楊茂華 陳華斌 康劍 李仕斌 苗倩

慢性射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）是各種心臟病發(fā)展的終末階段，患者的心臟舒張-收縮功能障礙，心臟可完全充盈，但由于射血功能下降，無法將心臟內(nèi)的血液完全排除，因此常伴有水液潴留，累及全身及肺循環(huán)高血壓，患者還伴有呼吸困難等癥狀[1-2]。臨床上通過利尿劑、抗心衰等聯(lián)合用藥方案控制癥狀、改善心功能，但僅能一定程度緩解癥狀?！堵孕牧λソ呒又鼗颊叩木C合管理中國(guó)專家共識(shí)2022》[3]提出心衰出院后的非藥物管理對(duì)疾病的控制也很重要。臨床常規(guī)在患者出院時(shí)通過健康教育的方式講解用藥、癥狀識(shí)別、運(yùn)動(dòng)與休息等內(nèi)容，以指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，但患者難以識(shí)別水液潴留導(dǎo)致的體質(zhì)量異常上升，而此種情況需及時(shí)調(diào)整利尿劑的使用劑量[4]。由于患者自我管理能力的缺乏，導(dǎo)致體液潴留未得到有效改善、心功能控制不佳，可增加再住院率，降低其生活質(zhì)量[5]。指南提出體質(zhì)量控制是治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵措施之一[6]。通過識(shí)別水液潴留導(dǎo)致的體質(zhì)量異常增加，以加服利尿劑、控制水的攝入量，促進(jìn)體液排出，降低水液潴留導(dǎo)致的體質(zhì)量增加，繼而控制心衰癥狀，改善心功能，降低再住院次數(shù)。基于此，本研究將探討體質(zhì)量管理對(duì)HFrEF患者心功能和生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書。選擇2018年8月—2020年8月增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的150例HFrEF患者作為觀察對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）心功能狀態(tài)較為平穩(wěn)，紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）服藥依從性、管理依從性良好；（4）體質(zhì)量指數(shù)未超過25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）嚴(yán)重肝臟與腎臟疾病；（3）生活無法自理；（4）單純右心衰；（5）合并慢阻肺等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。兩組的性別分布、NYHA分級(jí)、平均年齡、分布、文化程度、心衰病因?qū)Ρ炔町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 （續(xù)）

表1 基線資料對(duì)比

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：服用抗心力衰竭藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物。

對(duì)照組：接受常規(guī)干預(yù)，指導(dǎo)患者按照要求服藥，不可隨意改變服用劑量或隨意停藥，并控制飲水量，飲食清淡、低脂，控制鈉的攝入，學(xué)會(huì)心力衰竭癥狀的早期癥狀及誘發(fā)心力衰竭的因素、運(yùn)動(dòng)與休息等注意事項(xiàng)。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加體質(zhì)量管理。出院前強(qiáng)調(diào)體質(zhì)量管理，使患者意識(shí)到體質(zhì)量管理的重要性，體質(zhì)量在3 d內(nèi)增加超過2 kg，考慮有水鈉潴留，需增加利尿劑的服用劑量，使體質(zhì)量減輕，在增加利尿劑劑量的期間需增加鈉、鉀的攝入。應(yīng)用同一體質(zhì)量秤每周監(jiān)測(cè)3次自己的體質(zhì)量變化，并發(fā)放體質(zhì)量管理健康教育手冊(cè)和體質(zhì)量監(jiān)測(cè)日記。

兩組患者出院后均每個(gè)月電話隨訪一次，詢問患者的癥狀、血壓、心率、體質(zhì)量、是否按規(guī)定服藥，并視情況進(jìn)行教育、指導(dǎo)，均觀察至1年后。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）體質(zhì)量：記錄干預(yù)前、干預(yù)后（干預(yù)1年后）患者的體質(zhì)量。

