張馳 肖陽

臨床上，腔隙性腦梗死是指腦干深處或大腦半球的小穿通動(dòng)脈，在各種危險(xiǎn)因素的影響下，致使血管壁病變、管腔閉塞，從而引起的直徑在15 mm以內(nèi)的皮質(zhì)下卒中，發(fā)生率占腦梗死的25%，主要累及丘腦、基底核等部位，部分病灶處于腦靜區(qū)，神經(jīng)缺損癥狀不明顯。有報(bào)告顯示[1]，雖然腔隙性腦梗死是良性腦梗死，但也存在惡化的風(fēng)險(xiǎn)，特別是反復(fù)發(fā)作或多發(fā)的患者，可能會(huì)留下后遺癥，而且反復(fù)發(fā)作還會(huì)造成癡呆。更有研究[2]表明，腔隙性腦梗死后，出現(xiàn)急性腦梗死、急性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)比較高，一旦合并這類病癥，就會(huì)加重病情發(fā)展，甚至導(dǎo)致患者病死。如何預(yù)防這些疾病的發(fā)展，成為當(dāng)前的研究重點(diǎn)。文章以濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)的急性腦梗死、急性腦出血患者為調(diào)查對(duì)象，對(duì)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次對(duì)象為濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)接收的急性腦梗死、急性腦出血患者，時(shí)間段為2019年1月—2021年2月。其中，急性腦梗死患者200例（腦梗死組），女性92例，男性108例，構(gòu)成比為46.00%、54.00%；年齡42～87歲，平均（62.49±12.21）歲。其中，既往腔隙性腦梗死患者116例，既往腦出血或腦梗死患者32例，既往無腦血管疾病患者52例。急性腦出血患者148例（腦出血組），女性69例，男性79例，構(gòu)成比為46.62%、53.38%；年齡42～88歲，平均（62.52±12.29）歲。其中，既往腔隙性腦梗死患者69例，既往腦出血或腦梗死患者30例，既往無腦血管疾病患者49例。所有患者均醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的相關(guān)條件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：既往均有腔隙性腦梗死，單發(fā)、多發(fā)都有，梗死直徑5～15 mm；入院后，均進(jìn)行了頭顱影像學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦梗死患者，經(jīng)MRI、CT檢查，對(duì)新發(fā)的腦梗死、既往腔隙性腦梗死進(jìn)行區(qū)分；急性腦出血患者行CT檢查，對(duì)既往腔隙性腦梗死進(jìn)行區(qū)分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦梗死；其他原因所致腦卒中，如腦外傷；心肝腎功能不健全；免疫系統(tǒng)疾?。话檠苎准膊〉?。

1.3 方法

收集患者的一般情況，如性別、年齡、是否吸煙飲酒；收集患者的既往史，如高血壓、糖尿病、肝癌等；檢查患者的生化指標(biāo)，在患者入院第2天清晨，空腹取外周靜脈血，對(duì)三酯甘油（triglyceride，TG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc）、總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）等指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS），對(duì)患者的意識(shí)、語言、眼球運(yùn)動(dòng)、四肢能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，分值45分，越高神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文章所得數(shù)據(jù)，均錄入SPSS 25.0軟件。計(jì)量資料表示為 （±s），組內(nèi)比對(duì)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），組內(nèi)比對(duì)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；多因素用Logistic回歸分析，用比值比（OR）、95%CI表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

分析得知，兩組在高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、服用抗血小板藥物上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在房顫、肝癌、多發(fā)性腦梗死上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 臨床資料比較 [例（%）]

2.2 臨床指標(biāo)比較

分析得知，兩組在HbAlc、TG水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在TC、NIHSS上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床指標(biāo)比較 （±s）

表2 臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別 HbAlc（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） NIHSS（分）腦梗死組（n=116） 6.78±1.63 1.50±0.86 4.16±0.98 5.60±4.32腦出血組（n=69） 6.69±2.21 1.71±1.01 4.69±1.23 9.01±7.02 t值 0.317 1.504 3.229 4.092 P值 0.752 0.134 0.002 0.001

