汪亞男，顧艷葒，謝傳桃

（1. 復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240；2. 復旦大學護理學院，上海 200032）

口腔健康是全身健康的重要組成部分，與老年人生活質(zhì)量的維系和提高密切相關[1]。有研究調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約75.11%的老年人存在不同程度的口腔健康問題（如牙齒缺失、牙周病及咀嚼功能障礙等）[2-3]，進而可引發(fā)營養(yǎng)不良、認知功能下降和衰弱等并發(fā)癥，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量[4-6]。老年住院患者作為一個特殊群體，醫(yī)護人員往往更關注其基礎疾病而忽略其口腔健康狀況。目前有關口腔健康相關生活質(zhì)量的研究對象以社區(qū)老年人[1]、養(yǎng)老機構老年人[7]為主，少有針對住院老年患者的研究。本研究旨在通過調(diào)查了解老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的影響因素及其作用路徑，以期為護理人員制訂有針對性的干預措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采取方便抽樣方法，于2020年10-12月選取復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院的老年住院患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②在院接受住院治療；③意識清楚，交流溝通無障礙；④知情同意，自愿參與本研究。排除患有嚴重軀體或精神疾病者。根據(jù)樣本量計算公式n=(tas/d)2，以口腔健康相關生活質(zhì)量得分作為因變量，參考Lee 等[8]研究數(shù)據(jù)，設定s=8.14，ta=1.96，d=0.8，計算得到樣本量為398例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷由研究者在文獻回顧[1,5,9]的基礎上自行設計而成，主要包括：①社會人口學特征，如性別、年齡、教育程度及婚姻狀況等；②健康相關因素，如患者自我報告睡眠狀況、吸煙狀況、認知功能、合并慢性疾病（主要包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心臟疾病等[10]）數(shù)量等；③口腔健康相關因素，如每日刷牙頻率、牙齒缺失數(shù)目、義齒情況、口腔健康狀況及口腔健康相關生活質(zhì)量等。

1.2.1.2 簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）采用MMSE 對老年住院患者健康相關因素中的認知功能進行評定。MMSE 是由Folstein等[11]于1975年編制的一種認知功能篩查工具，包括定向力、記憶力、注意和計算力、回憶能力、語言能力5 個維度，共30 個條目，得分范圍為0～30 分，得分越低表明個體認知功能受損越嚴重。本研究以MMSE得分≤27分判定為認知障礙[12]。MMSE 的敏感性好、易操作，具有較好的信效度，在中國人群中的評價者間一致性和間隔2～6 d的重測信度分別為0.97和0.90[11]。

1.2.1.3 口腔健康評估表（Oral Health Assessment Tool，OHAT）采用OHAT 對老年住院患者口腔健康因素中的口腔健康狀況進行評估。OHAT 是由Chalmers等[13]于2005年修訂而成的，本研究采用國內(nèi)學者王劼瓊等[14]翻譯而成的中文版OHAT。OHAT 包括對口唇、舌頭、牙齦及組織、唾液、真牙、義齒、口腔衛(wèi)生和牙痛8 個方面的評估，每個條目評分0～2 分，0 分為健康狀態(tài)，1 分為健康改變，2 分為不健康狀態(tài)。量表總分為0～16 分，得分越高表明口腔健康狀況越差。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.710，重測信度為0.811，可用于我國老年人口腔健康評估[1]。

1.2.1.4 口腔健康影響程度量表（Oral Health Impact Profile,OHIP-14）采用OHIP-14 對老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量進行評估。OHIP-14 是由Slade等[15]于1997年提出的，本研究采用由國內(nèi)學者辛蔚妮等[16]翻譯而成的中文版OHIP-14。OHIP-14 包括身體機能不適、疼痛與不適、心理不適及獨立能力減弱4 個維度，共14 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分，按照“沒有、很少、有時、經(jīng)常、很經(jīng)?！狈謩e計0～4 分。量表總分為0～56 分，分值越高說明口腔健康相關生活質(zhì)量越差。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.93，可用于測評口腔疾病對我國老年人群生活質(zhì)量的影響[1]。

