林若筠 楊依依 翁樺

作者單位：潮州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 潮州 521000

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指患者首次在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常[1]。GDM 的患者在全球范圍均有分布，本病在各個(gè)國家的發(fā)病率范圍為1%～4%，在國內(nèi)的發(fā)病率為1%～5%[2-4]。GDM 如果得不到有效的控制，會(huì)對(duì)母嬰造成很大的影響，對(duì)于孕婦來說，GDM 可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎；導(dǎo)致微血管病變以及遠(yuǎn)期代謝綜合征等。而對(duì)于胎兒，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形、巨大兒、先天性心臟病以及其他遠(yuǎn)期不良結(jié)局。因此，對(duì)本病進(jìn)行及時(shí)診斷和治療，防止疾病的進(jìn)展，意義重大。飲食控制療法和運(yùn)動(dòng)療法是本病的基礎(chǔ)治療方案，其次是藥物療法，主要用于在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上仍效果不佳的患者。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療可以提高孕婦的胰島素敏感性，并降低胰島素抵抗，幫助妊娠期血糖水平恢復(fù)正常。運(yùn)動(dòng)通常指的是有氧運(yùn)動(dòng)（aerobic exercise，AE）及抗阻運(yùn)動(dòng)（resistance exercise，RE）。常用項(xiàng)目包括有步行、瑜伽及舉重等[2]。本研究選擇了適應(yīng)性及安全性均較高的瑜伽運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患者的耐受力、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、是否發(fā)生并發(fā)癥等，制定了不同的瑜伽訓(xùn)練方案。瑜伽訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低，對(duì)力量要求不高，可以更好消耗體內(nèi)的熱量，提高代謝率，同時(shí)還可以使人的心情舒暢、放松，非常適合孕婦鍛煉?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月潮州市人民醫(yī)院收治的496 例妊娠期糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、影像學(xué)B 超檢查結(jié)合臨床確診妊娠，且符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即孕24 ～28 周口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）試驗(yàn)，對(duì)空腹血糖、餐后2 h 血糖進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)空腹血糖＞5.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖＞8.5 mmol/L 則可診斷為妊娠期糖尿病。（2）本次妊娠為單胎妊娠，胎兒各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)均在正常范圍，臨床資料完整。（3）無糖尿病家族史。（4）患者自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血糖水平異常需行胰島素治療者。（2）高齡產(chǎn)婦、多胎妊娠、視網(wǎng)膜病變、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）孕前糖尿病病史。（4）合并惡性腫瘤、精神類疾病、休克或其他重要臟器器質(zhì)性病變。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入院時(shí)進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，單數(shù)的246 例患者納入試驗(yàn)組，雙數(shù)的250 例患者納入對(duì)照組。試驗(yàn)組患者年齡范圍20 ～34 歲，平均（28.3±2.8）歲；對(duì)照組患者年齡范圍21 ～35 歲，平均（29.1±2.4）歲。兩組患者年齡數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者只接受合理的膳食指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育，囑咐其減少脂肪、糖類、淀粉攝入，適當(dāng)補(bǔ)充維生素以及纖維素，飲食習(xí)慣盡量遵循少食多餐原則，并鼓勵(lì)其在家人保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以控制體質(zhì)量和血糖水平。

