鐘 言 卓劍豐 陳志強(qiáng) 李新梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院(廣州 510120)

“癥病同治”學(xué)說是由廣東省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師陳志強(qiáng)教授在多年的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)中所凝煉，用以指導(dǎo)臨床醫(yī)生在疾病救治過程中更好地把握疾病的本質(zhì)，解決患者的實(shí)際問題，以期達(dá)到更高效率治愈、緩解疾病的目的。筆者在醫(yī)院老年病科工作，有幸侍診學(xué)習(xí)。

1 癥、證的本質(zhì)是中醫(yī)思維

癥指癥狀，即最直接的不舒服，如頭痛耳鳴、胸悶汗多、胃納差、大便不通等等。中醫(yī)在幾千年的發(fā)展過程中，習(xí)慣于把各種癥狀分類，歸結(jié)為中醫(yī)的病，因此中醫(yī)對病的命名以癥為多，另有其他依據(jù)[1- 2]。中醫(yī)把癥狀聯(lián)合舌、脈四診合參，凝煉為證。證是中醫(yī)對癥、即中醫(yī)的病發(fā)展過程某一階段的病機(jī)概括[3]，主要在望聞問切四診結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行推斷分析所得[4]?！白C”可以是病機(jī)，也可以是體質(zhì)[5]。中醫(yī)學(xué)的辨證，一為治病(癥)，二為保健[6]。

中醫(yī)治癥相對于西醫(yī)的優(yōu)勢在于癥的范圍大于病，因此對于西醫(yī)治病，中醫(yī)治癥有內(nèi)服外治食療養(yǎng)生鍛煉針灸多維一體，更體現(xiàn)以人為本的人文的關(guān)懷，體現(xiàn)了中醫(yī)不同于西醫(yī)的溫度。

2 病的本質(zhì)是西醫(yī)的核心標(biāo)志

病主要指西醫(yī)的診斷。西醫(yī)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，在百余年的歷史長河中不斷大浪淘沙，最終形成的是全世界公認(rèn)的判斷、準(zhǔn)則。西醫(yī)診斷過程比較復(fù)雜，是由病史、癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病理診斷所明確。西醫(yī)診斷的內(nèi)涵豐富，需要準(zhǔn)確、規(guī)范、一目了然，完整的診斷應(yīng)包括病位、病性、大小、程度、功能狀態(tài)、病理情況等等。西醫(yī)診斷直接決定著疾病的治療方向，提示預(yù)后。相對于中醫(yī)針對個(gè)體的辨證論治，西醫(yī)診斷具有絕對的優(yōu)勢和不可替代的至高地位。治療上的結(jié)合可百家爭鳴，但診斷上的整合是不容置疑的。另外對于一些兇險(xiǎn)的急危疑難重癥、與法律相關(guān)的傳染病、對生活及預(yù)后有重大影響的腫瘤性疾病，西醫(yī)的診斷關(guān)系到治療的及時(shí)與否。西醫(yī)重在分清疾病的輕重緩急，因人因時(shí)因地制宜，擇優(yōu)選用治療方案，因時(shí)實(shí)施，而形式也是不拘一格，手術(shù)、介入、西藥、外治、營養(yǎng)、監(jiān)護(hù)等多管齊下。

3 癥病同治的本質(zhì)是中醫(yī)與西醫(yī)的整合互補(bǔ)

