吳倩倩 練煉 蔣穎 許雪飛

作者單位：蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇 蘇州 215131

2016 年習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上闡述了沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位[1]。2018 年11 月5 日，習近平總書記在首屆中國國際進口博覽會上宣布，支持長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展并上升為國家戰(zhàn)略[2]。為踐行習近平總書記提出的兩大國家戰(zhàn)略，為積極融入長三角一體化發(fā)展，導入更多上海高端醫(yī)療資源，滿足人民群眾日益增加的健康需求。醫(yī)聯(lián)體[3]是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進行合作共享，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)組成，旨在通過共享醫(yī)療資源從而可以緩解醫(yī)療資源緊張，資源分配不平衡等問題[4]。2019 年1 月，相城區(qū)委、區(qū)政府、復旦大學附屬中山醫(yī)院簽約院府合作協(xié)議，蘇州市相城人民醫(yī)院增掛“復旦大學附屬中山醫(yī)院長三角合作醫(yī)院”。以復旦大學附屬中山醫(yī)院為牽頭單位，相城區(qū)各級醫(yī)院為成員單位的跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體[5]，文章旨在回顧中山 - 相城醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)成效，探索跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如何高效運轉(zhuǎn)，具體研究結(jié)果如下。

1 跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式構(gòu)建

1.1 構(gòu)成主體

醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院為復旦大學附屬中山醫(yī)院；核心醫(yī)院為蘇州市相城人民醫(yī)院；成員醫(yī)院為相城區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)。

1.2 合作方式

牽頭核心醫(yī)院為成員醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)、雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)、學科建設(shè)、智慧醫(yī)療建設(shè)5 個方面的指導與合作。借助復旦大學附屬中山醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，2020 年蘇州市相城人民醫(yī)院確認為三級醫(yī)院，成為相城區(qū)首家公立三級醫(yī)療機構(gòu)；消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦科獲評蘇州市臨床重點專科，重癥醫(yī)學科確認為市級臨床重點?？平ㄔO(shè)單位，標志著蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量上升新臺階。三年來蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)療收入穩(wěn)定增長，如圖1 所示。

1.2.1 醫(yī)療技術(shù) 截至目前復旦大學附屬中山醫(yī)院已有19個科室進駐相城，60 多名專家開啟“雙城工作”模式，輪流至蘇州市相城人民醫(yī)院坐診、查房、手術(shù)。依托“大國工匠“周平紅”教授內(nèi)鏡工作室和長三角合作醫(yī)院高級專家診療中心，開展各項特色內(nèi)鏡技術(shù)，消化內(nèi)鏡下手術(shù)量逐年升高。三四級手術(shù)占比逐年升高，2021 年底達60%，其中四級手術(shù)量從579臺增至2021 年的2002 臺，如圖2 所示。新技術(shù)、新項目截至2021 年達14 項。

1.2.2 雙向轉(zhuǎn)診 2019 年1 月—2021 年12 月，“中山-相城”醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開設(shè)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，累計上轉(zhuǎn)149 人，下轉(zhuǎn)116 人，如圖3 所示。

1.2.3 人才培養(yǎng) 2019 年1 月—2021 年12 月，蘇州市相城人民醫(yī)院派遣內(nèi)分泌科、呼吸監(jiān)護室、骨科護理、肝膽外科護理、超聲醫(yī)學、消化內(nèi)科等47 人赴復旦大學附屬中山醫(yī)院進修。目前，培養(yǎng)了5 名揚州大學和南京醫(yī)科大學碩士生導師，江蘇省第五期333 人才培養(yǎng)工程2 人，引進1 名消化內(nèi)科博士，3名“相城醫(yī)衛(wèi)人才”。

1.2.4 專科聯(lián)盟 蘇州市相城人民醫(yī)院的腫瘤科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等14 個?？萍尤霃偷┐髮W附屬中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟；牽頭組建了呼吸、中醫(yī)、糖尿病、皮膚科、康復及消化6 個?？坡?lián)盟。

1.2.5 智慧醫(yī)療建設(shè) 2019 年通過建設(shè)遠程醫(yī)學會診中心，不斷完善線上坐診、遠程會診、遠程教學等，進一步推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進便民惠民服務(wù)向縱深發(fā)展。目前完成“中山-相城”電信專線建設(shè)，利用“中山-相城”間數(shù)據(jù)共享，部分實現(xiàn)管理檔案信息互聯(lián)互通。2021 年5 月初高端健康管理中心試運行，與中山醫(yī)院多科室對接，累計服務(wù)8 700 余人次，讓居民不出相城便能享受到上海中山專家的健康管理服務(wù)。推進糖尿病智慧管理項目，已完成6 700 余例老年糖尿病患者入組和基線調(diào)查工作。進一步利用“中山-相城”數(shù)據(jù)共享，推進檢驗、檢查合作項目，推進遠程醫(yī)療建設(shè)。

2 問題

跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體自推行以來，通過多舉措的探索與實踐，取得了一定的成效。但在探索過程中也遇到了許多困難，除了不同級別醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)保政策差異、用藥目錄差異等政策性問題外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部制度建設(shè)方面需要進一步探索。

