張思佳，馬改榮，汪景麗，張 艷，李淑敏，宋 燕

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

結(jié)腸鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)、確診和治療結(jié)直腸病變的最重要方法之一[1]。充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)于檢查的安全性、診斷準(zhǔn)確性和技術(shù)可行性至關(guān)重要。此外，結(jié)腸鏡檢查也可作為下消化道內(nèi)窺鏡檢查的質(zhì)量指標(biāo)。有Meta 分析顯示，盲腸插管率和腺瘤檢出率與腸道準(zhǔn)備充分性有關(guān)[2]。不充分的腸道準(zhǔn)備可能會(huì)導(dǎo)致盲腸插管率降低、遺漏病變風(fēng)險(xiǎn)增加，也會(huì)因檢查時(shí)間較長而增加患者不適，并給患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來額外的負(fù)擔(dān)[3]。歐洲胃腸學(xué)會(huì)內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）建議充分腸道準(zhǔn)備的比率應(yīng)至少為90%[4]。但多項(xiàng)國內(nèi)外研究顯示，10%～30%的結(jié)腸鏡檢查仍存在腸道準(zhǔn)備不充分的情況[5-6]。門診患者在腸道準(zhǔn)備的過程中無法受到醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場監(jiān)督，可能導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分率更高。目前，國內(nèi)外對(duì)于門診行結(jié)腸鏡診療者腸道準(zhǔn)備不充分的現(xiàn)狀研究較少。本研究旨在了解門診行結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備情況的現(xiàn)狀并分析其影響因素，為臨床護(hù)理人員制訂相應(yīng)的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象采取方便抽樣法，選取2021年9-12月在上海某醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受結(jié)腸鏡檢查的門診患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，不能配合調(diào)查；②消化道梗阻或穿孔；③合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。根據(jù)樣本量粗略估計(jì)方法，樣本含量可取變量數(shù)的5～10倍。本研究中涉及預(yù)估影響因素包含14 個(gè)自變量，增加10%的樣本脫落率，由此計(jì)算得出樣本量為154例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷研究者在文獻(xiàn)回顧[7-9]基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)門診行結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備調(diào)查問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、BMI，患者是否攜帶末次大便照片，是否合并高血壓、糖尿病、便秘等，以往是否有腹部手術(shù)史，是否為第1 次行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間（上午或是下午）以及自服瀉藥后總大便次數(shù)。其中，高血壓和糖尿病按《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[10]和《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)加以判定。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表（the Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）[12]對(duì)腸道準(zhǔn)備的充分性予以判定。BBPS 將結(jié)腸段分為3 個(gè)區(qū)域：左側(cè)結(jié)腸（直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸）、橫結(jié)腸（包括脾區(qū)和肝區(qū)）和右側(cè)結(jié)腸（升結(jié)腸和盲腸）。將每段結(jié)腸的清潔程度分為4 級(jí)，分別賦予0～3 分。其中，0分：腸腔內(nèi)大量固體糞便未能被清除，結(jié)腸黏膜不可見；1分：有固體或液體殘留，黏膜部分可見；2分：有少量小塊可移動(dòng)固體及不透明液體殘留，黏膜全部可見；3 分：無糞便或不透明液體殘留，所有黏膜顯示清楚。全段結(jié)腸BBPS 總分為各結(jié)腸段評(píng)分之和，總分為0～9 分?？偡帧? 分為腸道準(zhǔn)備充分，得分越高則說明腸道準(zhǔn)備越好。BBPS 在國外研究中顯示一致性和可靠性較好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.74；在中國人群中信效度良好，其Cronbach’sα系數(shù)為0.987[13]。

