蘇 妝,鞠寶兆

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847)

腧穴療法在中醫(yī)臨床疾病診療、防病保健方面發(fā)揮著重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的腧穴理論內(nèi)容詳盡,流派眾多,堪稱古代針灸學(xué)的“第1次大總結(jié)”,相關(guān)條文主要見于《靈樞》“九針十二原”“本輸”“邪氣臟腑病形”“壽夭剛?cè)帷薄肮籴槨薄敖K始”“經(jīng)脈”“經(jīng)筋”“骨度”“背腧”,以及《素問》“血?dú)庑沃尽薄翱日摗薄芭e痛論”“刺腰痛論”“骨空論”等篇目中。本文試從腧穴的數(shù)目、名稱(別名、古名)、定位、臨床應(yīng)用、針刺禁忌等方面,考察《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的腧穴理論,探討腧穴的發(fā)生與特性,以期為腧穴理論及應(yīng)用研究提供參考。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》腧穴理論通考

1.1 數(shù)目考 現(xiàn)行《腧穴名稱與定位(GB/T 12346-2006)》記載十四經(jīng)穴362個(gè),經(jīng)外奇穴46個(gè)。經(jīng)文獻(xiàn)梳理和考證,《黃帝內(nèi)經(jīng)》載穴174個(gè),其中包括27個(gè)單穴和147個(gè)雙穴。就腧穴名稱而言,書中包括有名之穴148個(gè),有名又有定位之穴101個(gè),余者多僅以部位論穴,并未言及穴名,涉及穴位別名、古名30多個(gè);就腧穴位置而言,有闡述說明者合計(jì)127個(gè)穴位,其中86個(gè)穴位分布在四肢部,22個(gè)穴位分布在胸腹背腰部,其余19個(gè)穴位分布于頭項(xiàng)部;就腧穴歸經(jīng)而言,以經(jīng)統(tǒng)穴者126個(gè),其中87個(gè)四肢部腧穴、26個(gè)頭項(xiàng)部腧穴和13個(gè)軀干部腧穴,分屬于人體十四經(jīng)脈[1]。

1.2 穴名考

(1)腧穴命名 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記錄有名之穴148個(gè),此外涉及腧穴古名、別名30余個(gè),如“客主人(上關(guān))”“多所聞(聽宮)”“曲牙(頰車)”“髓空(大迎)”等?！肚Ы鹨矸健め樉南隆吩?“凡諸孔穴,名不徒設(shè),皆有深意?！比缟详P(guān)穴,“上”與“下”對言;“關(guān)”,《說文解字》載:“以木橫持門戶也。”《后漢書·卷五十九·張衡列傳》言“施關(guān)發(fā)機(jī)”“經(jīng)天驗(yàn)道”,此處的“關(guān)”意指關(guān)鍵、機(jī)棙之處。蓋因上關(guān)穴位于下頜關(guān)節(jié),乃下頜運(yùn)動(dòng)的機(jī)關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》又稱上關(guān)穴為“客主人”,《禮記·效特牲》曰:“天子無客禮,莫敢為主焉。”天子巡游所至之處,雖在客情,猶主人之到來。穴居下關(guān)之上,內(nèi)通元神之府,不宜刺灸,猶似君主不可冒犯也,故謂之“客主人”。又如人中穴。天氣通于肺,肺開竅于鼻;地氣通于脾胃,開竅于口。人中穴當(dāng)口之上、鼻之下,蓋人居于天地之間,故名人中。古人對于腧穴的命名,或取意地理天象,或參詳社會(huì)人文,或源于生活感悟,由以上兩穴可管窺一斑。古今穴名蘊(yùn)意豐富,承載著中國古代文明及中醫(yī)發(fā)生發(fā)展的寶貴印記。