癥與病在診斷上有統(tǒng)一的部分，實(shí)際上二者是互相重疊又互相分離的。有一部分人群有癥無病，通常西醫(yī)定義為亞健康人群，發(fā)生率在17.8%～60.5%之間[7- 8]。此時(shí)可以發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢調(diào)養(yǎng)、改善癥狀。另一部分人群有病無癥，例如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等代謝綜合征、腎功能異常、動(dòng)脈硬化、早期腫瘤等這些情況在早期并無任何癥狀，通過檢查可以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，預(yù)后良好。體檢有時(shí)候是預(yù)防疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，很多疾病的發(fā)生迄今尚無合理解釋。而且醫(yī)療的誤診誤治是無法從根本上完全避免的，甚至這個(gè)比例相當(dāng)高，即便是在醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的美國，誤診誤治的比例也高達(dá)20%[9]。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所常務(wù)副所長孫建方表示“其實(shí)臨床誤診率一直在30%左右”，診斷準(zhǔn)確率不一定和醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展呈正相關(guān)。四川大學(xué)華西醫(yī)院專家?guī)缀趺總€(gè)年代都選取幾千個(gè)樣本做調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即便診斷技術(shù)在快速發(fā)展，可臨床誤診率依然在30%上下，基本上沒什么變化[10]。因此西醫(yī)以病為治的線性思維并非萬全，中醫(yī)以癥(證)為治的非線性思維有很大的應(yīng)用前景。

4 癥病同治應(yīng)是醫(yī)患共同的追求

患者看重癥狀，因?yàn)榘Y狀是患者的主要就診原因?；鶎俞t(yī)院著重對癥，無論是中醫(yī)針、藥，還是西醫(yī)的萬能藥激素、止痛藥等等都是用得最多、見效最快的。若發(fā)現(xiàn)是療效不佳、診斷不明確的情況，則應(yīng)及時(shí)建議至上級醫(yī)院明確診斷，避免耽誤病情。這也給基層醫(yī)生提出了一個(gè)要求：有識別急危疑難重癥、傳染病、腫瘤這些嚴(yán)重疾病的能力。

對公眾普及癥病同治學(xué)說能讓大眾對疾病救治的過程更了解，醫(yī)患溝通更為順利，一定程度避免了諱疾忌醫(yī)、就診不及時(shí)的情況。醫(yī)有六不治：驕恣不論于理；重財(cái)輕身；衣食不能適；陰陽并，臟氣不定；形贏不能服藥；信巫不信醫(yī)。大部分人十分關(guān)注自身健康，許多情況是因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識普及不夠造成的延誤就診，或?qū)︶t(yī)療行為的不理解，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。現(xiàn)有醫(yī)療條件下，醫(yī)生對病患是一對多，在有限的時(shí)間空間內(nèi)與病人交流不足，造成一些誤解，產(chǎn)生一些矛盾。溝通障礙除了交流的不充分以外，交流雙方的知識文化水平不對等也是其中重要因素。除了醫(yī)生們用通俗易懂打比方的說法溝通這一方式外，患者群體倘若能接受更多醫(yī)學(xué)信息及知識，提升基本醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，把癥病同治的法則也和醫(yī)生一樣放在心中當(dāng)作一個(gè)求醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)能對消除誤解、緩和醫(yī)患矛盾有所幫助[11]。

5 病案舉隅

病案1：患者譚某某，男，56歲，因“胸悶伴活動(dòng)后氣短1月”就診，緣患者2019年8月11日清晨6:00在外旅游途中在酒店睡醒時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣促，當(dāng)時(shí)無胸痛、心悸，無大汗淋漓及瀕死感，休息不可緩解，08:00至四川松潘縣人民醫(yī)院就診，行心電圖檢查示心肌梗死，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)四川省人民醫(yī)院進(jìn)一步治療，約11:30患者出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗淋漓及瀕死感， 15:24轉(zhuǎn)院至四川省人民醫(yī)院，心電圖示“V2-V5 ST段拱北向上抬高”，考慮“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，急診行冠脈造影示“左主干未見明顯狹窄；前降支近段起完全閉塞，并植入Promus Element 4.0 mm×24 mm藥物支架1枚；回旋支近段狹窄約30%，右冠中段狹窄約40%”；行心臟彩超提示室間隔及左室心尖段節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能中重度降低，左室心尖部血栓形成(15 mm×29 mm×22 mm)，給予調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板、抗凝等處理后患者病情好轉(zhuǎn)，仍有活動(dòng)后氣促。2019年8月24日患者轉(zhuǎn)至南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，復(fù)查心臟彩超示：“① 左室心尖段低回聲團(tuán)，血栓形成；② 室間隔及左室心尖段節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；③ 二尖瓣輕度關(guān)閉不全；④ 左室收縮重度降低(左室射血分?jǐn)?shù)36%)”，西醫(yī)繼續(xù)予抗血小板、抗凝、改善心臟預(yù)后等治療，至2019年9月16日仍有活動(dòng)后氣短，偶有咳嗽，為求進(jìn)一步治療，擬“冠心??；急性冠脈綜合征”收入我科。