2.1 信息化建設(shè)不通暢

目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院信息化水平參差不齊，使用不同的信息系統(tǒng)，“信息孤島”現(xiàn)象突出，管理和業(yè)務(wù)難以融合，檢查結(jié)果互認、患者病歷資料無法完全共享，醫(yī)院間缺乏共享數(shù)據(jù)的意愿，導致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息流動處于停滯狀態(tài)，間接導致患者重復檢查，加深了醫(yī)患矛盾[6]。

2.2 人才培養(yǎng)機制暫不全面

一方面是目前復旦大學附屬中山醫(yī)院對蘇州市相城人民醫(yī)院進修人員開辟綠色通道，調(diào)查發(fā)現(xiàn)進修人員均為臨床和醫(yī)技人員，缺乏赴復旦大學附屬中山醫(yī)院職能科室如醫(yī)務(wù)科、院部、護理部等進修的人員。另一方面，進修結(jié)束后沒有多少可見的成果產(chǎn)出，沒有將階段性的學習成果和實踐經(jīng)驗開展分享，無考核機制。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體認知度不夠

醫(yī)務(wù)人員是推進醫(yī)聯(lián)體各項具體實施措施的踐行者，對不同科室主任、護士長、行政人員、公共衛(wèi)生工作人員的深入訪談發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)技科室對醫(yī)聯(lián)體的認知不夠，認為醫(yī)聯(lián)體主要與臨床科室相關(guān)，提高蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)[7]?！爸猩綄＜摇本褪轻t(yī)聯(lián)體的代名詞，對醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵、意義、功能作用不清楚。在外界形勢影響下，防控壓力加上自身臨床任務(wù)繁重的情況下開展醫(yī)聯(lián)體工作，人手不足、壓力過大，一定程度上影響到日常工作的效率，導致醫(yī)院的部分醫(yī)護人員并未充分利用每次專家來而帶來的效益。

2.4 醫(yī)聯(lián)體1+1+N 運行不深入

目前復旦大學附屬中山醫(yī)院和蘇州市相城人民醫(yī)院在醫(yī)、教、研全方位的合作，而醫(yī)聯(lián)體中蘇州市相城人民醫(yī)院-基層醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)則較少，主要是專家下沉基層醫(yī)療機構(gòu)坐診。相城區(qū)內(nèi)目前共有11 家醫(yī)療機構(gòu)，其中相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、相城區(qū)第二人民醫(yī)院、相城區(qū)第三人民醫(yī)院、漕湖人民醫(yī)院、陽澄湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院5 家醫(yī)療機構(gòu)為二級醫(yī)療機構(gòu)，暫不依托蘇州市相城人民醫(yī)院的醫(yī)療力量，蘇州市相城人民醫(yī)院未能整合區(qū)域內(nèi)各基層醫(yī)療機構(gòu)，分級診療體系尚未形成。蘇州市相城人民醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體核心成員，如何發(fā)揮好作為區(qū)域醫(yī)療中心的樞紐作用，更暢通的上下聯(lián)動機制，是個值得深思的問題。

2.5 容易受外界環(huán)境影響，跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體運行“暫停”。

三年來，中山醫(yī)院對蘇州市相城人民醫(yī)院從醫(yī)院管理、學科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面持續(xù)輸送“新鮮血液”，通過技術(shù)幫扶，使蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量全面提升。但自從2019 年受外界形勢影響，由于空間限制以及傳染病防控要求，2020 年和2021 年下半年，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)基本處于停滯狀態(tài)，“中山-相城”醫(yī)聯(lián)體只能基于遠程醫(yī)療服務(wù)平臺，共享疑難雜癥病例檢驗報告、影像資料以及電子病歷等信息，進行疑難病例遠程交流和診斷。在此，凸顯出跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的弊端，容易受外界因素影響，蘇州市相城人民醫(yī)院處于被動狀態(tài)。

3 建議

跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是實施“健康中國2030”和“長三角一體化發(fā)展”兩大國家戰(zhàn)略的重要抓手，是導入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效路徑[8]。下一步中山—相城醫(yī)聯(lián)體將以加強公立醫(yī)院黨建為引領(lǐng)、以提升相城區(qū)整體醫(yī)療服務(wù)能力為目標、以慢病管理為主線，不斷提升蘇州市相城人民醫(yī)院品牌效應。

3.1 統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設(shè)

提高信息化水平，充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，打造智慧醫(yī)療平臺[9]。在政府主導下，依托相城區(qū)域人口健康信息平臺，逐步推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位互聯(lián)互通信息系統(tǒng)建設(shè)，共享患者健康檔案和電子病歷核心信息，建立遠程醫(yī)療中心，借助遠程會診及培訓，幫助基層醫(yī)療機構(gòu)提升常規(guī)醫(yī)療能力，推動分級診療[10]。另外，通過數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，一定程度上可以為醫(yī)學科研技術(shù)水平的提升提供海量數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，加快研究的進度和深度。

