劉樹山,張淋玲,閆 宏

(內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017010)

相火發(fā)于命門,寄居于肝、膽、心包、三焦等臟腑之中,是推動人體生命活動的源動力。相火不足,三焦氣化失常,則無法發(fā)揮溫煦、推動的作用。救相湯是陳士鐸《辨證錄》中記載的治療陰痿的專方,專治腎虛驚怯、心包虛寒之陰痿。筆者在臨證中常將本方用于治療因相火不足、脾腎陽虛所致的多種疾病,往往可獲滿意療效。現(xiàn)將相火的作用和筆者在臨床中應用救相湯的經(jīng)驗簡要介紹如下。

1 相火的作用

相火一詞最早見于《素問·天元紀大論》,有“君火以明,相火以位”的記載。相火在君火的主持、操控下發(fā)揮作用,處于臣使地位,君火為神用,相火為體用、形用,形神俱存,協(xié)同為用,人體才能發(fā)揮正常功能。歷代醫(yī)家對相火均有論述,以金元時期醫(yī)家的闡述為多。朱丹溪認為“天非此火不能生物,人非此火不能有生”,“彼五火之動皆中節(jié),相火唯有裨補造化,以為生生不息之運用爾”,強調(diào)了相火對于維持生命正?；顒拥闹匾饬x。然而朱丹溪亦認為相火具有正常和異常兩重性質(zhì),相火妄動則必然導致病變。明清醫(yī)家多認為相火為正火,而非邪火、賊火,與命門同源。張景岳認為“火本陽也,而陽之在上者,為陽中之陽,故曰君火,陽之在下者,為陰中之陽,故曰相火……則上為君火,故主于心,下為相火,故出于腎。”“相火當在命門,謂根熏在下,為枝葉之本。”君火、相火均為人體正火,相火是君火的基礎,君火是相火的主宰[1]。趙獻可認為三焦相火周流于五臟六腑之間而不息,相火推動元精上行化為腦髓,并且泌津液注于脈,營養(yǎng)五臟六腑。元神相火是生命之根,是臟腑功能動力之源頭,幫助機體抵御病邪[2]。當代醫(yī)家盧玉起認為:“人體能源的基礎有二,一是相火,一是水谷精微?！盵3]相火與水谷精微相互作用產(chǎn)生動力,一般稱之為元氣,相火為元氣之根。故相火衰弱,陽不生,陰不長。相火根于腎陽,為諸火之源,相火升騰布化,溫煦周身,形依其充,神賴此涵,形神合一,生命延續(xù)。

綜上所述,歷代醫(yī)家關于相火的論述雖不統(tǒng)一,但總體認為相火有生理性與病理性之分,生理性相火源于腎之命門,且為兩腎所主,熏蒸散布于經(jīng)脈、絡脈、臟腑等機體各個部位,為心所用,是機體升降運動的原始動力,具有溫潤內(nèi)臟、推動臟腑功能活動的作用。因此,相火既是生命活動的生化源泉,也是臟腑生理活動的根本[4]。相火動而無靜,是為妄動,其誘因多為情志過極、房室不節(jié)、飲食厚味等,相火妄動則為賊火,煎熬真陰,危害甚大。筆者結合自身多年臨床經(jīng)驗,認為相火的本質(zhì)是腎與命門之陽氣,可通行全身,促進人體氣化,保持人體生機,故而認為相火為正火之理論更為確切。

2 救相湯治療乳腺結節(jié)的臨床應用

救相湯由人參、巴戟天、肉桂、炒酸棗仁、遠志、茯神、高良姜、附子、柏子仁、黃芪、當歸、菟絲子組成,原方專治腎虛驚怯、心包虛寒之陰痿。陳士鐸認為,心包之火即為相火,與命門之火相通,心包寒則命門不能獨熱,而溫心包之相火即可達到溫命門的目的。補益相火,一方面可使用溫補心經(jīng)的藥物,另一方面,相火源于命門之火,溫補命門腎陽的藥物亦可補益相火。補益相火即補充機體源動力,調(diào)節(jié)升降運動,促進水谷精微吸收,從而形成生化有源的良性循環(huán)?？v觀方中藥物,附子歸心、脾、腎經(jīng),上助心陽,中溫脾陽,下補腎陽;巴戟天入腎,溫而不熱;肉桂為補相火之藥,大熱命門;菟絲子溫腎;人參、高良姜均歸脾經(jīng),可溫補脾陽;黃芪、白術亦歸脾經(jīng),可健脾益氣;茯神、柏子仁、當歸、酸棗仁均入心經(jīng),養(yǎng)心安神;遠志通心腎。臨證時抓住救相湯補益相火、溫補脾腎的特點,可用于治療證屬脾腎陽虛的諸多疾病。