(2)腧穴蘊(yùn)意 《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時(shí)期,穴位名稱眾多,如“節(jié)”“骨空”“氣穴”“氣府”“脈氣所發(fā)”“俞”“輸”“腧”等。《靈樞·海論》言:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于腑臟,外絡(luò)于肢節(jié)。”段玉裁注曰:“節(jié),竹約也?！北玖x竹節(jié),這里引申為人體骨節(jié)?！肮强铡蹦恕端貑枴す强照摗分?顧名思義,骨節(jié)空隙。高士宗《素問直解》注:“骨空,周身骨節(jié)之穴孔也。”“肢節(jié)”“骨空”反映出腧穴在人體分布的位置特點(diǎn),即肢體、骨節(jié)、分肉之間[2]?！皻庋ā薄皻飧蓖瑸槠?。《素問經(jīng)注節(jié)解·氣穴論》曰:“氣穴者,謂周身三百六十五穴,為氣脈通流之處,可以按穴而針灸,故云氣穴也。”張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰:“穴乃氣之所注,故曰氣穴?！薄皻庋ā薄皻飧痹谘?、府的靜態(tài)環(huán)境中注入了“氣”的特性,表明腧穴具有動(dòng)態(tài)性特點(diǎn),提示腧穴時(shí)刻存在氣血運(yùn)行變化。命名為“俞”“輸”“腧”,意在強(qiáng)調(diào)腧穴在人體的氣血轉(zhuǎn)輸出入,即所謂“神氣之所游行出入也”?！懊}氣所發(fā)”首載于《素問·氣府論》。張志聰注曰:“脈氣者,水谷之精氣,而行于經(jīng)脈中也?！薄懊}者,血?dú)庵?穴者,脈氣所發(fā)。”古代醫(yī)家已認(rèn)識到體表腧穴與經(jīng)脈氣血,乃至臟腑官竅之間存在內(nèi)通外聯(lián)、貫穿上下的關(guān)系,并在實(shí)踐中驗(yàn)證了臟腑-經(jīng)脈-腧穴的相關(guān)性,如《靈樞·九針十二原》謂:“十二原出于四關(guān),四關(guān)主治五臟。五臟有疾,當(dāng)取之十二原?！薄鹅`樞·終始》曰:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在頭者取之足,病在腰者取之腘?！贝送?疾病也會(huì)出現(xiàn)“隨脈以上”或“隨脈以下”的移徙現(xiàn)象等。

探究穴位名稱紛紜雜沓之緣由,筆者認(rèn)為,從不同的歷史維度看待腧穴,或從不同的視角認(rèn)識腧穴,或觀察者本身存在的個(gè)體差異性,都會(huì)影響人們對腧穴蘊(yùn)意、內(nèi)涵的理解與判斷。著眼于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的穴名,考察穴位古名別名、文字文化、時(shí)代背景,追本溯源,有助于深刻發(fā)掘腧穴的蘊(yùn)意。透過這些稱謂撥云見日,得知古代醫(yī)家在這種由“點(diǎn)”到“線”,“點(diǎn)”“線”關(guān)系的反復(fù)實(shí)踐與認(rèn)識中,最終完成腧穴理論由“穴”→“氣穴”→“經(jīng)穴”的發(fā)展演變。

1.3 部位考 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有許多關(guān)于腧穴部位的記載,詳細(xì)記述了骨度、標(biāo)志、揣按、感應(yīng)等腧穴的定位方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載:“氣穴所發(fā),各有處名?！弊阋姰?dāng)時(shí)已非常注重對“氣穴”的命名和部位厘定。在“氣穴”“氣府”等腧穴概念尚未形成之前,古人的針灸部位較為寬泛,有刺大經(jīng)者,有刺小絡(luò)者,有刺分肉者,有刺筋骨者……脈之現(xiàn)者、肉之陷者,皆可為穴。故《靈樞·官針》曰:“凡刺有九,以應(yīng)九變?！迸R證若不善其用,不得其法,則“病弗能移”,有甚者“如刀劍之可以殺人”,當(dāng)引以為戒。如《素問·診要經(jīng)終論》載:“凡刺胸腹者,必避五臟。中心者環(huán)死,中脾者五日死,中腎者七日死,中肺者五日死?！薄端貑枴ご探摗吩?“刺頭中腦戶,入腦立死?！庇纱丝梢?當(dāng)時(shí)人們對腧穴的部位及相關(guān)解剖學(xué)知識已有深刻的認(rèn)識。腧穴的形態(tài)多樣,結(jié)構(gòu)立體,臨床施治有刺深、刺淺的不同,具體使用時(shí)應(yīng)該結(jié)合患者的個(gè)體差異、腧穴所在的位置及其臨床病證特點(diǎn),揣摩、掐按,以痛為腧,兼顧安全。