本實(shí)驗(yàn)對蓖麻PIP5K基因家族的生物信息學(xué)分析及熒光定量PCR及對應(yīng)的蛋白進(jìn)行了整理，并進(jìn)行了生物信息學(xué)的預(yù)測和分析，以及對蓖麻PIP5K的熒光定量PCR數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明PIP5Ks在蓖麻中對花序軸性狀可能有一定的影響，PIP5K在花序軸上的差異含量與花序發(fā)育具有一定的規(guī)律性，PIP5K參與開花，這似乎是壓力誘導(dǎo)。對蓖麻PIP5K基因家族的生物信息學(xué)分析可為后期PIP5K基因家族及PIP5K蛋白氨基酸的序列、結(jié)構(gòu)、功能域，蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及PIP5K在植物中的相對表達(dá)等方面提供一定的理論依據(jù)，但是PIP5K基因家族6個(gè)基因如何參與花序軸發(fā)育，相關(guān)調(diào)控機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

主要診斷：(1)中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣虛痰濕瘀阻；(2)西醫(yī)診斷：① 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。虎?急性冠脈綜合征 (恢復(fù)期)；③ 急性心肌梗死后心室附壁血栓形成 (心尖部)；心室壁瘤 (心梗后)；④ 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài) (前降支近段)；⑤ 心功能Ⅲ級。

針對病的治療：給予螺內(nèi)酯、呋塞米利尿，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)改善預(yù)后，比索洛爾控制心率，可定降脂穩(wěn)斑，利伐沙班抗凝，阿司匹林抗血小板。

針對癥的治療：病理上存在心梗后心功能受損、心室血栓，從中醫(yī)角度可考慮為“腐肉不去，新肉不生”，血栓從本質(zhì)上可對應(yīng)中醫(yī)的痰、瘀，按李可老中醫(yī)用溫?zé)徂k法理氣化痰，行血化瘀，即“加火”，太陽出來了，水濕氣化了，血液流通了，痰瘀自消除，可選擇陽和湯法解寒凝。查看患者寸脈尺脈極弱，汗出較多，自汗為主，雙手心冷，舌淡嫩，苔少，脈澀，患者胸腹部陽氣所聚，目前心肺極虛，過虛不適合胸腹部過多溫?zé)嵫a(bǔ)法，可通過上病下治加強(qiáng)下肢溫?zé)嵫a(bǔ)法逐漸補(bǔ)充胸腹陽氣，可通過沐足改善全身氣血，吳茱萸外敷涌泉溫固下焦陽氣而產(chǎn)生升陽作用。針對脈弱，除了溫陽用陽和湯外，還需要復(fù)脈，因患者心陽不足，心搏無力，因此用參附之品鼓舞心陽，可陽和湯合參附湯，取炙甘草、桂枝、熟地、參、附以復(fù)脈?；颊咂剿胤鲫柮}弱，勞心勞力，心血不足，四診合參，辨證為陽虛痰凝，治以益氣溫陽復(fù)脈。處方:鹿角膠10 g、熟地黃15 g、炙甘草10 g、蜜麻黃5 g、芥子5 g、干姜10 g、桂枝10 g、五味子5 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、大棗(紅棗)10 g、黃芪15 g、熟附子10 g、新開河紅參3袋。