1.3 調(diào)查方法和質(zhì)量控制由同1名經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)士于患者預(yù)約結(jié)腸鏡時(shí)統(tǒng)一進(jìn)行口頭腸道準(zhǔn)備宣教，并發(fā)放相同的腸道準(zhǔn)備資料，告知患者在檢查當(dāng)日須帶好末次大便的照片，同時(shí)向其提供固定的咨詢電話。檢查當(dāng)日，研究者在患者等候區(qū)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向其解釋本研究的目的及意義，征得其同意后發(fā)放調(diào)查問卷，由患者自行填寫。主診醫(yī)師在患者行結(jié)腸鏡檢查過程中，根據(jù)BBPS對(duì)腸道準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)分并填寫記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行分析，變量篩選采用逐步篩選法，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診行結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備現(xiàn)狀研究共發(fā)放調(diào)查問卷186 份，回收有效問卷186 份，問卷有效回收率為100%。186 例研究對(duì)象平均年齡為（50.69±14.49）歲，已婚181 例（97.30%），大學(xué)及以上文化程度80 例（43.00%），BMI 得分在18.5～24.9 之間119 例（64.00%），檢查者攜帶末次大便照片94 例（50.50%），合并高血壓34 例（18.30%）、糖尿病12 例（6.50%）、便秘36 例（19.40%），有腹部手術(shù)史57 例（30.60%），第1次行結(jié)腸鏡檢查79例（42.50%），自服瀉藥后總大便次數(shù)為6～10 次151 例（81.20%），上午行結(jié)腸鏡檢查89例（47.80%）。研究對(duì)象BBPS 總得分為3～9 分，中位數(shù)為7分，腸道準(zhǔn)備不充分者66例（31.28%）。

2.2 門診行結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備情況的單因素分析服瀉藥后總大便次數(shù)、是否攜帶末次大便照片、有無合并糖尿病組間腸道準(zhǔn)備充分例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，服瀉藥后總大便次數(shù)6～10 次患者的BBPS 得分高于其他兩組（P＜0.05），攜帶末次大便照片患者的BBPS 得分高于未攜帶末次大便照片患者（P＜0.05），無糖尿病史患者的BBPS得分高于合并糖尿病者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 影響腸道準(zhǔn)備不充分的單因素分析[n（%）]

2.3 門診行結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備情況的多因素分析將腸道準(zhǔn)備是否充分作為因變量，考慮到上表中兩組例數(shù)不均衡可能導(dǎo)致結(jié)果有偏差，將單因素分析中有P＜0.10 的變量設(shè)為自變量進(jìn)行二元logistic 回歸分析。自變量賦值方法如下。性別：男性=0；女性=1；自服瀉藥后總大便次數(shù)：1～5次=（0,0,0）；6～10次=（0,1,1）；＞10次=（0,0,1）；攜帶末次大便照片：無=0；有=1；糖尿病：無=0；有=1；腹部手術(shù)史：無=0；有=1。結(jié)果顯示：自服瀉藥后總大便次數(shù)6～10 次、攜帶末次大便照片、合并糖尿病、有腹部手術(shù)史是腸道準(zhǔn)備充分性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。有糖尿病的患者出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分的可能性是無糖尿病患者的5.101 倍（OR=5.101），有腹部手術(shù)史的患者出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分的可能性是無腹部手術(shù)史的2.721 倍（OR=2.721），大便次數(shù)為6～10 次是腸道準(zhǔn)備不充分的保護(hù)因素（OR=0.102）。攜帶末次大便照片的患者出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分情況的可能性是未攜帶末次大便照片患者的0.432倍（OR=0.432）。詳見表2。

表2 門診行結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備情況的二元logistic回歸分析

3 討論

3.1 門診行結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備不充分本研究結(jié)果顯示，門診行結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備不充分情況有66 例，占31.28%，說明門診行結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備情況欠佳。該結(jié)果高于徐夢輝等[14]研究得出的17.1%，這可能與樣本量、調(diào)查方法和質(zhì)量控制等因素有關(guān)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了歐洲胃腸學(xué)會(huì)內(nèi)窺鏡檢查建議充分腸道準(zhǔn)備的比率[4]。目前，門診行結(jié)腸鏡診療患者的腸道準(zhǔn)備充分性較低，需通過分析總結(jié)影響其腸道準(zhǔn)備不充分的因素，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，并與患者及家屬加強(qiáng)溝通使其能夠良好配合，才能逐漸提高門診行結(jié)腸鏡診療患者腸道準(zhǔn)備的充分率。

