劉 楠

（沈陽東方菁華醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110000）

乳腺腫塊是一種較為常見的腫瘤，以女性患者為主，且近些年逐漸趨于年輕化與惡化。引起乳腺腫塊的原因有很多，其中較為常見的包括乳腺囊腫、乳腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)核、乳腺癌、乳腺纖維腺瘤、乳腺導管擴張癥及導管內(nèi)乳頭狀瘤等。當前的醫(yī)療水平尚未能對乳腺惡性腫瘤進行根治，因此及早明確良性腫物的性質(zhì)，對治療方案的選擇及改善患者的預后具有十分重要的意義[1]。二維超聲對乳腺腫物的診斷主要指通過乳腺腫瘤和周圍腺體組織形成的聲阻抗成像差異判斷乳腺腫物的邊緣、內(nèi)部回聲特征，從而判斷乳腺腫塊的性質(zhì)[2]。但二維超聲對于腫塊直徑大小較小的腫塊診斷起來比較困難[3]。而三維超聲可提供二維超聲無法顯示的冠狀面的信息，并能對血流進行重建，但近些年的研究顯示，三維超聲與二維超聲對乳腺癌的診斷準確性并無明顯差異[4]。本研究旨在探討二維超聲、三維彩超與超聲彈性成像診斷乳腺腫物性質(zhì)的效果，以期為乳腺腫物的臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年5月本院收治的60例乳腺腫物患者作為研究對象，年齡25～78歲，平均（48.83±5.53）歲；所有病例就由乳腺科醫(yī)師觸診檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，超聲檢查后行病理檢查。納入標準：①所有患者均經(jīng)術(shù)后或穿刺取得明確病理結(jié)果。②患者臨床基礎資料及理化檢查均齊全沒有缺失。③年齡為18～70周歲。④患者對本研究知情，并簽署書面知情同意書。⑤本研究已獲得我院倫理委員會的批準。排除標準：①乳腺皮膚存在皮損不宜行超聲及超聲彈性成像診斷。②患者曾有過豐胸手術(shù)，乳腺內(nèi)尚存在假體。③患者疼痛劇烈，對超聲等檢查方法無法耐受。④合并嚴重心腎功能不全、血液病、免疫系統(tǒng)疾病或合并其他部位惡性腫瘤者。⑤患者處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法 所有患者均予以二維超聲、三維彩超及超聲彈性成像檢查，檢查儀器選擇西門子S-2000、GE-VolusonE8超聲儀，同時將探頭頻率設置為7.5～13.0 MHz，首先使用二維超聲掃描雙側(cè)乳腺，囑患者呈仰臥或側(cè)臥體位，將上臂向外展，充分顯露腋窩及雙側(cè)乳房，電診醫(yī)師以患者乳頭為中心，應用橫向及輻射兩種不同的檢查手法，橫向檢查順序由上至下，將雙側(cè)乳房進行整體掃描，注意要將腋窩下淋巴結(jié)也包含在檢查范圍內(nèi)；輻射掃描順序按外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下四個象限及乳頭進行。如發(fā)現(xiàn)腫塊具體位置時，超聲下觀察腫塊形態(tài)、性質(zhì)并查看其內(nèi)部是否存在血流。確認病變后，再行三維彩超檢查，最后再行超聲彈性成像模式檢查。采用專用探頭進行加壓、松壓操作，分別顯示灰階圖、彈性圖，選擇病灶部位及病灶周圍的乳腺組織，測量其應變率，先選擇病灶部位，然后再選擇病灶周圍同一深度的乳腺組織進行對比，并分別獲取各區(qū)域的應變率[5-6]。惡性乳腺病變在二維及三維超聲下的特點主要包含以下幾種：①腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見毛刺或鋸齒樣改變。②腫塊內(nèi)可見砂礫樣鈣化點。③腫塊周邊乳腺組織可掃描出高回聲暈。④腫塊后方掃描可見回聲減弱。⑤超聲下腫塊縱橫比值大于1。⑥腫塊內(nèi)應用血流成像顯示可見豐富血流信號，其內(nèi)流速高或血流阻力指數(shù)超過7.0，上述幾項至少符合一項即可確診。如腫瘤不具備任何一項特征，可定義為良性。乳腺惡性腫塊的超聲彈性成像特點：根據(jù)彈性成像的應變率比值對病灶的良惡性性質(zhì)進行判斷，評判標準選擇我國羅氏改良評分(總分5分)：1分代表腫塊整體均為綠色或絕大多數(shù)范圍呈現(xiàn)綠色；2分代表腫瘤中心為主為藍色，而腫塊周邊部分區(qū)域均呈現(xiàn)綠色；3分代表腫塊整體為綠色及藍色構(gòu)成，且二者比例基本相同；4分代表腫塊以藍色基調(diào)為主，病灶區(qū)域無綠色或只有少部分為綠色；5分表示病變整體及外周組織均呈現(xiàn)藍色，其內(nèi)部可有綠色。當應變率比值≤3.08時則判斷為良性，應變率比值＞3.08時則判斷為惡性[7]。