在此基礎(chǔ)之上，試驗(yàn)組患者接受個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，本試驗(yàn)為個(gè)體化的瑜伽訓(xùn)練，具體為：首先，為患者提供一個(gè)舒適且自由的訓(xùn)練環(huán)境，準(zhǔn)備軟硬合適瑜伽墊，穿著合適衣物，播放輕松的音樂，由專業(yè)的瑜伽教練進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。根據(jù)每個(gè)孕婦的實(shí)際情況制定了不同的瑜伽訓(xùn)練方案，分為不同的班次進(jìn)行訓(xùn)練，而運(yùn)動(dòng)頻率及時(shí)長(zhǎng)基本一致。運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：建議飯后30 min 開始運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以從10 min 開始，逐漸增加到40 min，間歇休息時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率控制在3 ～5 次/ 周。運(yùn)動(dòng)時(shí)，如出現(xiàn)陰道流血、腹痛、陰道流水、呼吸困難、頭暈、劇烈頭痛、胸痛、肌無力等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、學(xué)歷等情況。按照首次就診的時(shí)間隨機(jī)分組、進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，并在干預(yù)后采取每四周進(jìn)行一次血糖水平的監(jiān)測(cè)。同時(shí)觀察兩組患者在干預(yù)前后的空腹血糖以及餐后2 h 血糖水平的差異以及對(duì)其母體妊娠結(jié)局、新生兒入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件包對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和匯總。對(duì)數(shù)據(jù)驗(yàn)證正態(tài)分布性后，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（-x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI 以及學(xué)歷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），能夠進(jìn)行比較。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖情況比較

干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.452、0.065，P＞0.05），能夠進(jìn)行比較。接受不同方案干預(yù)后，兩組患者空腹血糖及餐后2 h 血糖水平均較干預(yù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行組間比較顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖低于對(duì)照組患者，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=4.109、21.085，P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖情況比較（mmol/L，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖情況比較（mmol/L，±s）

注：t1、P1 值表示干預(yù)后對(duì)照組與試驗(yàn)組對(duì)比值。

組別 時(shí)間 空腹血糖 餐后2 h 血糖 t 值 P 值試驗(yàn)組（n=246） 干預(yù)前 6.44±0.77 10.62±1.68 1.452 0.147干預(yù)后 4.88±0.82 6.53±1.21 17.750 0.000 t 值 21.834 31.149 - -P 值 0.000 0.000 - -對(duì)照組（n=250） 干預(yù)前 6.33±0.91 10.61±1.74 0.065 0.948干預(yù)后 5.23±1.06 8.85±1.24 34.923 0.000 t 值 12.392 12.989 - -P 值 0.000 0.000 - -t1 值 4.109 21.085 - -P1 值 0.000 0.000 - -

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較

試驗(yàn)組孕婦的剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組患者，新生兒入住NICU 率亦低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者的妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

