陳 旭,李應(yīng)存,季文達,章天明

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000)

李應(yīng)存教授是我國敦煌醫(yī)學(xué)專家,敦煌醫(yī)派代表人物,甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院敦煌醫(yī)學(xué)特色?？茖＜?國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人,主編或參編著作30余部,發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇,臨床善用敦煌醫(yī)學(xué)理論與敦煌醫(yī)方治療疾病,療效顯著。李應(yīng)存教授結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗,提出敦煌醫(yī)學(xué)理法新用觀,如針對肝實證及兼證,在辨證使用敦煌大、小瀉肝湯的基礎(chǔ)上,提出敦煌瀉肝實脾法、瀉肝宣肺法、瀉肝補腎法、瀉肝養(yǎng)心法等治療大法,已成為敦煌醫(yī)派領(lǐng)域的重要內(nèi)容。本文總結(jié)李應(yīng)存教授運用敦煌瀉肝清毒調(diào)氣血法治療老年腸癰經(jīng)驗,以饗同道。

1 腸癰概述

腸癰是指發(fā)生于腸道的癰腫,可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“急性闌尾炎”范疇[1]。腸癰病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·厥論》言:“少陽厥逆……發(fā)腸癰不可治,驚者死?！盵2]腹痛是腸癰的典型癥狀,始發(fā)于上腹,逐漸移向臍部,數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹,疼痛拒按,可伴有乏力、發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐等癥狀。相關(guān)研究表明,老年人患急性闌尾炎與闌尾的解剖生理特點有關(guān),隨著年齡增長,闌尾管腔逐漸變窄,闌盲瓣萎縮退化,難以阻擋糞便、未消化食物、寄生蟲的進入,易引起阻塞,造成闌尾局部組織缺血和壞死[3]。老年腸癰患者的全身癥狀較輕,體溫升高亦不明顯,甚至降低,此外老年人感知覺減退,難以及時感知腹部疼痛,或疼痛部位模糊不定,易導(dǎo)致病情延誤[4]。手術(shù)治療是治療老年腸癰的主要方式,但術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護理要求較高,加之老年人體質(zhì)較弱,部分患者更傾向于選擇保守治療。

李應(yīng)存教授認(rèn)為腸癰的病機為肝實氣滯,氣血運行不暢,導(dǎo)致血瘀,瘀久化熱,熱積肉腐,發(fā)為本病。《扁鵲心書》云:“此由膏粱飲酒太過,熱積腸中,久則成癰?！盵5]李應(yīng)存教授治療腸癰首重瀉肝通腑暢氣機,腸腑以通為補,腸腑氣機通暢,氣行則血行瘀化;次而清毒攻邪消瘀滯。此外,李應(yīng)存教授強調(diào)老年腸癰患者體質(zhì)虛弱,多氣血兩虛,治療應(yīng)兼顧調(diào)補氣血,故臨床合用敦煌大瀉肝湯、反花瘡方及療風(fēng)虛瘦弱方治療本病,以求瀉肝通腑消癰,扶正調(diào)補氣血,暢氣機,治病求本,標(biāo)本兼治,以減少疾病的復(fù)發(fā)。

2 敦煌瀉肝清毒調(diào)氣血法及所用方藥

李應(yīng)存教授所用敦煌瀉肝清毒調(diào)氣血法是將敦煌大瀉肝湯、反花瘡方和療風(fēng)虛瘦弱方合用。敦煌大瀉肝湯出自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》。該文獻內(nèi)容較為完整,以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ),主要論述疾病治法、古經(jīng)方主治及配伍方藥,具有較高的學(xué)術(shù)及臨床價值?！遁o行訣臟腑用藥法要》記載了眾多辨治五臟病證的古方,其中大瀉肝湯“治頭痛,目赤,多恚怒,脅下支滿而痛,痛連少腹迫急無奈。方:枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩,黃芩、大黃、生姜切,各一兩”[6]。此外《輔行訣臟腑用藥法要》闡述了肝病的補瀉原則:“肝德在散,故經(jīng)云:以辛補之,酸瀉之;肝苦急,急食甘以緩之,適其行而衰之也。”即順其性則為補,逆其性則為瀉。方中白芍味酸收斂,益陰柔肝瀉肝實,緩急止痛;枳實消積破氣不傷陰,疏泄肝氣,兩藥合用,使肝郁疏、肝陽平、氣機暢;生姜味辛,溫胃止嘔,降逆調(diào)中,以防肝氣犯胃,脾胃氣機升降失常,胃氣上逆;黃芩苦寒,清肝經(jīng)郁火;大黃清熱瀉火,推導(dǎo)積滯下行,使邪有出路;炙甘草味甘,補脾益氣,防黃芩、大黃苦寒傷脾而致肝木乘土,又合芍藥酸甘化陰,緩急而止痛。