1.2.2 調(diào)查方法在獲得醫(yī)院倫理審查委員會批準后[（2019）倫審第（069）號]，借助現(xiàn)代化信息手段，即采用“問卷星”平臺完成資料收集。研究者將調(diào)查工具導入問卷星生成在線調(diào)查問卷。在患者知情同意的基礎上，由經(jīng)過培訓并考核合格的調(diào)查員以面對面的形式進行資料收集。調(diào)查員通過手機打開調(diào)查問卷鏈接，采用一致性語言逐項口述問卷內(nèi)容，研究對象理解后自行回答，調(diào)查員將研究對象的回答逐一輸入后完成問卷填寫。本研究共收集問卷530 份，其中有效問卷526份，有效問卷回收率為99.24%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0 和AMOS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗顯示，本研究中計量資料不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗；兩因素相關性采用Spearman相關分析；計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比表示；口腔健康相關生活質(zhì)量的影響因素采用多重線性回歸分析和路徑分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量情況526例老年住院患者中男性293 例（55.70%），女性233 例（44.30%）；年齡60～93 歲，平均年齡71（66,78）歲。OHIP-14 得分為0～56 分，平均得分14（5,23）分。MMSE 平均得分為26（22,29）分，其中被判定為認知障礙者325例（61.79%）。

2.2 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的單因素分析本研究結果顯示，在社會人口學因素中，年齡、受教育程度和職業(yè)性質(zhì)是老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）；在健康相關因素中，吸煙狀況、飲酒狀況、慢性疾病數(shù)量及認知功能是老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）；在口腔健康相關因素中，每日刷牙頻率、牙齒缺失數(shù)目及有無義齒是老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）。見表1。不同慢性疾病之間老年住院患者OHIP-14 得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 老年住院患者OHIP-14得分的單因素分析

表2 不同慢性疾病老年住院患者OHIP-14得分的比較

2.3 老年住院患者口腔健康狀況與口腔健康相關生活質(zhì)量的相關性526 例老年住院患者OHAT 得分為0～16 分，平均得分3（1,7）分。Spearman相關分析結果顯示，老年住院患者口腔健康狀況與口腔健康相關生活質(zhì)量呈正相關（r=0.547，P＜0.001），即口腔健康狀況越差，則其口腔健康相關生活質(zhì)量越差。

2.4 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的多重線性回歸分析以口腔健康相關生活質(zhì)量得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多重線性回歸分析。自變量賦值如下。吸煙狀況：已戒煙/從不=1，偶爾=2，經(jīng)常=3，每天=4；飲酒狀況：已戒酒/從不=1，偶爾=2，經(jīng)常=3，每天=4；患有慢性疾病數(shù)量：≤1 種=1，2～3 種=2，≥4 種=3；MMSE 得分值：≤27分=1，＞27 分=2；牙齒缺失數(shù)目：＜10 顆=1，10 ～＜20 顆=2，20 ～＜30 顆=3，≥30 顆=4。結果顯示，最終進入回歸方程的變量有：吸煙狀況、飲酒狀況、慢性疾病數(shù)量、認知功能、牙齒缺失數(shù)目和口腔健康狀況，共解釋口腔健康相關生活質(zhì)量總變異的56.0%，見表3。

表3 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的多重線性回歸分析（N=526）

2.5 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量影響因素的路徑分析根據(jù)變量間的相關矩陣并結合臨床專業(yè)知識做出假設，將多因素分析中相關變量納入模型，采用極大似然法對假設模型進行檢驗。擬合后模型各參數(shù)為：χ2=5.821、P=0.324，卡方自由度比（χ2/df）=1.164（＜3），擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.997（＞0.9），調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.982（＞0.9），規(guī)范適配指數(shù)（NFI）=0.994（＞0.9），比較擬合指數(shù)（CFI）=0.999（＞0.9），遞增擬合指數(shù)（IFI）=0.999（＞0.9），近似誤差均方根（RMSEA）=0.018（＜0.08），顯示模型擬合度較好。老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的路徑分析結果見表4，路徑模型見圖1。

圖1 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量的路徑分析圖

表4 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量影響因素的效應分析

3 討論

3.1 老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量有待提高本研究結果顯示，老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量得分為14（5，23）分，整體水平偏低，與國內(nèi)社區(qū)老年人[1]和門診就診老年人[16]的得分相近，高于韓國社區(qū)老年人的得分[8]。這可能因為Lee等[8]研究將納入人群的年齡界定為≥65 歲有關。隨著年齡增長，老年人口腔結構及功能發(fā)生改變，口腔健康問題隨之增加，從而使老年人的生活質(zhì)量降低。因此，應加強對老年住院患者口腔健康狀況的關注，準確的口腔評估和有效的口腔護理可促進住院老年患者的口腔健康，減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，這對提高老年人的疾病康復及生活質(zhì)量均能起到積極的促進作用。