妊娠時(shí)可能發(fā)生兩種類型的糖尿病，一種是在妊娠之前就被診斷出了糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；另外一種是妊娠期出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿病”。超過80% 的糖尿病孕婦是GDM，而患有糖尿病的孕婦不到20%。GDM 的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)為1% ～14%，而在我國，GDM 的發(fā)病率在1% ～5%，近年來呈上升的趨勢(shì)。大部分GDM 患者在產(chǎn)后的糖代謝可以恢復(fù)到正常水平，但是以后發(fā)生Ⅱ型糖尿病的概率會(huì)更大。糖尿病孕婦的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，對(duì)母親和孩子都有一定的危險(xiǎn)性，需要引起足夠的關(guān)注。GDM 在中國的發(fā)病率逐年上升[4]，對(duì)孕婦和胎兒都有極大的危害。妊娠可使隱性的糖尿病變?yōu)轱@性，使得沒有糖尿病的孕婦出現(xiàn)GDM，使得原本的糖尿病患者的病情更加嚴(yán)重。妊娠初期的空腹血糖比較低，在使用胰島素的情況下，如果沒有控制好劑量可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。隨著妊娠的進(jìn)行，胰島素樣物質(zhì)增多，需要繼續(xù)加大胰島素的使用。生產(chǎn)中的體力消耗大，進(jìn)餐量少，如果不能及時(shí)降低胰島素的使用，就會(huì)出現(xiàn)低血糖。產(chǎn)后胎盤排出時(shí)，胎盤中的抗胰島素成分會(huì)快速流失，因此要盡快降低胰島素的使用。妊娠期間糖代謝發(fā)生了復(fù)雜的變化，在使用胰島素的情況下，如果不及時(shí)調(diào)整劑量，有可能出現(xiàn)血糖波動(dòng)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。所以，減少妊娠期糖尿病的發(fā)生，是一項(xiàng)非常重要的任務(wù)[5]。研究表明，將瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)療法與基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)控方案相結(jié)合，可以改善妊娠期GDM 患者的血糖控制，并降低剖宮產(chǎn)率、減少胎兒畸形及死胎的發(fā)生率[7]，降低新生兒NICU 的入住率，同時(shí)改善了母嬰的遠(yuǎn)期結(jié)局。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法可以有效提高GDM 患者的血糖代謝。對(duì)于GDM 患者來說，選擇個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法調(diào)控血糖是一種有效的方法[8]。個(gè)性化的瑜伽運(yùn)動(dòng)不僅提高了身體代謝，而且對(duì)心理情緒健康也有積極的作用。個(gè)體化瑜伽訓(xùn)練可以有效促進(jìn)內(nèi)分泌腺體分泌出讓身心愉悅的激素，如多巴胺、內(nèi)啡肽等，促進(jìn)健康[9]。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期處于愉悅狀態(tài)下，體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌會(huì)增加，增強(qiáng)機(jī)體的抗壓和抗緊張性應(yīng)答的能力，并可減輕因應(yīng)激所致的身心和生理應(yīng)激[10]。另外，本試驗(yàn)還表明，個(gè)性化的瑜珈鍛煉是一項(xiàng)非競(jìng)爭(zhēng)的活動(dòng)。妊娠婦女可以在一塊盡情地享受拉伸身體的快樂，這樣可以增進(jìn)他們的情感和聯(lián)系[11]。在社交方面，妊娠婦女可以交到新的朋友。瑜伽修煉可以緩解產(chǎn)婦的精神緊張，讓妊娠婦女的心態(tài)得到平靜，防止因?yàn)樽约旱那榫w波動(dòng)而導(dǎo)致體內(nèi)的各種臟腑器官發(fā)生改變[12]。當(dāng)GDM 患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)處于良好的狀態(tài)時(shí)，其血糖水平可以更接近正常水平，從而使血糖更加穩(wěn)定[13]。這也是本研究中經(jīng)過不同方案干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的血糖水平低于對(duì)照組患者的重要原因，從而減少了不良的妊娠結(jié)局。

此外，通過查閱文獻(xiàn)得知，個(gè)體化瑜伽運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的調(diào)控還可能通過以下三個(gè)主要途徑發(fā)揮作用：（1）持續(xù)運(yùn)動(dòng)可刺激皮質(zhì)醇分泌增加，生長(zhǎng)激素增加；鍛煉可以增加人體中的兒茶酚胺、胰高葡萄糖的水平，并能加速脂肪的降解，從而增強(qiáng)糖原異生，增加胰島素的敏感度。在運(yùn)動(dòng)期，肌肉細(xì)胞膜內(nèi)的胰島素受體數(shù)目增多，使得其與受體之間的聯(lián)系更為密切，從而提高了其體內(nèi)的肌糖原的氧化、貯存功能[14]。（2）鍛煉是要消耗精力的，適量的鍛煉可以增加由胰島素所致的葡萄糖的利用，使身體中的糖原被代謝為葡萄糖，從而減輕高血糖的癥狀；鍛煉能提高糖原的生成，而糖原的形成主要是由于肝、肌中的葡萄糖發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從而使血糖不斷下降[15]。（3）妊娠期間發(fā)生糖尿病的主要風(fēng)險(xiǎn)因子為肥胖癥，這是由于大多數(shù)孕婦在妊娠期營(yíng)養(yǎng)過剩引起的，而運(yùn)動(dòng)對(duì)于肥胖患者的減重效果不言而喻。

綜上所述，對(duì)GDM 患者，除了進(jìn)行合理的膳食指導(dǎo)外，加以實(shí)施個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法，能夠有效控制妊娠期患者的血糖水平，并改善不良的妊娠結(jié)局，建議可作為常規(guī)治療方案，在有條件的基層衛(wèi)生單位中，針對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行合理開展。文章的研究結(jié)果為GDM 患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了借鑒內(nèi)容。