1.3 觀察指標[8]以術(shù)后腫物的病理結(jié)果作為金標準，對比分析3種檢查方法的敏感度及特異度。

2 結(jié)果

60例患者中，共89個腫物，其中良性61個，包括乳管上皮乳頭狀增生3個、纖維脂肪瘤3個、導管內(nèi)乳頭狀瘤4個、囊腫6個、纖維腺瘤37個、纖維囊性乳腺病8個；惡性28個，包括黏液癌1個、髓樣癌1個、小葉原位癌1個、乳頭狀癌1個、導管內(nèi)癌3個、原位癌3個、浸潤性導管癌18個。二維超聲的敏感度及特異度分別為71.43%（20/28）、96.72%（59/61）；三維彩超的敏感度及特異度分別為75.00%（21/28）、95.08%（58/61）；超聲彈性成像檢查的敏感度及特異度分別為85.71%（24/28）、96.72%（59/61）；超聲彈性成像檢查的敏感度明顯高于二維超聲、三維彩超檢查，P＜0.05；3種檢查方法的特異性比較，P＞0.05。

3 討 論

乳腺腫瘤包括良惡性腫瘤，是女性的一種常見腫瘤，及早明確腫瘤的性質(zhì)對治療方案的制訂及改善乳腺腫瘤的預后具有十分重要的意義[9]。近年來，乳腺癌發(fā)病人群較之前顯著增加，并且因為早期乳腺癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此許多患者發(fā)現(xiàn)時都已經(jīng)進展為中晚期，部分患者甚至出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)，患者預后也很差，生存期大大減少。因此，早期診斷及早對癥治療，對乳腺癌預后具有重要意義，可以盡可能降低病死率，改善生活治療，延長預期壽命。尹麗君等[10]研究指出，建議滿20周歲成年女性均定期行乳腺檢查，以篩查結(jié)節(jié)、占位等病變。