3.2 加強人才培養(yǎng)機制，提高可持續(xù)發(fā)展動力

制定人才培養(yǎng)和考核機制[11]。醫(yī)院職能科室是保證整個醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定、協(xié)調(diào)發(fā)展的重要樞紐。在今后的合作中，可適當派出職能科室骨干赴中山對口職能科室進修，通過參與中山醫(yī)院日常管理工作，掌握現(xiàn)代醫(yī)院管理方式，更新理念，掌握管理技能，助推蘇州市相城人民醫(yī)院職能科室人員的管理能力和業(yè)務(wù)水平等多方面綜合素質(zhì)的提高，從而帶動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。對進修人員采取競聘考核機制，以達到進修前有“計劃”，進修結(jié)束有“成果”，以論文或者PPT、心得分享等形式展示，進修回院后鼓勵開展并推進新技術(shù)、新項目，醫(yī)院對回院1 ～2 年內(nèi)開展新技術(shù)、新項目有突出貢獻者給予獎勵，以考核促進進修質(zhì)量，學到真本領(lǐng)，推動科室向上發(fā)展，推動醫(yī)院向更高平臺跨越。

3.3 加強醫(yī)聯(lián)體組織領(lǐng)導，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體認知

落實醫(yī)聯(lián)體成員單位運營責任，一方面，要進一步提高區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的綜合醫(yī)療、科研等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作的聯(lián)動效率，提高醫(yī)院的綜合管理能力，提升醫(yī)療技術(shù)水平[12]。另一方面，區(qū)行政管理單位將中山醫(yī)院綜合管理水平、規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)運作流程進行全區(qū)應用和推廣，與其他被幫扶醫(yī)院（蘇州市相城人民醫(yī)院和相城區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療單位）建立起統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、人才培養(yǎng)機制、學科建設(shè)路徑、績效考核標準。以更加科學合理的方式，貫徹落實各成員單位的主體運營責任，夯實醫(yī)聯(lián)體成員協(xié)同發(fā)展的運行基礎(chǔ)。最后，通過主流媒體如醫(yī)院微信公眾號、多媒體等，多方面解讀醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)涵及建設(shè)的進程，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵的認識。通過大型義診，讓居民了解上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及相城居民，改變居民就醫(yī)方式。

3.4 強化“1+1+N”制度建設(shè)

跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，要明確各級醫(yī)院的功能和角色定位[13-14]，在這種合作模式下，下一級醫(yī)院在協(xié)同合作的過程中的重點任務(wù)就是在盡可能提升基層醫(yī)療服務(wù)，如何發(fā)揮好“蘇州市相城人民醫(yī)院”在醫(yī)聯(lián)體中的樞紐作用，有以下建議：（1）蘇州市相城人民醫(yī)院可建立區(qū)級臨床技能培訓中心、實驗室中心，為全區(qū)教學、培訓、規(guī)范化基地培訓、科研提供良好的條件，在全區(qū)起著引領(lǐng)示范作用。（2）建立區(qū)域遠程醫(yī)療服務(wù)體系，設(shè)置“五大中心”檢驗中心、影像檢驗中心、病理檢驗中心、心電中心、消毒供應中心，為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體全體成員單位提供統(tǒng)一標準的臨床輔助診斷服務(wù)， 以促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。（3）推進專科聯(lián)盟模式建設(shè)，以?？坡?lián)盟為契機，聯(lián)動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的專科力量，制定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的診療方案、治療路徑、健康教育等，形成上下聯(lián)動、資源共享，帶動學科建設(shè)。（4）落實補償激勵措施，探索建立利益共享機制，最大限度發(fā)揮分工協(xié)作功能，真正實現(xiàn)共贏，政府出臺使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二、三級醫(yī)院之間建立穩(wěn)定的利益共享機制和長期有效的補償激勵機制。

3.5 重視慢病管理在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的作用和意義

隨著相城區(qū)應依托中山力量，積極適應當前老齡化背景下家庭醫(yī)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護理等對服務(wù)體系重構(gòu)提出的新的要求，依托復旦大學附屬中山醫(yī)院老年科資源，以蘇州市相城人民醫(yī)院“老年科”和“智慧健康管理中心”為核心，“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設(shè)”為基礎(chǔ)，整合全區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)力量，“謀劃”出全生命周期健康服務(wù)鏈，提供預防、診斷、治療、營養(yǎng)、康復、護理、健康管理等一體化、連續(xù)性的健康服務(wù)[15]。

醫(yī)聯(lián)體整體進度容易受外界環(huán)境影響，提示醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部制度建設(shè)不完善，只有加強醫(yī)院自身建設(shè)，可通過復旦大學附屬長三角合作醫(yī)院的影響力，加大引入高端醫(yī)學和管理人才的力度，改善蘇州市相城人民醫(yī)院人才梯隊結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)院自身競爭力，抵抗不可控外界因素對醫(yī)院整體發(fā)展的影響，助力健康相城高質(zhì)量發(fā)展。

本次區(qū)域醫(yī)聯(lián)體調(diào)查研究只涉及復旦大學附屬中山醫(yī)院和蘇州市相城人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)，區(qū)域內(nèi)其他基層醫(yī)療單位的數(shù)據(jù)尚未納入收集，后續(xù)可進一步研究。