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加是導(dǎo)致護(hù)士不愿提醒醫(yī)生及時(shí)拔除非必要性導(dǎo)尿管的另一原因。ICU 護(hù)士護(hù)理工作內(nèi)容繁多，任務(wù)強(qiáng)度高，留置導(dǎo)尿管無意于減少了護(hù)士排泄護(hù)理的工作量，避免了患者使用便器過程中發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的機(jī)會(huì)，更重要的是患者安穩(wěn)地躺在病床上也就意味著降低了跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)，這與SARAH 等［19］的研究結(jié)果相一致。SARAH 等［19］通過半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)12 所醫(yī)院的臨床工作人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士雖然希望患者能及時(shí)拔除導(dǎo)尿管以促進(jìn)早期活動(dòng)，但他們更不希望患者因下床大小便而發(fā)生跌倒、墜床等護(hù)理不良事件。因此，護(hù)士有可能會(huì)避輕就重地默許非必要性導(dǎo)尿管的繼續(xù)使用。針對(duì)以上因素，筆者認(rèn)為臨床護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)床旁責(zé)任護(hù)士對(duì)患者動(dòng)態(tài)病情的掌握能力，運(yùn)用科學(xué)、簡便地交接班方法和責(zé)任制分工方式填補(bǔ)斷層式護(hù)理的不足； 制訂有效地激勵(lì)制度，形成以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的非必要性導(dǎo)尿管拔除方案，使護(hù)士由“被動(dòng)執(zhí)行”為“主動(dòng)參與”，提高責(zé)任護(hù)士的“主人公”價(jià)值；加大對(duì)CAUTI 護(hù)理不良事件的重視力度，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)CAUTI 護(hù)理不良事件的認(rèn)知； 制訂再次留置導(dǎo)尿管的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估模型，科學(xué)指導(dǎo)護(hù)士正確評(píng)判拔除導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)。

3.3 ICU 護(hù)士對(duì)及時(shí)拔除非必要性導(dǎo)尿留置的落實(shí)率較低

熊銀環(huán)等［20］認(rèn)為，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間有賴于對(duì)導(dǎo)尿管留置指征的正確掌握，置管后規(guī)范管理（如集束化干預(yù)措施、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等）的實(shí)施和科學(xué)拔管技術(shù)（如拔管提醒系統(tǒng)、拔管時(shí)機(jī)的把握、拔管方法）的使用。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士缺乏科學(xué)的導(dǎo)尿管評(píng)估方式，其中經(jīng)驗(yàn)式評(píng)估最高，占53.25%，其次是紙質(zhì)版評(píng)估表（44.81%）、電子版評(píng)估表（31.17%），而系統(tǒng)評(píng)估僅為13.64%，說明ICU導(dǎo)尿管評(píng)估方式較缺乏規(guī)范，且以書面、護(hù)士自行評(píng)估等簡單實(shí)體形式為主。97.33%的護(hù)士通過“當(dāng)面提醒”的方式告知醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管，與侯鐵英等［21］的想法一致。侯鐵英等［21］曾對(duì)比國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國提醒和定期評(píng)估預(yù)防CAUTI 的方式較為單一，而國外常采用多種實(shí)體（面對(duì)面、提醒單及教育性提醒評(píng)估單）與虛擬形式（信息管理系統(tǒng)）相結(jié)合的預(yù)防手段。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因可能是我國導(dǎo)尿管評(píng)估與提醒方式的研究尚處于探索階段，相關(guān)評(píng)估工具與提醒手段的使用受環(huán)境、人文等諸多因素的影響； 各個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡導(dǎo)致以信息管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)的虛擬評(píng)估與提醒系統(tǒng)不能協(xié)同發(fā)展。但研究發(fā)現(xiàn)［22-24］，電子信息系統(tǒng)的應(yīng)用有助于及時(shí)拔除非必要性導(dǎo)尿管，顯著降低CAUTI 的發(fā)生率，但信息系統(tǒng)的科學(xué)使用有賴于使用者對(duì)自身意愿與參與度、系統(tǒng)操作體驗(yàn)感受、所處環(huán)境等多因素的綜合考慮。本研究發(fā)現(xiàn)，僅64.29%的護(hù)士會(huì)及時(shí)當(dāng)面提醒醫(yī)生拔除非必要性導(dǎo)尿管，這與上述94.81%的護(hù)士愿意“當(dāng)面”提醒存在較大出入。筆者認(rèn)為，其中的原因可能與護(hù)士害怕拔除導(dǎo)尿管后不良事件的發(fā)生、醫(yī)護(hù)人員的參與意愿有關(guān)，因此未來有望進(jìn)一步調(diào)查兩者間隱藏的中介因素。

4 結(jié)論

及時(shí)拔除非必要性導(dǎo)尿管是預(yù)防CAUTI 發(fā)生的重要措施之一。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然該地區(qū)ICU 護(hù)士對(duì)留置非必要性導(dǎo)尿管認(rèn)知程度較高，但繼續(xù)使用的現(xiàn)象仍較普遍；“我不確定自己的評(píng)估是否正確”“拔除導(dǎo)尿管后，會(huì)增加患者發(fā)生護(hù)理不良事件”“害怕患者再次留置導(dǎo)尿管” 是阻礙護(hù)士提醒醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管的主要原因； 非必要性導(dǎo)尿管的評(píng)估和提醒方式仍較為單一。由于受人財(cái)物資源的限制，本研究采用便利抽樣，僅調(diào)查自愿參與調(diào)查的護(hù)士，因此樣本的代表存在一定局限性。為全面了解ICU 護(hù)士對(duì)非必要性導(dǎo)尿管的知信行現(xiàn)狀，應(yīng)進(jìn)一步增大調(diào)查人群，完善問卷中導(dǎo)尿管評(píng)估和提醒的工具和方式，探索“高認(rèn)知”與“低態(tài)度”、“低行為”間的中介因素，為開展CAUTI 相關(guān)預(yù)防工作提供參考依據(jù)。