反花瘡方原文為“人患反花瘡,燒馬齒菜作灰,敷上,立瘥”[6]。馬齒菜即馬齒莧,性寒,味甘酸,入心、肝、脾、大腸經(jīng),具有清熱解毒、涼血止血、止痢等功效,主治熱毒血痢、癰腫疔瘡、濕疹、丹毒、蛇蟲咬傷、崩漏、便血[7]。馬齒莧是一種藥食同源的植物藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中有關(guān)于“莧實”的記載:“主青盲,明目除邪,利大小便,去寒熱。久服,益氣力,不饑,輕身。一名馬莧?！碧蘸刖罢J(rèn)為馬齒莧與莧實不同,該方在《本草經(jīng)集注》中指出“莧實,味甘,寒、大寒,無毒……李云即莧菜也。今馬莧別一種,布地生,實至微細(xì),俗呼為馬齒莧,亦可食,小酸,恐非今莧實?！睍惺状纬霈F(xiàn)了馬齒莧藥名?！妒朝煴静荨份d馬齒莧煮粥有“止痢、治腹痛”的食療效果。

療風(fēng)虛瘦弱方原無方名,為便于應(yīng)用,李應(yīng)存教授根據(jù)其治療主癥,定名為療風(fēng)虛瘦弱方。該方在敦煌醫(yī)學(xué)中原為治療產(chǎn)后病而設(shè),其原件藏于法國國家圖書館,法國編號為P.3930,原文記載:“治產(chǎn)后風(fēng)虛瘦弱,不能立、無力、短氣方。取當(dāng)歸、生姜各四兩,黃芪、芍藥、芎各三兩,桂心、甘草各二兩,羌活一兩,干棗三十枚、擘破,羊精肉三斤。右(上)以上并切,以水二升,先煮肉,取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半,即去滓,分作三服。服別如人行十里,進一服即瘥。”[8-10]療風(fēng)虛瘦弱方是由《金匱要略》當(dāng)歸生姜羊肉湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯化裁而成。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血調(diào)血,黃芪、甘草益氣調(diào)中,桂枝、羌活解表散寒,溫通陽氣,治療風(fēng)虛在表,陽氣不足。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“精不足者補之以味,形不足者溫之以氣?！毖蚓饽搜庥星橹?大補精血,宜先煎。生姜、大棗升騰脾胃升發(fā)之氣,使氣血化源充足。全方共奏益氣養(yǎng)血、解表散寒之功,風(fēng)虛自除而諸證自愈[11]。

3 驗案舉隅

患者,女,54歲,2021年4月28日初診?；颊哐共棵浲?周,西醫(yī)診斷為急性闌尾炎,擬行手術(shù)治療,因患者拒絕手術(shù),遂來就診?，F(xiàn)癥見:腰腹部陣發(fā)性脹痛,吸氣時右脅下疼痛劇烈,大便4～6 d未行,平素體瘦乏力、納少,舌淡,苔黃厚,脈弦數(shù)。2021年4月24日于甘肅省人民醫(yī)院行血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞升高,淋巴細(xì)胞升高。尿常規(guī)示:尿蛋白(＋),膽紅素(＋),隱血(＋),酮體(＋＋),白細(xì)胞(±),紅細(xì)胞計數(shù)升高,細(xì)菌計數(shù)升高,黏液絲升高。超聲示:肝多發(fā)高回聲結(jié)節(jié),血管瘤可能;闌尾回聲改變并周圍積液,穿孔?雙腎超聲未見異常,右下腹積液(少量);影像學(xué)檢查示:腸梗阻;肝臟多發(fā)低密度灶,血管瘤?右腎體積增大并位置下移;盆腔系膜區(qū)滲出性改變,盆腔少量積液。2021年4月26日同院查超聲示:闌尾腫大并闌尾異常所見,考慮闌尾炎并周圍滲出,闌尾穿孔可能。西醫(yī)診斷:急性闌尾炎。中醫(yī)診斷:腸癰,肝郁氣滯證。處方:敦煌大瀉肝湯、反花瘡方合療風(fēng)虛瘦弱方加減。組成:麩炒枳殼18 g,麩炒白芍15 g,酒黃芩15 g,酒大黃3 g,炙甘草12 g,當(dāng)歸18 g,白芷12 g,黨參片20 g,黃芪20 g,川芎12 g,桂枝9 g,羌活3 g,熟地黃15 g,馬齒莧15 g,連翹18 g,北敗醬草18 g,牡丹皮15 g,路路通20 g,炒王不留行15 g,厚樸15 g,麩炒白術(shù)15 g,焦檳榔15 g,醋延胡索15 g,佛手15 g,木香12 g,砂仁10 g(后下)。6劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年5月12日二診:患者藥后疼痛減輕,大便2～3 d一行,量少,舌淡苔黃,脈弦。當(dāng)日于甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查超聲示:右下腹闌尾區(qū)聲像圖所見,考慮闌尾炎。復(fù)查血、尿常規(guī)未見異常。守初診方,去麩炒白術(shù)、佛手,改酒黃芩12 g,北敗醬草20 g,蒲公英20 g,砂仁6 g(后下),白芷15 g,桔梗12 g,皂角刺10 g。6劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年5月19日三診:患者藥后痛止,大便1～2 d一行。守二診方,去酒大黃、北敗醬草、牡丹皮、炒王不留行、厚樸、焦檳榔,改麩炒枳殼6 g,川芎12 g,甘松15 g,佛手15 g,連翹15 g,麩炒白術(shù)15 g,紅參片10 g(另煎兌服),炙甘草18 g,鹽補骨脂12 g,海螵蛸20 g,金銀花10 g,廣藿香18 g,酒黃芩6 g。5劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年5月26日四診:患者腹痛未復(fù)發(fā),舌淡苔薄黃,脈弦。守三診方,改桂枝9 g,川芎15 g,蒲公英15 g,鹽補骨脂10 g。5劑,每日1劑,水煎,早晚分服。囑患者復(fù)查超聲,若超聲未見異常,方可停藥。