1.4 主治考 《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時(shí)期,腧穴療法應(yīng)用較廣,對當(dāng)代中醫(yī)各科病證穴位處方規(guī)律及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均有較高的參考價(jià)值。腧穴與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密不可分的聯(lián)系,其主治效用集中體現(xiàn)在“診”“療”兩個(gè)方面。一方面,臟腑病變可通過經(jīng)絡(luò)由內(nèi)而外地反映體內(nèi)病態(tài)信息,幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情;另一方面,刺激腧穴,可調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,從而防治疾病。

(2)經(jīng)脈病 如《靈樞·口問》言:“寒氣客于胃,厥逆從下上散……補(bǔ)足太陰、陽明?！薄鹅`樞·五邪》載:“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內(nèi),行善掣……取血脈以散惡血,取耳間青脈(瘈脈),以去其掣。”

(3)臟腑病 如《靈樞·厥病》載:“肺心痛也,取之魚際,太淵。”《靈樞·邪氣臟腑病形》載:“胃病者……食飲不下,取之三里也?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》言:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸,刺肓之原(氣海),巨虛上廉(上巨虛),三里?！?/p>

(4)其他病證 涉及內(nèi)外婦兒臨床各科,包括風(fēng)證,熱證,水病,頭項(xiàng)、腰腹等軀體疼痛類疾病,齒痛、耳聾、失明/音等五官類疾病,以及下血、癰疽、外傷、神志病證40余種[3]。

綜上所述,腧穴的治療作用首先表現(xiàn)為“腧穴所在,主治所在”,用于調(diào)整其局部病證。其次,表現(xiàn)為遠(yuǎn)道作用,尤其是經(jīng)穴,“經(jīng)絡(luò)所通,主治所及”。此外,個(gè)別腧穴具有某些主治特性,如《素問》中提到的“熱俞”“水俞”“寒熱俞”等,說明《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時(shí)期,古代醫(yī)家已認(rèn)識到腧穴與特定性質(zhì)疾病的相關(guān)性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以后,歷代醫(yī)家都十分重視腧穴的主治及應(yīng)用?！夺樉募滓医?jīng)》《太平圣惠方》《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸聚英》《針灸大成》《類經(jīng)圖翼》等古籍均對腧穴的主治規(guī)律做過歸納和總結(jié),經(jīng)歷了由簡至繁、由博返約的過程[4]。

2 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》看穴位特性

穴位的發(fā)現(xiàn)比經(jīng)絡(luò)更早。古代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)當(dāng)外邪侵襲人體時(shí),會(huì)造成人體內(nèi)部功能不協(xié)調(diào),反映在體表就是出現(xiàn)一些疼痛、酸脹的點(diǎn),而按揉刺激疾病反應(yīng)點(diǎn)對病證的改善有很大的幫助。疾病反應(yīng)點(diǎn)的位置被記錄下來,逐漸形成了穴位。經(jīng)由“認(rèn)識-實(shí)踐-再認(rèn)識”,穴位歷經(jīng)“氣穴”,逐漸向更加系統(tǒng)成熟的“經(jīng)穴”演變,歷代醫(yī)家對穴位特性的認(rèn)識與理解也逐漸深化。

2.1 腧穴的“結(jié)構(gòu)性” 腧穴是有別于人體五臟六腑、組織官竅、四肢百骸的特殊部位。《靈樞·九針十二原》曰:“所言節(jié)者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也?！闭f明腧穴是人體具備特殊功能和作用的特殊結(jié)構(gòu)。腧穴的組織結(jié)構(gòu)特殊性體現(xiàn)在:①腧穴不同于有形的臟腑組織器官,是臟腑經(jīng)絡(luò)通達(dá)于外,與自然環(huán)境交換的門戶和途徑。②腧穴不僅是人體內(nèi)外聯(lián)系的通路,同時(shí)也是人體內(nèi)外物質(zhì)能量信息聯(lián)系的通路或途徑。③腧穴可被感知、驗(yàn)證與檢測。與非經(jīng)非穴部位不同,病理狀態(tài)下的腧穴,局部常有壓痛、脫屑、條索、結(jié)節(jié)等病理表現(xiàn)。此外,腧穴還具有明顯的電學(xué)與光學(xué)特性[5]。范郁山等[6]認(rèn)為穴位是結(jié)構(gòu)和功能的統(tǒng)一體,針刺穴位類似一種經(jīng)絡(luò)能量共振轉(zhuǎn)輸過程,針刺的方向、速度,施術(shù)的力度、頻率等都可能影響能量的傳遞,進(jìn)而影響針刺效應(yīng)。