二診：精神好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后氣短較前緩解，少許咳嗽好轉(zhuǎn)，雙踝拇指關(guān)節(jié)游走紅腫熱痛好轉(zhuǎn)，掌心紅潤，四肢末梢循環(huán)改善，納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡嫩，苔少，右寸脈弱，虛數(shù)。目前癥見四肢末梢循環(huán)較前顏色紅潤，尚疲倦，元?dú)馇坊謴?fù)，右寸脈偏弱，胃納可，大便調(diào)。微觀方面血栓清除， “形不足者補(bǔ)之以氣，精不足者溫之以味”，脈虛數(shù)，建議由溫陽通脈過渡到大補(bǔ)元?dú)?，可選人參養(yǎng)榮湯，補(bǔ)中益氣湯等加減，因患者恢復(fù)期6個(gè)月～12個(gè)月，建議長期口服中藥，故選方適當(dāng)平和，避免過于溫燥，可選補(bǔ)中益氣湯合炙甘草湯合參附湯合黃芪桂枝五物湯加減，更方如下，共奏辛甘化陽、酸甘化陰之功效。處方：黃芪20 g、白術(shù)10 g、陳皮5 g、柴胡10 g、升麻5 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、三七片10 g、桂枝10 g、白芍10 g、生姜10 g、大棗10 g、熟附子10 g、新開河紅參2袋(先煎)。

轉(zhuǎn)歸：經(jīng)病證中西醫(yī)結(jié)合綜合診治，患者心功能改善(左室射血分?jǐn)?shù)由45%增至59%，腦鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide，proBNP)由3 359 pg/mL下降至1 194 pg/mL)，心尖部血栓溶解，同時(shí)氣短乏力的主癥改善，給予帶藥出院。

體會：患者面臨的主要問題為心梗后心功能不全、心室壁瘤合并心室血栓。血管損傷、血流速變慢是形成血栓的基本病機(jī)。心室腔內(nèi)因內(nèi)膜完好、血流速快而絕少形成血栓。然而當(dāng)機(jī)體合并動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥、感染細(xì)菌分泌毒素、免疫異常、外傷等條件下可致心室內(nèi)皮細(xì)胞損傷。機(jī)體合并器質(zhì)性心臟病可形成心室內(nèi)血栓的機(jī)制主要是心內(nèi)膜損傷后可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞脫落，血液直接與結(jié)締組織接觸，啟動(dòng)血栓形成。同時(shí)心臟的舒縮功能不良可導(dǎo)致循環(huán)淤血及高凝狀態(tài)，使血栓不斷增大。左心室心尖和心耳在心臟各部位血流最緩慢。急性心梗、左心室室壁瘤和擴(kuò)張型心肌病伴心功能不全的并發(fā)癥之一就是心室內(nèi)血栓，左心室室壁瘤及擴(kuò)張型心肌病患者最容易形成左心室血栓。