目前，可以對乳腺腫塊進一步確定良惡性的診斷方式主要包括MRI、X線鉬靶、超聲等，為進一步研究各項檢查對乳腺癌良惡性鑒別診斷的價值，避免過度檢查及資源浪費，本研究分析二維超聲、三維彩超與超聲彈性成像診斷對乳腺腫塊診斷價值進行對比。超聲檢查具有操作簡單、廉價、安全、無放射性等優(yōu)點，因此被廣泛用于各種疾病的診斷[10]。二維超聲、三維彩超、超聲彈性成像等是當前臨床常用的幾種超聲檢查形式[11]。二維超聲主要是通過病灶的形態(tài)及內(nèi)部的回聲情況判斷腫物的良惡性，而三維超聲立體感較強，可根據(jù)腫物的內(nèi)流信號，獲得比較清晰的診斷結(jié)果，且三維彩超還能獲取冠狀面的信息及比較立體的三維血流信息[12]。惡性腫瘤可滋生大量血管生長因子，通過對腫瘤細胞反復刺激，催生出更多的新生毛細血管，血管從腫瘤外周逐漸內(nèi)嵌進入瘤體內(nèi)，并隨著腫瘤逐漸生長而重新進行分布，最終逐漸形成具有強烈血流信號的血管。而腫瘤良惡性鑒別中其中重要的依據(jù)就是腫瘤內(nèi)出現(xiàn)微小細沙樣鈣化點及存在豐富血流信號。但由于部分乳腺腫塊的超聲表現(xiàn)不是很典型，例如乳腺炎的微鈣化、邊界不清、內(nèi)部回聲不均等表現(xiàn)是良惡性乳腺腫瘤共有的超聲表現(xiàn)，因此比較難鑒別良惡性。并且，普通彩超的原理主要是不同組織、肌肉、血管等構(gòu)成不同，因此對聲速傳播也有差別，正式因為不同介質(zhì)速度有差別，彩超才會顯示不同的影像，如果不同介質(zhì)但存在均勻的傳播速度，則彩超下二者顯示的影像相同。對乳腺腫瘤診斷時，因位置、亮度等多種因素干擾，可能對腫瘤最終診斷結(jié)果造成一定感染。Choi等研究指出，乳腺癌如果處于早期，瘤體不超過1 cm時，其超聲下圖像顯示邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，尚無明顯毛刺或鋸齒樣改變，腫瘤表明也呈現(xiàn)光滑，內(nèi)部也是均勻的低回聲，后方也沒有明顯的衰減情況。因此，對于早期乳腺癌，僅憑超聲診斷，無法確診，因為不論良惡性腫瘤，其內(nèi)部均可見散在星點狀血流[13]。

超聲彈性成像技術(shù)（UE）是一種新的超聲成像技術(shù)，目前已經(jīng)被廣泛應用在臨床診斷中[14-16]。不過，實時彈性成像技術(shù)也會受多因素影響，比如實際腫瘤大小、壓力以及壓力釋放的頻率、病變所處位置等都會對最終成像產(chǎn)生干擾。胡婧等多人研究指出，應用彈性應變率比值法對腫瘤進行良惡性鑒別診斷，可以有效降低因壓迫力不均勻而引起的成像結(jié)果不同的發(fā)生率，理論上，相同組織硬度系數(shù)是恒定的，不過應力發(fā)生變化時彈性應變率也會對于發(fā)生微妙改變[17]。并且，因為乳腺疾病種類繁多，診斷時比較復雜，可能出現(xiàn)部分病變疊加，這也會引起檢查出現(xiàn)假陽性或假陰性[18]。出現(xiàn)假陰性考慮為黏液癌和髓樣癌的硬度相對較小，與良性腫物相似性較大；而造成假陽性則主要考慮由于鈣化、間質(zhì)細胞豐富和導管上皮增生顯著讓病灶硬度明顯升高，進而造成誤判[19]；還可能是因此不同組織間的彈性系數(shù)會有一定重疊性，良惡性病灶之間的硬度也可以有交叉重疊的可能，因此對成像結(jié)果造成干擾，最終出現(xiàn)誤診或漏診[20]。

本研究結(jié)果顯示，超聲彈性成像檢查的敏感度明顯高于二維超聲、三維彩超檢查，結(jié)果表明，超聲彈性成像檢查對乳腺惡性腫瘤的檢出率更高。需要注意的是，不管哪一種檢查方法，仍具有一定的假陰性及假陽性，因此應結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查等全面評估，從而有效提高診斷準確性。

綜上所述，超聲彈性成像檢查診斷乳腺腫物性質(zhì)的敏感度優(yōu)于二維超聲、三維彩超檢查，因此，為提高乳腺腫物的檢出率，可選擇超聲彈性成像檢查。