2.2 腧穴的“循經(jīng)性” 眾所周知,腧穴與經(jīng)絡(luò)存在非常緊密的聯(lián)系,腧穴從屬于經(jīng)絡(luò),類似于點(diǎn)和線之間的關(guān)系,腧穴是點(diǎn),經(jīng)絡(luò)是線。腧穴經(jīng)過刺激后會(huì)出現(xiàn)循經(jīng)感傳現(xiàn)象,表現(xiàn)為腧穴所屬經(jīng)脈循行路線出現(xiàn)麻、癢、熱、痛、抽搐、蟻行等感覺,一些對經(jīng)絡(luò)特別敏感的人還會(huì)出現(xiàn)循經(jīng)性皮膚病等表現(xiàn)[7]。誠如《靈樞·邪氣臟腑病形》所言:“中氣穴,則針游于巷?！毕嚓P(guān)研究表明,這種循經(jīng)感傳現(xiàn)象真實(shí)存在,其發(fā)生率為12%～24%[8]。腧穴的“循經(jīng)性”主要表現(xiàn)為腧穴與經(jīng)絡(luò)的屬絡(luò)關(guān)系、傳導(dǎo)反應(yīng)關(guān)系及調(diào)節(jié)平衡關(guān)系等。概言之,腧穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑相關(guān)?！端貑枴け哉摗份d:“五臟有俞,六腑有合,循脈之分,各有所發(fā),各隨其治,則病瘳也。”《靈樞·九針十二原》云:“五臟有疾者,應(yīng)出十二原……明知其原,睹其應(yīng),而知五臟之害矣?！北R夢葉等[9]通過古今文獻(xiàn)、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究展開論證,闡釋經(jīng)脈“內(nèi)連臟腑,外絡(luò)肢節(jié)”理論,腧穴療法依靠經(jīng)脈的傳導(dǎo),起到調(diào)理臟腑功能的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,這種循經(jīng)感傳現(xiàn)象或與神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)相關(guān),并提出“經(jīng)絡(luò)-大腦皮層-內(nèi)臟相關(guān)”等假說[10]?？傊?腧穴不是孤立的,或在經(jīng),或不在經(jīng)者,必為絡(luò)之所聚。針刺、艾灸等中醫(yī)外治法取效的關(guān)鍵都是刺激穴位。在刺激穴位時(shí)出現(xiàn)的各種“得氣”反應(yīng)或“氣至”現(xiàn)象,實(shí)為經(jīng)絡(luò)發(fā)揮傳導(dǎo)感應(yīng)的體現(xiàn)。

2.3 腧穴的“立體性” 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,穴位往往不局限于一個(gè)固定的點(diǎn),而是在“節(jié)”“骨空”“髓空”“谿谷”“氣府”之中。腧穴除了具有體表的定位關(guān)系外,或許存在立體層次關(guān)系。故有刺皮、刺脈、刺肉、刺筋、刺骨之分?！鹅`樞·官針》總結(jié)道:“凡刺有九,以應(yīng)九變?！薄夺樈?jīng)摘英集·治病直刺訣》載:“其病并依穴針灸,或有不愈者何?答曰:一則不中穴;二則雖中穴,刺之不及其分;三則雖及其分,氣不至出針;四則雖氣至,不明補(bǔ)瀉故。”通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段和儀器檢測,人們對于腧穴結(jié)構(gòu)的認(rèn)識越來越深化,腧穴大體是包含皮膚、肌肉、淋巴、血管、神經(jīng)等在內(nèi)的三維立體結(jié)構(gòu)[11]。由此可見,針灸效應(yīng)的產(chǎn)生,主要取決于“穴”和“術(shù)”兩方面。從穴位方面來看,取穴準(zhǔn)確與否固然重要,若“刺之不及其分”,也會(huì)影響臨床療效。在不同的刺激條件下,腧穴或可表現(xiàn)為局部、遠(yuǎn)端、全身等不同效應(yīng),因而針具和手法也會(huì)明顯影響療效。刺穴(按穴針刺)與刺部(按部針刺)各有其適用范圍,臨床相互補(bǔ)充,無法相互取代。未來腧穴的發(fā)展,可能著眼于同一穴位不同層次、不同針刺方向的不同作用及其與療效間的關(guān)系,精確的針刺方向的研究將越來越受到重視。