此案“癥病同治”的診療決策：①中醫(yī)和西醫(yī)診斷明確，西醫(yī)的“病”已經(jīng)相對平穩(wěn)，主要的中醫(yī)“病”癥診斷明確，需要解決主癥為患者的氣短、乏力及疲倦。②總體診療原則為抗栓、抗心衰、改善心臟預(yù)后。③可定期復(fù)查肌鈣蛋白、pro-BNP、心臟彩超來監(jiān)測評估治療效果。④應(yīng)當(dāng)采用西醫(yī)主要治療措施為維持螺內(nèi)酯、呋塞米利尿，ACEI/ARB改善預(yù)后，比索洛爾控制心率，可定降脂穩(wěn)斑，利伐沙班抗凝，阿司匹林、替格瑞洛抗血小板等治療。⑤最主要的中醫(yī)“病”癥是活動(dòng)后氣短，影響平素活動(dòng)，時(shí)有干咳。因患者服用較強(qiáng)的抗血小板、抗凝西藥、較強(qiáng)的利尿藥，中藥方面不宜過于活血通絡(luò)利水，結(jié)合患者舌脈虛像為主，建議以補(bǔ)心氣為主，給予人參、白術(shù)、紅芪等補(bǔ)氣，注意酌加淮山、枸杞固護(hù)心陰，淮山同時(shí)可降尿酸，加肉蓯蓉固腎通便，加法夏、枳殼化痰止咳。湯劑辨證施治，若睡眠困難可酌加酸棗仁等安神中藥，后期可根據(jù)血壓情況酌加ACEI/ARB類中藥如黃精、白果、白芍、何首烏等改善心功能及心臟預(yù)后。⑥以最佳療效為目標(biāo)，中醫(yī)主要以補(bǔ)益為主，西醫(yī)主要以抗栓為主，西藥抗栓治療因使用雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療，合并較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因而抗凝藥物需要酌情減量，此時(shí)中醫(yī)在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上可酌加活血化瘀藥物，起到優(yōu)勢互補(bǔ)的效果。⑦心臟康復(fù)需要配合加強(qiáng)飲食營養(yǎng)改善貧血，八段錦、養(yǎng)心調(diào)息操改善全身心肺功能。經(jīng)過治療在較短的時(shí)間內(nèi)讓心室血栓縮小至最終完全溶解，患者EF值進(jìn)一步提高是中西醫(yī)結(jié)合的的優(yōu)勢?；颊叩牟≈饕恰靶氖已ā?，癥主要是“活動(dòng)后氣短、氣促”，證由最初的“胸痹氣虛痰濕瘀阻”，變化為“胸痹陽虛痰凝”，把宏觀辯證與心臟局部的微觀辯證創(chuàng)新性地結(jié)合，把西醫(yī)對病的治療與中醫(yī)對證的治療相結(jié)合，獲得了滿意療效。

病案2：患者何某，男，63歲，因“前列腺癌根治術(shù)后尿失禁半月，加重1天”就診?；颊?018年3月開始出現(xiàn)排尿困難，2018年5月19日至北京301醫(yī)院住院檢查，總前列腺特異性抗原8.88 ng/mL，進(jìn)一步核磁示：考慮前列腺癌。于2018年5月31日行前列腺穿刺示：前列腺腺癌，Gleason 5+4=9分，后于2018年7月24日行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。術(shù)后2018年8月1日開始服用比卡魯胺50 mg每日1次，聯(lián)合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射內(nèi)分泌治療。術(shù)后患者出現(xiàn)尿失禁，自覺疲倦乏力，自汗出，咳嗽或腹部用力時(shí)少許漏尿，偶有尿不盡感，無尿頻，無肉眼血尿，下腹腹正中及右側(cè)傷口周圍少許隱痛，排尿費(fèi)力，伴漏尿，夜尿3～4次，胃納差，合并輕度貧血，血色素117 g/L，為求改善術(shù)后尿失禁及衰弱為順利進(jìn)行下一步放化療而就診。癥見：神清，精神疲倦，時(shí)有漏尿，下腹傷口偶有隱痛，納可，自汗出，眠欠佳，夜醒3次，每日入睡5小時(shí)，大便干；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。

主要診斷：(1)中醫(yī)診斷：前列腺癌，術(shù)后尿失禁，虛勞，證屬脾腎兩虛；(2)西醫(yī)診斷：前列腺癌(T4N0M0 Gleason 9分)根治術(shù)后，尿失禁。

針對病的治療：前列腺切除術(shù)后服用比卡魯胺50 mg每日1次，聯(lián)合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射內(nèi)分泌治療。

針對癥的治療：2018年8月16日就診：精神疲倦，時(shí)有漏尿，下腹傷口偶有隱痛，納可，自汗出，眠欠佳，夜醒3次，每日入睡5小時(shí)，大便干；舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑?；颊咔傲邢侔┎∈罚嗅t(yī)辨證可以按前列腺癌論治。精神疲倦，苔白膩，為濕郁困脾，脾失健運(yùn)之表現(xiàn)，又患者年過6旬，腎氣已虛，腎主一身之氣，腎臟虧損，正氣不足，導(dǎo)致多種病癥。治療上以虛則補(bǔ)之，治以健脾益腎，可給予補(bǔ)中益氣湯為底，兼以固澀腎元，可加山萸肉收斂腎陰，菟絲子、芡實(shí)、金櫻子固精縮尿，龍骨潛陽改善睡眠，巴戟天益腎陽。處方：北芪30 g，白術(shù)20 g，陳皮5 g，人參5 g，柴胡10 g，升麻15 g，甘草5 g，當(dāng)歸10 g，麥冬10 g，五味子5 g，鹽山萸肉15 g，菟絲子20 g，龍骨30 g(先煎)，芡實(shí)30 g，金櫻子10 g。日一劑，水煎分兩次服用。