3.2 老年住院患者的認知功能通過直接或間接作用影響口腔健康相關生活質(zhì)量認知功能不僅對口腔健康相關生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，亦可通過口腔健康狀況這一變量的中介作用對口腔健康相關生活質(zhì)量產(chǎn)生間接的影響。多項研究證實，老年人口腔健康狀況與認知功能存在雙向關系：口腔健康狀況不佳可能增加認知障礙患病的風險；反之，認知功能下降可影響口腔健康狀況，導致已有的口腔疾病加重[3-4,9]。因此，建議護理人員使用適宜的評估工具對老年住院患者進行早期認知障礙篩查，根據(jù)不同認知功能提供相應的分級護理。對有認知障礙的老年住院患者進行口腔護理時，應使用含氟牙膏或3%洗必泰護理液，選擇柔軟的牙刷或牙線，以幫助患者改善口腔衛(wèi)生[3]，從而提高患者的口腔健康相關生活質(zhì)量。

3.3 老年住院患者的健康相關因素通過間接作用影響口腔健康相關生活質(zhì)量路徑分析結果發(fā)現(xiàn)，吸煙狀況、飲酒狀況、慢性病通過牙齒缺失數(shù)目對口腔健康相關生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。吸煙作為牙周炎的危險因素已得到廣泛證實[17]。酒精攝入可引起口腔微生物群結構的多樣性和質(zhì)量變化，導致牙周微生物群失調(diào)，從而增加牙周炎患病的風險[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，全身健康與牙周炎具有相關性，如糖尿病、心血管疾病和腎臟疾病等慢性疾病通過一系列宿主免疫反應影響牙周組織的健康[19-20]。牙齒缺失是影響老年人口腔健康相關生活質(zhì)量的首要因素[5]。牙齒缺失導致患者出現(xiàn)咀嚼、進食等功能障礙，導致營養(yǎng)問題，營養(yǎng)不良可直接導致老年人衰弱，進而影響老年人的身體機能，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[21]。因此，建議醫(yī)護人員可采用《老年綜合評估技術應用中國專家共識》中[22]建議使用的初篩量表對老年住院患者進行綜合評估（如生活習慣、慢性疾病史及營養(yǎng)狀況等），篩查影響老年患者生活質(zhì)量的可逆危險因素，從護理人員培訓、口腔評估、口腔護理液及護理器具的選擇等方面進行證據(jù)匯總，制訂和實施最佳的老年住院患者口腔護理循證實踐方案，對提升老年住院患者的口腔健康和機體健康具有重要意義。

3.4 老年住院患者的口腔健康相關因素通過直接作用影響口腔健康相關生活質(zhì)量路徑分析結果顯示，口腔健康狀況對腔健康相關生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響（P＜0.001），即口腔狀況越健康則其口腔健康相關生活質(zhì)量越好。老年人因生理功能減退、長期口腔問題的積累、服用多種藥物等因素，易出現(xiàn)牙周病、齲齒、牙齒缺失等口腔疾病[19]。嚴重的口腔疾病不僅影響全身健康，亦可引起社會功能和社會交往能力下降，進一步導致老年人生活質(zhì)量下降[1,19]。在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，老年住院患者的口腔評估和護理常被忽視。有研究數(shù)據(jù)顯示，32.71%的老年住院患者不能自行清潔口腔時，僅有2.31%得到由護士操作的口腔護理，21.26%獲得了陪護人員的口腔清潔幫助，9.14%未得到任何人幫助；此外，31.06%的患者在住院期間存在口腔不適，僅有5.73%的患者主動告訴醫(yī)護人員[23]。因此，提高醫(yī)護人員對老年住院患者口腔健康的重視程度，對于促進老年住院患者的口腔健康相關生活質(zhì)量具有重要意義。建議借用如視頻、網(wǎng)絡平臺及手機應用程序等現(xiàn)代化信息技術，對臨床護理人員開展口腔健康的相關培訓，以提升臨床護理人員口腔護理健康教育相關知識儲備，從而有效改善老年住院患者的口腔護理質(zhì)量，進而提高老年住院患者的口腔健康相關生活質(zhì)量。

4 小結

老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量有待進一步提高，吸煙狀況、飲酒狀況、慢性病種數(shù)、認知功能、牙齒缺失數(shù)目和口腔健康狀況均可直接或間接影響老年住院患者的口腔健康相關生活質(zhì)量。提示醫(yī)護人員應重視對老年住院患者口腔健康狀況的評估及管理，制訂科學、合理的綜合性口腔護理常規(guī)和流程，以促進患者的口腔健康，減少臨床相關并發(fā)癥發(fā)生，改善疾病預后。本研究所納入研究對象的代表性和準確性存在局限性，且納入的相關變量不全面，今后研究可選擇將其他可能因素納入分析，以進一步完善老年住院患者口腔健康相關生活質(zhì)量影響因素的模型。