2.4 腧穴的“動(dòng)態(tài)性” 腧穴內(nèi)有臟腑經(jīng)絡(luò)之氣通行,處于動(dòng)態(tài)變化之中,正如前文所述,腧穴與臟腑官竅內(nèi)通外聯(lián)。故當(dāng)機(jī)體臟腑發(fā)生病變時(shí),病理信息會(huì)反應(yīng)在相關(guān)的穴位上,表現(xiàn)為“壓痛”“快然”“堅(jiān)痛”等。反過來,刺激這些病理反應(yīng)點(diǎn),可疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ睦份d:“凡孔穴在身,皆是臟腑、榮衛(wèi)、血脈流通,表里往來,各有所主,臨時(shí)救難,必在審詳……有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問孔穴,即得便快成(或)痛處,即云阿是,灸刺皆驗(yàn),故曰阿是穴也?！睂O思邈創(chuàng)用的阿是穴,源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“以痛為腧”,因其常以壓痛、硬結(jié)、條索等病理反應(yīng)點(diǎn)作為取穴依據(jù),故有“壓痛點(diǎn)”“天應(yīng)穴”等別稱,說明腧穴在某種意義上是疾病的反應(yīng)點(diǎn),具有“病理性”特征。腧穴的這種“病理性”表現(xiàn)存在許多不確定性,如不確定的反應(yīng)部位、反應(yīng)個(gè)體和反應(yīng)表現(xiàn),以及刺激后可能產(chǎn)生的不確定調(diào)整作用等。故有人稱此類腧穴為“不定穴”,究其緣由,不外乎穴與穴之間的相對特異性和人與人之間的個(gè)體差異性。陳日新等[12]認(rèn)為病理狀態(tài)下,腧穴具有動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化、敏化等特點(diǎn),臨床施用要抓住腧穴敏化的特點(diǎn),循按、揣摩具有“敏態(tài)”的穴位,更容易“火足氣到”,提高療效。付勇等[13]整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),古代醫(yī)家對腧穴的認(rèn)識是比較宏觀的,選取腧穴,不可僅限于某個(gè)固定部位,更要注重穴位的狀態(tài)和屬性,“以痛為腧”“按之快然”之處更容易激發(fā)針感,達(dá)到“刺之要,氣至而有效”的目的。誠如《靈樞·刺節(jié)真邪》言:“用針者,必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛,切而循之,按而彈之,視其應(yīng)動(dòng)者,乃后取之而下之?！闭蜃⒅仉蜓ǖ摹安±矸磻?yīng)性”“相對特異性”“個(gè)體差異性”,古代醫(yī)家在取穴過程中尤其強(qiáng)調(diào)爪、切、按、壓等“揣穴”方法的運(yùn)用,以探查最佳的“砭灸處”,提高療效。

3 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載穴173個(gè),其中123個(gè)穴位有明確定位,125個(gè)穴位有明確歸經(jīng),記錄適應(yīng)證40余種,涉及針灸方百余首,四大類取穴方法,臨證可靈活選用。刺灸宜忌當(dāng)多因制宜,綜合考量。對于腧穴與臟腑經(jīng)脈相關(guān)性,已有較為深刻的理解和認(rèn)識。腧穴框架初具雛形,腧穴理論基本形成。研究提示:生理狀態(tài)下,腧穴對于全身氣血具有輸注出入的特性;對于人體結(jié)構(gòu)具有內(nèi)通外聯(lián)的特性;病理狀態(tài)下,由于腧穴的相對特異性及患者的個(gè)體差異性,表現(xiàn)出不同的病理性。臨床實(shí)踐中要善于抓住這種病理性,更精準(zhǔn)地揣定穴位,針對性刺激病理反應(yīng)點(diǎn),以提高療效。