2018年8月24日復(fù)診：用藥8劑后患者時(shí)有漏尿改善，尿失禁評估： 3分(總分21)。眠欠佳，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)滑。給予耳穴壓豆、益智健脾膠囊改善睡眠，脈仍細(xì)滑弱，上方基礎(chǔ)上人參加量，加巴戟天、桔梗加強(qiáng)補(bǔ)脾腎氣之效，去陳皮、柴胡、當(dāng)歸、麥冬避免過于活血行氣耗氣。

2018年9月3日復(fù)診：服藥10劑后患者時(shí)有心悸、氣短，舌暗紅，苔薄白，寸脈弱，脈細(xì)滑。考慮心肺氣虛，上方去桔梗、升麻加蓮子、遠(yuǎn)志補(bǔ)益心氣。

2018年9月12日復(fù)診：服上方10劑后納可，乏力明顯改善，眠欠佳改善，每日可入睡7小時(shí)，舌暗紅，苔薄白膩，寸脈弱，脈細(xì)滑。睡眠改善，去龍骨改茯神加強(qiáng)祛濕安神功效，再服藥5劑。

轉(zhuǎn)歸：經(jīng)病證中西醫(yī)結(jié)合綜合診治，患者諸癥改善，尿失禁評分2分，血色素126 g/L，較前改善，給予帶藥出院。出院后患者至北京當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行后續(xù)療程的放化療，耐受良好。

體會：前列腺惡性腫瘤絕大多數(shù)為腺癌，一般發(fā)展較慢，無癥狀，最常選用Gleason分級系統(tǒng)，分級評分為7分以上者預(yù)后差?；颊咔芯夑栃?，建議術(shù)后繼續(xù)內(nèi)分泌治療，待尿失禁改善后進(jìn)一步輔助放化療，目前重點(diǎn)解決疲勞及尿失禁的癥狀。中醫(yī)關(guān)于前列腺癌常見病因?yàn)槟昀夏I氣漸衰，中氣虛弱，痰瘀互結(jié)水道，三焦氣化失司。肺主治節(jié)，為水之上源，通調(diào)水道，下輸膀胱，肺氣失宣不能輸布，影響水道通調(diào)，以致尿閉或尿出不暢。若脾胃功能紊亂，濕熱下注膀胱，壅滯氣機(jī)，氣化失常，尿不能正常滲泄，故發(fā)生尿閉或排尿滯澀。或脾氣虛弱，中氣不足，不能收攝，膀胱失于約束，故發(fā)生遺尿失禁。若老年腎氣漸衰，陰陽容易失調(diào)，如真陰不足，相火偏亢，膀胱水液不利，則排尿頻數(shù)，滯澀不爽。如腎陽虛衰，下元虛憊，固攝無權(quán)，則尿失禁或小便頻數(shù)，淋漓不盡。

