李平 林海燕 何勁松

靜脈用藥是臨床上疾病治療的常見(jiàn)手段，由于靜脈用藥后，藥物會(huì)隨著靜脈直接進(jìn)入到機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)中，因此加強(qiáng)靜脈用藥安全性十分必要[1]。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持治療在臨床廣泛應(yīng)用，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，因此有助于改善患者預(yù)后[2]。腸外營(yíng)養(yǎng)液是一種經(jīng)靜脈給藥治療的全合一液體，腸外營(yíng)養(yǎng)液處方中的藥物含量、成分比例、溶媒選擇、配伍等都會(huì)影響腸外營(yíng)養(yǎng)液的藥物體內(nèi)療效及體外穩(wěn)定性，因此需要加強(qiáng)對(duì)靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)液用藥醫(yī)囑的審核，提高用藥安全性[3]。在靜脈用藥調(diào)配中心，藥師審核醫(yī)囑工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)藥師干預(yù)有助于減少用藥錯(cuò)誤，促進(jìn)合理用藥[4]。鑒于此，本研究旨在分析靜脈藥物調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液處方中不合理用藥情況及藥師干預(yù)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)不合理醫(yī)囑的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2020年1月福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 / 福建省腫瘤醫(yī)院靜脈藥物調(diào)配中心1 220張腸外營(yíng)養(yǎng)液不合理用藥處方作為對(duì)照組，另選取2020年2月—2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 / 福建省腫瘤醫(yī)院脈藥物調(diào)配中心1 216張作為研究組。對(duì)照組中，男女例數(shù)分別為617例和603例；年齡21～77歲，平均（48.26±5.25）歲。研究組中，男女例數(shù)分別為608例和608例；年齡20～78歲，平均（48.37±5.37）歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥18歲；（2）實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)液者；（3）知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出者；（2）腸外營(yíng)養(yǎng)液不適用者。

1.3 方法

藥師干預(yù)：包括（1）加強(qiáng)溝通：電話聯(lián)系開(kāi)具處方醫(yī)囑的醫(yī)生，告知其醫(yī)囑存在不合理用藥，要求其進(jìn)行修改。（2）藥師復(fù)核：復(fù)核不合理處方醫(yī)囑的溶媒選擇、給藥頻次、給藥途徑、調(diào)配劑量及配伍等。在復(fù)核、修改處方后保留電子文件，錄入到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中留存，并上報(bào)至醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核。（3）強(qiáng)化藥師職責(zé)：對(duì)患者腸外營(yíng)養(yǎng)液用藥情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，向患者告知腸外營(yíng)養(yǎng)液用藥的相關(guān)知識(shí)。（4）加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)師、護(hù)師進(jìn)行定期知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的操作水平。（5）匯總分析：每月定期對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理，制定不合理醫(yī)囑的干預(yù)報(bào)告，并反饋到靜脈用藥調(diào)配中心。（6）加大宣講：向組織審方藥師說(shuō)明不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的原因，梳理問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較研究組和對(duì)照組的腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出情況。不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)包括溶媒選擇不適宜、配伍禁忌、成分比例不適宜、藥品使用濃度錯(cuò)誤、超藥品說(shuō)明書(shū)及重復(fù)用藥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）形式表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）形式表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出情況分析

1 220張腸外營(yíng)養(yǎng)液腸外營(yíng)養(yǎng)液處方醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑36張，占比為2.95%，其中醫(yī)生誤操作不合理醫(yī)囑9張，占比為0.74%；不合理用藥醫(yī)囑27張，占比為2.21%。腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為：溶媒選擇不適宜13張、配伍禁忌4張、成分比例不適宜8張、藥品使用濃度錯(cuò)誤5張、超藥品說(shuō)明書(shū)及重復(fù)用藥6張。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出情況分析

2.2 干預(yù)前后腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出情況比較

對(duì)照組腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出率為2.95%，研究組腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出率為0.49%，與對(duì)照組比較，研究組腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出情況比較

2.3 干預(yù)后腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出情況分析

干預(yù)后，6張腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為：溶媒選擇不適宜3張，占比為50.00%；配伍禁忌1張，占比為16.67%；成分比例不適宜1張，占比為16.67%；藥品使用濃度錯(cuò)誤1張，占比為16.67%；超藥品說(shuō)明書(shū)及重復(fù)用藥0張。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出情況分析

3 討論

靜脈用藥配置中心是為臨床提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置是靜脈用藥配置中心的日常工作[5]。在腸外營(yíng)養(yǎng)液配置時(shí)需對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格的審查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，保障腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注質(zhì)量，提高患者用藥安全性[6]。當(dāng)前，我國(guó)的靜脈用藥配置中心發(fā)展尚不完善，對(duì)于靜脈用藥配置中心的質(zhì)量管理也處在探索階段，還需要進(jìn)行不斷的完善。在藥品集中配置時(shí)，審方、配藥是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。在進(jìn)行藥品配置過(guò)程中，藥師應(yīng)對(duì)醫(yī)囑處方進(jìn)行嚴(yán)格審查，以保證用藥安全性[8]。研究顯示[9]，在靜脈藥物配置中心實(shí)施藥師干預(yù)，可有效減少不合理醫(yī)囑處方，保證患者用藥合理性。藥師干預(yù)在靜脈用藥配置中心藥品配置中，可加強(qiáng)不同科室間的溝通，復(fù)核臨床醫(yī)師開(kāi)具處方的合理性，對(duì)藥師配置人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，更新藥學(xué)知識(shí)，降低不合理處方醫(yī)囑的發(fā)生率，提高用藥安全性[10]。