筆者從相火不足角度認識乳腺增生、乳腺結節(jié),并應用救相湯治療該病,取得確切療效。乳腺增生、乳腺結節(jié)可歸屬中醫(yī)“乳癖”范疇,通常與肝、胃、腎經(jīng)及沖任二脈有密切聯(lián)系。其病機為情志不遂,肝郁氣滯,氣血凝結乳絡;或思慮傷脾,脾失健運,痰濕內(nèi)生,氣滯、痰凝、血瘀結聚;或因沖任失調(diào),使氣血瘀滯;或陽虛痰濕內(nèi)結,經(jīng)脈阻塞而導致乳房結塊、疼痛等。筆者認為,乳癖的病機主要為機體陽氣虛衰,加之寒痰邪氣侵襲,阻閉乳絡,發(fā)而成癖,從根本上應責之于命門相火虛衰,相火的溫煦、蒸化作用是脾運化水濕的基礎,即“命門盛衰即脾土盛衰……蓋命門為脾土之父母”[5]。命門火衰則水濕停聚于內(nèi),濕濁困脾,影響脾之健運。因此,只有在脾腎互助互促的作用下,體內(nèi)的水液才能正常進行新陳代謝,減少痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物堆積?！捌⑺ビ捎谀I火弱,不補腎火,則釜底無火,無以生長”[5],所以補脾需兼顧補腎,益火與補土應同時進行。另外,腎為一身陽氣之根本,腎陽不足則命門相火虛衰,肝陽根于腎中真陰真陽,肝陽亦會不足,則肝氣升發(fā)無力,形成氣滯、痰凝、瘀血,故而補益相火、溫補脾腎也可達到疏肝解郁的作用。

現(xiàn)代藥理學研究表明,救相湯中多個藥物對于乳腺增生、乳腺腫瘤等疾病具有一定治療作用。如人參中分離出的人參皂苷有調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛和抗炎的藥理活性[6]。研究顯示,人參皂苷Rd對乳腺增生的治療作用可能與其增強體內(nèi)抗氧化能力,調(diào)節(jié)Bcl-2與P53蛋白表達有關,可明顯緩解乳腺增生伴隨的疼痛癥狀[7]。巴戟天水提液通過阻滯細胞周期、抑制細胞生長活性、調(diào)節(jié)信號通路等對多種腫瘤細胞產(chǎn)生抑制作用[8]。肉桂酸衍生物在調(diào)控乳腺癌增殖、凋亡,血管生成,腫瘤微環(huán)境和腫瘤干細胞特性等方面發(fā)揮重要作用[9]。菟絲子總黃酮是菟絲子中的主要有效成分,不僅對雌雄動物的生殖內(nèi)分泌活動有調(diào)節(jié)作用,還對免疫、心腦血管等多個系統(tǒng)具有藥理作用[10]。研究發(fā)現(xiàn),菟絲子總黃酮可能是通過促進下丘腦-垂體-性腺軸功能,達到增加雌激素水平和改善內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的目的[11]。酸棗仁具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗炎、增強免疫及抗腫瘤等藥理作用,其有效成分中的皂苷及三萜化合物對于乳腺癌細胞有明顯抑制作用[12-13]。高良姜中的高良姜素具有廣泛的抗腫瘤活性,研究顯示,不同濃度的高良姜素可抑制乳腺癌細胞增殖和遷移,同時可促進其凋亡[14]。附子中的多種生物堿成分在抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)心率、保護心肌等方面均有較好的效果[15],附子總生物堿能有效緩解乳腺癌小鼠的癥狀,并阻止腫瘤進展[16]。黃芪能有效抑制乳腺癌細胞增殖,誘導乳腺癌細胞凋亡,抑制乳腺癌細胞遷移和侵襲[17]。