陳志強(qiáng)教授認(rèn)為前列腺癌的主要病因病機(jī)特點(diǎn)如下：前列腺癌屬于惡性腫瘤，總病因涉及外邪、飲食、精神等因素，并與臟腑虧虛及年齡相關(guān)。主要病機(jī)要素為癌毒、痰瘀、失調(diào)與虛損。本病多發(fā)生于老年男性，年老體虛是根本原因之一，其臨床特點(diǎn)是早期發(fā)病隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于晚期，分析應(yīng)屬于正氣大虛導(dǎo)致病邪“長驅(qū)直進(jìn)”。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。本患者平素工作勞累，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，濕郁困脾，又年過6旬，腎氣已虛，腎主一身之氣，腎臟虧損，正氣不足，氣為血帥，氣虛則無力推動(dòng)血行，血行不暢，日久成瘀，瘀滯于下焦，發(fā)為本病。近期經(jīng)手術(shù)刀傷，實(shí)邪解除，正氣耗傷，為脾腎氣虛之征。綜上所述，本病病因憂思傷脾，正氣耗傷，年老體虛，病機(jī)為脾腎氣虛，病位在脾腎、病性為虛。因此中醫(yī)辨證可以按前列腺癌論治。治療上以虛則補(bǔ)之，治以健脾益腎，可給予補(bǔ)中益氣湯為底，兼以固澀腎元，可加山萸肉收斂腎陰，菟絲子、芡實(shí)、金櫻子固精縮尿，龍骨潛陽改善睡眠，巴戟天益腎陽，注意觀察患者癥狀變化，即時(shí)調(diào)整用藥。

此案“癥病同治”的診療決策：①中醫(yī)和西醫(yī)的診斷明確為前列腺癌術(shù)后尿失禁，中醫(yī)“病”癥診斷前列腺癌，術(shù)后尿失禁、虛勞；證屬脾腎兩虛明確。前列腺癌經(jīng)及時(shí)的?？剖中g(shù)治療，尿失禁、虛勞等術(shù)后并發(fā)癥為急需要解決的困擾患者的主要癥狀。②總體診療原則為針對前列腺癌根治術(shù)后的內(nèi)分泌治療及評估，以及針對盆底臟器肌肉及神經(jīng)功能恢復(fù)采取中醫(yī)補(bǔ)氣提升之法以治療本虛。③針對尿失禁完善尿動(dòng)力、尿流率等檢測。④西醫(yī)主要治療措施有術(shù)后開始服用比卡魯胺50 mg每日1次，聯(lián)合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射內(nèi)分泌治療。⑤最主要的中醫(yī)“病”癥是術(shù)后尿失禁、虛勞，可充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢互補(bǔ)，內(nèi)服健脾補(bǔ)腎中藥，配合盆底肌肉中頻電刺激促進(jìn)盆底肌肉恢復(fù)，以及針灸治療改善骶尾區(qū)神經(jīng)調(diào)節(jié)。⑥以最佳療效為目標(biāo)，中醫(yī)需要針?biāo)?、理療齊下，同時(shí)維持西醫(yī)針對前列腺癌內(nèi)分泌治療，鞏固術(shù)后療效，并同時(shí)為后續(xù)的放化療準(zhǔn)備。⑦患者近期因腫瘤行大手術(shù)治療導(dǎo)致營養(yǎng)欠佳，輕度貧血，飲食方面鼓勵(lì)增加含鐵豐富的食物，中藥如阿膠、大棗、參芪之類可作為藥膳食療。

6 經(jīng)驗(yàn)分享

西醫(yī)的要點(diǎn)在“病”診斷和決策；中醫(yī)的要點(diǎn)在“癥”改善癥狀?！鞍Y病同治”在最高層次反映了中西醫(yī)結(jié)合的本質(zhì)，它的內(nèi)涵并不是中西醫(yī)融合，確切應(yīng)當(dāng)是中西醫(yī)互補(bǔ)，中藥和西藥相互補(bǔ)充，這也符合中共中央國務(wù)院2019年10月提出的《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》?！鞍Y是癥，病是病”，臨床我們要避免中藥西用的中西醫(yī)簡單糅合，而應(yīng)該把西醫(yī)線性思維與中醫(yī)哲學(xué)互相補(bǔ)充，由此可知“癥病同治”思想能保障醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量，有助于為患者提供最佳診療方案。用“癥病同治”來指導(dǎo)老年病防治，無論從診斷還是治療﹐從康復(fù)還是預(yù)防并發(fā)癥方面都收到較好的療效，真正以人為本，以患者為中心，在臨床救治中發(fā)揮更大的優(yōu)勢。