2.3 多因素分析

Logistic回歸分析表明，房顫、肝癌、TC升高是腔隙性腦梗死患者發(fā)生急性腦梗死和腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素分析

3 討論

3.1 腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死是一種多發(fā)于老年人的疾病，危及顱內(nèi)微小動(dòng)脈的卒中（缺血性），再梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大。通過多年的臨床研究，不同學(xué)者[4-5]認(rèn)為腔隙性腦梗死的發(fā)病原因是小動(dòng)脈病變，再加上其他因素的影響，損傷內(nèi)膜，導(dǎo)致動(dòng)脈壁沉積大量脂質(zhì)，從而形成斑塊。在眾多的危險(xiǎn)因素中，血脂異常危害較大，使患者的頸動(dòng)脈發(fā)生病變，血管內(nèi)膜加厚，可以反映出頸動(dòng)脈粥樣情況的動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚。有研究[6]表明，腔隙性腦梗死后，受各種因素共同作用，如心房纖顫、肝癌等，容易發(fā)生急性腦出血或急性腦梗死，威脅患者的生命健康。在本次調(diào)查中，共收集200例急性腦梗死患者，既往腔隙性腦梗死患者116例。在116例患者中，高血壓74例，房顫15例，多發(fā)性腦梗死106例，肝癌8例。同時(shí)，還收集了148例急性腦出血患者，既往腔隙性腦梗死患者69例，其中高血壓47例，多發(fā)性腦梗死55例，無房顫和肝癌患者。說明：多發(fā)性腦梗死會(huì)增加繼發(fā)性腦血管的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，高血壓是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。對(duì)于腦梗死患者而言，特別是梗死面積較大的患者，房顫會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，故有學(xué)者認(rèn)為房顫是腦梗死的危險(xiǎn)因素。但在文章調(diào)查中，房顫并不是腔隙性腦梗死患者發(fā)生急性腦出血的因素。癌癥通過對(duì)凝血因子的激活，凝血狀態(tài)的改變，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)腦梗死[7]。得出結(jié)論：相較于正常人，肝癌患者腦梗死的發(fā)病率較高。

表1（續(xù)）

3.2 危險(xiǎn)因素分析

腦小血管疾病是由小動(dòng)脈、小靜脈等病變引起的綜合征，影像學(xué)表現(xiàn)是腦微出血、腔隙性腦梗死等，其中后者是一種神經(jīng)功能損傷較輕的腦卒中?，F(xiàn)階段，認(rèn)為腔隙性腦梗死的發(fā)生和糖尿病、高血壓等疾病導(dǎo)致微小血管、小血管壁脂質(zhì)透明，造成管腔閉塞相關(guān)[8]。這里的腦微出血，是一種有出血傾向的疾病，由微小血管病變所致，病理機(jī)制：伴有高血壓疾病，使腦淀粉樣變或微血管發(fā)生病變。其中，腦淀粉樣變的發(fā)生，與淀粉樣物質(zhì)沉積于小動(dòng)脈、軟腦膜有關(guān)，發(fā)病特點(diǎn)是：年齡越大，病發(fā)率越高。一般來講，＜55歲的人群，極少發(fā)生該疾病。90歲以上的人群，發(fā)病率達(dá)50%?？梢?，年齡是腦微出血的獨(dú)立因素。而高血壓疾病，則是另外一個(gè)危險(xiǎn)因素。高血壓、年齡這兩者的相互作用，在腦微血管的發(fā)病、進(jìn)展中具有顯著的作用[9]。