3 驗案舉隅

患者,女,39歲,2020年9月2日初診。主訴:雙側(cè)乳房脹痛3年。患者3年前因減肥節(jié)食出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛,左側(cè)明顯,月經(jīng)前后疼痛加重,甚則刺痛難忍、不能穿衣。行B超檢查提示:左乳腺實性結節(jié),BI-RADS分級3類(特征顯像:左乳見多個低回聲團,位于約3點方向,距乳頭約32 mm處,約16 mm×13 mm,呈圓形,邊界清晰)?，F(xiàn)癥見:右側(cè)乳房觸及一腫塊,如蠶豆大小,光滑易移動,按之疼痛,經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛,經(jīng)量、色均正常,偶有痛經(jīng),白帶清稀色黃,口苦,心慌,多夢,煩躁易怒,神疲乏力,腰膝酸軟,下腹部冷痛,平素胃部喜暖怕涼,易脹痛不適,納眠差,二便尚可,舌質(zhì)淡,舌體胖大、邊有齒痕,舌苔白膩,脈弦細,雙側(cè)尺脈沉細。西醫(yī)診斷:乳腺結節(jié),BI-RADS分級3類。中醫(yī)診斷:乳癖,脾腎陽虛、肝郁痰凝證。治法:補益相火,溫補脾腎,疏肝理氣,化痰散結。處方:黃芪、當歸、牡蠣(先煎)各20 g,附片(先煎)、紅參片、炒酸棗仁、茯神、柏子仁、遠志、菟絲子、巴戟天、川楝子、郁李仁、澤瀉、白術各10 g,高良姜、肉桂各5 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚2次分服,經(jīng)期停藥。

2020年9月17日二診:患者服前方后月經(jīng)來潮,經(jīng)期停藥未服,訴經(jīng)前及經(jīng)期乳房脹痛較治療前明顯減輕,觸摸腫塊較治療前縮小,壓痛輕,煩躁易怒、多夢、腰膝酸軟及下腹部冷痛較治療前稍改善,因天氣轉(zhuǎn)涼胃部脹滿不適,食欲不佳,眠可,二便尚可,舌質(zhì)淡,舌體胖大、邊有齒痕,舌苔白膩,脈弦細,雙側(cè)尺脈沉細。予上方加雞內(nèi)金10 g。7劑,煎服法同前。

2020年9月25日三診:患者左側(cè)乳房脹痛消失,腫塊未觸及,無壓痛,飲食增加,精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn),腰膝酸軟及小腹部冷痛已不明顯,納寐及二便可,舌質(zhì)淡,舌體胖大、邊有齒痕,舌苔白膩,脈弦細,雙側(cè)尺脈較前有力。效不更方,繼續(xù)服用二診方30劑,煎服法同前。

服藥結束后3個月后隨訪,患者乳房腫塊基本消失,觸之已不明顯,按之無疼痛。復查B超提示:左乳腺實性結節(jié),BI-RADS分級3類(特征顯像:左乳見多個低回聲團,位于約3點方向,距乳頭約30 mm處,大小約5 mm×6 mm,呈圓形,邊界清晰)。

按語:本案患者為育齡期女性,飲食不節(jié)損傷脾胃功能,導致水谷精微吸納受阻,升降失常?；颊吖ぷ鞣泵?家庭瑣事繁多,久而肝氣郁滯,導致氣機不暢,相火衰微,生化、溫煦功能失調(diào),出現(xiàn)腰膝酸軟、小腹部冷痛、胃部不適等癥狀,加之情志失調(diào),導致肝失疏泄,脾失運化,痰濕蘊結,則出現(xiàn)乳房脹痛、乳腺結節(jié)。綜合舌脈象,辨為脾腎陽虛、肝郁痰凝證,治法為溫補脾腎、疏肝理氣、化痰祛濕,處方予救相湯合五苓散加減,方中附子溫補腎陽,且走而不守,可引諸藥入腎;巴戟天溫而不熱,補火而不爍水;肉桂為補相火之藥,大熱命門,則腎內(nèi)陰寒自散;菟絲子溫補腎陽;紅參、高良姜溫補脾陽;黃芪、白術健脾益氣;茯神寧心安神利水;柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神;當歸養(yǎng)血活血,行滯止痛;遠志定神益智,乃通心腎之妙藥;茯神、白術、澤瀉、肉桂合用取五苓散之意,溫陽健脾滲濕。此外,加牡蠣以軟堅散結化痰;川楝子疏肝行氣止痛,郁李仁味酸,既可緩肝急,又可活血利水。二診患者胃脘不適,食欲差,加雞內(nèi)金健運脾胃。諸藥合用,共奏補益相火、溫補脾腎、疏肝理氣、化痰祛濕之功。