按語:李應(yīng)存教授認(rèn)為腸癰是由肝實氣滯,氣血運行不暢,瘀而化熱所致。本案患者初診時腰腹脹痛,大便4～6 d未行,疼痛部位為足厥陰肝經(jīng)循行所過之處,病位在腸。六腑以通為用,氣血瘀滯不暢,不通則痛,故治療以通腑氣導(dǎo)積滯為先,予主方敦煌大瀉肝湯;又因患者年老,舌淡,體瘦乏力,呈一派氣血虧虛之象,如若一味攻伐病邪,易大傷患者正氣,故補益氣血以固本,合用敦煌療風(fēng)虛瘦弱方。方中麩炒枳殼、酒黃芩、酒大黃為瀉肝氣、通腑氣、導(dǎo)積滯之要藥,原方用枳實,蓋因其通導(dǎo)作用強于枳殼,可用于體實者,而本案患者素體虛弱,故將枳實易為枳殼。反花瘡方中的馬齒莧配伍連翹、北敗醬草、牡丹皮清毒祛邪,消癰排膿。當(dāng)歸、白芷為張仲景《五臟論》重要藥對,原文載“當(dāng)歸有止痛之能,相使還須白芷”,李應(yīng)存教授臨床常用該藥對治療痛經(jīng)、腹痛、胃脘痛等多種痛證。在敦煌醫(yī)學(xué)文獻中,當(dāng)歸、川芎、白芍為常用于活血養(yǎng)血、通經(jīng)止痛的角藥[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當(dāng)歸、川芎藥對具有調(diào)節(jié)血液黏稠度、抗血栓、改善血液循環(huán)的作用,可廣泛應(yīng)用于各類血證[13]。二診時患者疼痛減輕,大便2～3 d一行,復(fù)查超聲結(jié)果顯示病情好轉(zhuǎn),可知方已對證,患者腑氣已通,積滯得下。遂增北敗醬草20 g,蒲公英20 g,以加強清熱解毒、消癰排膿之效;增加白芷藥量,增強止痛功效,與皂角刺、桔梗相伍以增加消腫托毒、排膿之效,體現(xiàn)了李應(yīng)存教授對應(yīng)用外科內(nèi)治消、托、補”三法的重視,癰腫膿未成時宜用“消”法。三診時患者腹痛已止,大便1～2 d一行,李應(yīng)存教授強調(diào)此時邪祛大半,患者腸腑已通,不可再一味攻邪,法隨證變,應(yīng)輕瀉肝氣,麩炒枳殼減至6 g;方隨法立,去清毒攻下藥物,固護正氣適增益氣扶正托里藥物。此時,患者毒邪漸去,因前期治療攻伐較多,精神衰疲,氣血虛弱,增加補益藥物,如紅參、白術(shù)、炙甘草等,此為外科內(nèi)治“補”法的應(yīng)用,以達補養(yǎng)氣血、理脾和胃、補益肝腎的功效。四診時患者腹痛再未復(fù)發(fā),李應(yīng)存教授囑患者復(fù)查腹部彩超,若無異常,方可停藥。

4 小結(jié)

老年人群因體質(zhì)虛弱、組織器官萎縮退化等因素,易引起腸癰,且難以獲得早期診治,由于手術(shù)耐受及術(shù)后護理等問題,部分患者選擇保守治療。李應(yīng)存教授靈活運用敦煌醫(yī)學(xué)理論和敦煌醫(yī)方,運用敦煌瀉肝清毒調(diào)氣血法,將敦煌大瀉肝湯、反花瘡方及療風(fēng)虛瘦弱方合用治療老年腸癰,并將中醫(yī)外科內(nèi)治“消”“托”“補”三法與敦煌醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合,取得了滿意療效。治療過程中,李應(yīng)存教授常安撫患者情緒,囑患者保持心情舒暢,放松思想,按時服藥,定期復(fù)查,直至患者病痛減輕、癥狀全部好轉(zhuǎn)。李應(yīng)存運用敦煌瀉肝清毒調(diào)氣血法治療老年腸癰經(jīng)驗可為臨床治療提供思路。