有研究[10]表明，小血管病變的越厲害，腔隙性腦梗死的數(shù)量越多，腦微出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。伴隨著腦微出血的不斷進(jìn)展，將增加腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)為腦微出血是導(dǎo)致腦梗死在早期復(fù)發(fā)的主要因素。同時(shí)，腦微出血也會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血。相較于其他的腦出血，腦淀粉樣有關(guān)的腦出血具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，大概為7倍。更有研究[11]提出，腦微出血的病理基礎(chǔ)，不管是腦淀粉樣變，還是高血壓疾病，或者是兩者進(jìn)行結(jié)合，最終都有可能演變?yōu)槟X出血或腦梗死。由此得出這樣的結(jié)論：腔隙性腦梗死后誘發(fā)的急性腦出血、急性腦梗死，潛在通路相同。在本次調(diào)查中，兩組患者在性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒上的發(fā)生率及HbAlc、TG水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在房顫、肝癌、多發(fā)性腦梗死發(fā)生率，和TC水平、NIHSS評(píng)分上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明：腔隙性腦梗死患者伴有糖尿病、高血壓等疾病，有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣，都會(huì)誘發(fā)急性腦梗死和急性腦出血，而且兩者的病理基礎(chǔ)相同[12]。

從危險(xiǎn)因素上看，急性腦梗死、急性腦出血的二級(jí)預(yù)防，也有緊密的關(guān)系。因此對(duì)于伴有多發(fā)性腦梗死、肝癌的腔隙性腦梗死患者，臨床主張給予抗血小板凝聚藥物處理，而伴有房顫的腔隙性腦梗死患者，則采用抗凝藥物處理。其中，抗血小板凝聚藥物具有預(yù)防血栓形成，防止腦梗死復(fù)發(fā)的作用。但是，此類藥物也有一定的缺陷，如誘發(fā)腦出血。有研究曾對(duì)900例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：伴隨著腦微出血發(fā)生幾率的增加，腦出血的發(fā)病率、死亡率也隨之增加，當(dāng)腦微血管的數(shù)量在5個(gè)或以上時(shí)，腦出血所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，將高于抗血小板聚集藥物產(chǎn)生的效果。研究證實(shí)[13]，腔隙性腦梗死、高血壓、老年人，是腦微血管的主要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在腦微血管中，SWI是比較敏感的序列，對(duì)于伴有多發(fā)性腦梗死、高血壓疾病的老年患者進(jìn)行這一檢查，有助于檢測(cè)出腦微血管的具體情況，為腔隙性腦梗死患者的臨床治療提供指導(dǎo)。應(yīng)注意，當(dāng)腦微血管的數(shù)量超過5個(gè)時(shí)，可以停止使用抗血小板聚集藥物[14-15]。

ROC曲線分析法，是臨床上公認(rèn)的對(duì)診斷信息質(zhì)量進(jìn)行衡量的一種方法。本次調(diào)查，借助ROC曲線對(duì)腔隙性腦梗死后發(fā)生急性腦梗死、急性腦出血患者的總膽固醇水平，基于ROC曲線找尋最佳的臨界點(diǎn)，從結(jié)果上看：和腦梗死組相比，腦出血組患者的總膽固醇水平略高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腔隙性腦梗死后發(fā)生的急性腦出血，和總膽固醇息息相關(guān)，臨界點(diǎn)為4.825 mmol/L。此外，也有學(xué)者對(duì)腔隙性腦梗死患者手術(shù)后相關(guān)疾病的發(fā)生進(jìn)行探討[16-17]，發(fā)現(xiàn)：手術(shù)前腔隙性腦梗死的數(shù)量越多，術(shù)后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高；若術(shù)前就已經(jīng)有卒中病史，術(shù)后更容易誘發(fā)腦梗死；患者年齡越大，缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，特別是85歲以上的人群。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于合并卒中患者的治療，尤其是手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，存在很大的爭議。有的學(xué)者認(rèn)為，在卒中病發(fā)3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)68倍[18-19]。也有的學(xué)者[20-21]認(rèn)為，既往有卒中病史者，建議在首次手術(shù)后9個(gè)月，再進(jìn)行第二次手術(shù)。針對(duì)多發(fā)性腔隙性腦梗死患者，可以采用推遲手術(shù)，術(shù)中維持血壓水平、抗栓等措施進(jìn)行防范，從而減少再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，伴有房顫、肝癌、多發(fā)性腦梗死的患者，急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；臨床診斷急性腦出血時(shí)，可將總膽固醇水平作為輔助指標(biāo)，為各類腦血管疾病后期標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了借鑒內(nèi)容。