3.2 門診行結(jié)腸鏡者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素

3.2.1 大便次數(shù)本研究結(jié)果顯示，自服瀉藥后總大便次數(shù)為6～10 次的檢查者腸道準(zhǔn)備充分性較好。Kim 等[15]研究認(rèn)為，大便次數(shù)亦是預(yù)測腸道準(zhǔn)備充分性的關(guān)鍵因素之一，大便5 次以上的檢查者腸道準(zhǔn)備充分性較好，特別是左半結(jié)腸。但Cheng 等[16]研究顯示兩者無相關(guān)性(P=0.208)。排便頻率為個(gè)人排便習(xí)慣之一，還包括糞便形式、持續(xù)時(shí)間和排便用力程度等。Paik 等[17]研究表明，結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備與排便頻次無直接關(guān)系，可能與個(gè)人排便習(xí)慣中排便用力程度有關(guān)。因此，自服瀉藥后總大便次數(shù)應(yīng)作為一項(xiàng)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備評(píng)估的內(nèi)容之一，若因大便次數(shù)較少且未達(dá)到清水樣便，則需及時(shí)在診療前采取必要的補(bǔ)救措施，完善檢查者的腸道準(zhǔn)備情況。

3.2.2 是否攜帶末次大便照片本研究結(jié)果顯示，攜帶末次大便照片檢查者的腸道準(zhǔn)備充分性高（P＜0.05），這可能與患者依從性有關(guān)。檢查者攜帶末次大便照片的行為可間接促進(jìn)其重視診療前腸道準(zhǔn)備的情況，這也提示醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)關(guān)注患者及家屬的宣教。門診患者可能由于年齡、文化程度、門診就診時(shí)間較短及理解接受能力等因素存在差異，會(huì)導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備充分性不足。醫(yī)務(wù)人員作為宣教者，需要調(diào)動(dòng)檢查者的依從性具有重要意義。同時(shí)，結(jié)腸鏡檢查操作者可以根據(jù)檢查者攜帶的照片中對(duì)檢查者腸道準(zhǔn)備進(jìn)行初步判斷，若未達(dá)到清水樣便，則可以及時(shí)在檢查前采取補(bǔ)救措施，進(jìn)一步提高并改善患者的腸道準(zhǔn)備情況。

3.2.3 合并糖尿病本研究顯示，伴有糖尿病是導(dǎo)致門診行結(jié)腸鏡檢查者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素（P＜0.05），這與指南中[18]被提及的結(jié)果相一致。Mahmood等[19]研究顯示，伴有糖尿病的檢查者較普通檢查者而言，腸道蠕動(dòng)速度變慢，延長了排便時(shí)間。但其自主神經(jīng)功能障礙是否會(huì)通過影響腸道能動(dòng)性需要進(jìn)一步研究；或是因其胃張力不足、腸道微生態(tài)改變，引發(fā)胃腸道病變有關(guān)，從而導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)胃潴留。因此，檢查期間對(duì)糖尿病患者進(jìn)行輔助干預(yù)措施并進(jìn)一步加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備相關(guān)宣教具有重要意義。

3.2.4 腹部手術(shù)史本研究顯示，有腹部手術(shù)史的檢查者發(fā)生腸道準(zhǔn)備不充分的可能性更高（P＜0.05）。一項(xiàng)研究顯示，老年結(jié)腸鏡檢查者腹部手術(shù)史是患者依從性的獨(dú)立影響因素之一[20]。此結(jié)論與Dae 等[21]的研究結(jié)果一致。腹部手術(shù)史影響腸道準(zhǔn)備充分性，這可能與手術(shù)后腸管的運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致腸粘連有關(guān)。此外，Bun 等[22]在一項(xiàng)回顧性研究中得出的結(jié)論與之不符，其表明腸道準(zhǔn)備不充分僅與既往有胃或小腸手術(shù)史有關(guān)，其他腹部手術(shù)類型不影響腸道準(zhǔn)備的充分性。因此，針對(duì)既往有腹部手術(shù)史的患者，需適當(dāng)加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)宣教，可采取適當(dāng)?shù)乃幬锖瓦\(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，個(gè)性化的實(shí)施腸道準(zhǔn)備，從而提高腸道準(zhǔn)備清潔度。

4 結(jié)論

門診行結(jié)腸鏡檢查者腸道準(zhǔn)備情況欠佳，需重點(diǎn)關(guān)注門診行結(jié)腸鏡檢查者大便次數(shù)少于6次及多于10次、未攜帶末次大便照片、合并糖尿病、有腹部手術(shù)史的患者，從而提高其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。在門診預(yù)約時(shí)要增加這類患者的評(píng)估并進(jìn)行個(gè)性化宣教，選擇合適的腸道準(zhǔn)備方案及相應(yīng)補(bǔ)救措施，以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及結(jié)直腸疾病的檢出情況。本研究對(duì)象代表性有一定局限，部分腸道準(zhǔn)備不佳相關(guān)因素本研究中未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。