本研究結(jié)果顯示，1 220張腸外營(yíng)養(yǎng)液處方醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑36例，腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為溶媒選擇不適宜、配伍禁忌、成分比例不適宜、藥品使用濃度錯(cuò)誤、超藥品說(shuō)明書(shū)及重復(fù)用藥。分析原因可能為：（1）溶媒選擇不適宜：有明確規(guī)定的溶媒藥品，需按照規(guī)定使用，若未按規(guī)使用可能會(huì)導(dǎo)致藥液出現(xiàn)混濁、變色或沉淀等，增加藥品不良反應(yīng)，使療效下降。例如脂溶性與水溶性維生素的組合包說(shuō)明書(shū)提示，將水溶性維生素使用10 mL注射用水進(jìn)行溶解，將脂溶性維生素使用5 mL注射用水進(jìn)行溶解，再將溶解后溶液加入至50%的葡萄糖注射液或者0.9%的氯化鈉注射液中，但處方中并為出現(xiàn)上述液體[11]。說(shuō)明溶媒選擇不適宜。（2）配伍禁忌：2種以

上藥品混合使用時(shí)，會(huì)在體外相互作用，出現(xiàn)水解、中和、變色及沉淀等反應(yīng)[12]。例如胰島素和維生素C進(jìn)行配伍時(shí)，維生素C能夠使胰島素發(fā)生失活，從而降低胰島素的療效。甘油磷酸鈉和葡萄糖酸鈣配伍，會(huì)在瞬間變成黑灰色[13]。說(shuō)明存在配伍禁忌。（3）藥物成分比例不適宜：①電解質(zhì)比例不適宜：電解質(zhì)的濃度過(guò)高會(huì)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。為保證腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，應(yīng)將電解質(zhì)控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：一價(jià)陽(yáng)離子在150 mmol/L以下，二價(jià)陽(yáng)離子Ca2+在1.70 mmol/L以下，Mg2+在3.4 mmol/L以下[14]。②糖脂比例不當(dāng)：糖濃度過(guò)高時(shí)，高滲溶液會(huì)使脂肪乳微粒聚集，破壞乳劑，混合液中的葡萄糖濃度控制在3.3%～23%時(shí)最有利于保證混合液穩(wěn)定。（4）超說(shuō)明書(shū)與重復(fù)用藥：由于脂溶性維生素在體內(nèi)代謝時(shí)間長(zhǎng)，超量會(huì)蓄積引發(fā)中毒。果糖可作為糖提供能量，但大量輸入果糖會(huì)出現(xiàn)乳酸血癥，在肝中轉(zhuǎn)化為核苷酸和嘌呤，導(dǎo)致血尿酸升高，因此應(yīng)將果糖每天的最大輸入量控制為50 g[15]。維生素包括水溶性維生素和脂溶性維生素，水溶性維生素主要包括維生素B和維生素C，水溶性維生素和脂溶性維生素聯(lián)合應(yīng)用二者屬重復(fù)用藥[16]。（5）藥品使用濃度錯(cuò)誤：許多藥品在使用過(guò)程中有濃度限制，輸液中若濃度過(guò)高，超出說(shuō)明書(shū)的規(guī)定濃度，會(huì)刺激患者的輸液部位，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明：藥師干預(yù)可降低靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液不合理處方醫(yī)囑檢出率。分析原因可能為：藥師干預(yù)可加大對(duì)處方醫(yī)囑的審核力度，提高腸外營(yíng)養(yǎng)液配置的合理性和安全性，每月定期點(diǎn)評(píng)和總結(jié)不合理醫(yī)囑，加強(qiáng)溝通臨床醫(yī)師，糾正不合理醫(yī)囑，減少不合理醫(yī)囑。藥師定期向靜脈用藥調(diào)配中心工作人員宣傳腸外營(yíng)養(yǎng)液的使用知識(shí)，將合理、安全用藥理念貫穿到各項(xiàng)工作中，減少不合理用藥情況，提高用藥安全性[18]。

綜上所述，腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑的主要原因?yàn)槿苊竭x擇不適宜、配伍禁忌、成分比例不適宜、藥品使用濃度錯(cuò)誤、超藥品說(shuō)明書(shū)及重復(fù)用藥，通過(guò)藥師干預(yù)后可降低靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，促進(jìn)合理用藥。文章的研究結(jié)果為臨床合理用藥后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。