（2）心功能：干預(yù)前、干預(yù)后（干預(yù)1年后），采集患者的靜脈血液，采用生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S240）測(cè)定血漿N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，并在醫(yī)師指導(dǎo)下測(cè)定6 min步行試驗(yàn)距離（6 min walking test，6 MWT），使用心臟彩超（飛利浦心悅IE33）測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后（干預(yù)1年后）應(yīng)用明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）評(píng)分[8]評(píng)價(jià)，包括身體領(lǐng)域（8個(gè)條目）、情緒領(lǐng)域（5個(gè)條目）、其他領(lǐng)域（8個(gè)條目）共21個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，總分0～105分，得分與患者的生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)。

（4）1年內(nèi)住院情況：記錄兩組患者在半年內(nèi)住院＞2次的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以（±s）描述計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以n（%）描述計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組的體質(zhì)量分別為（62.35± 10.69）kg、（63.86±11.27）kg，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.842，P=0.401）；干預(yù)后，觀察組的體質(zhì)量（63.48±10.24）kg，輕于對(duì)照組的（67.49±12.90）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.109，P=0.037）。

2.2 兩組心功能對(duì)比

干預(yù)后，觀察組的NT-proBNP水平低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，6 MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能對(duì)比 （±s）

表2 兩組心功能對(duì)比 （±s）

注：*P＜0.05，表示與同組干預(yù)前比較。

組別NT-proBNP（pg/mL） 6 MWT（m） LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=75）2 453.20±465.12 2 234.19±396.12* 296.35±33.40 306.48±35.62* 29.63±4.27 33.91±5.08*觀察組（n=75）2 397.46±428.40 1 763.13±224.85* 291.06±30.65 360.74±38.31* 29.54±4.86 37.62±5.14*t值 0.763 8.956 1.011 8.983 0.120 4.446 P值 0.446 0.000 0.314 0.000 0.904 0.0001

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)后，觀察組的MLHFQ評(píng)分各領(lǐng)域及總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分， ±s）

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分， ±s）

注：*P＜0.05，表示與同組干預(yù)前比較。

組別身體領(lǐng)域 情緒領(lǐng)域 其他領(lǐng)域 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=75）20.97±5.12 18.23±4.65*6.23±1.20 6.02±0.94*19.56±4.37 17.69±4.01*39.62±5.61 31.69±7.04*觀察組（n=75）19.63±5.01 15.43±4.70*6.08±1.17 4.63±0.73*20.15±4.92 15.23±4.11*37.30±5.33 20.46±6.49*t值 1.620 3.668 0.775 10.114 0.776 3.710 2.596 10.157 P值 0.107 0.000 0.440 0.000 0.439 0.000 0.010 0.000

2.4 兩組1年內(nèi)住院情況對(duì)比

觀察組在1年內(nèi)住院＞2次的機(jī)率為5.33%（4/75），低于對(duì)照組的16.00%（12/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.478，P=0.034）。

3 討論

HFrEF治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，出院后除應(yīng)用藥物治療外，有效體質(zhì)量管理以控制疾病進(jìn)展也很重要[9-10]。臨床通常在出院時(shí)指導(dǎo)患者按要求服藥、注意控制鈉的攝入、疾病癥狀識(shí)別等內(nèi)容，但患者通常對(duì)體質(zhì)量管理的依從性較低，而體質(zhì)量的異常升高表示機(jī)體水液潴留增多，提示患者的心衰癥狀未得到有效控制，可使其再次住院，影響生活質(zhì)量[11]。體質(zhì)量管理是在出院時(shí)要求患者定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化并記錄，如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量在3 d內(nèi)增加超過2 kg，則需調(diào)整利尿劑的用量，以促進(jìn)體內(nèi)潴留的液體排出。要求患者在出院后進(jìn)行體質(zhì)量管理，可能會(huì)有助于改善HFrEF患者的心功能，降低再住院風(fēng)險(xiǎn)。

HFrEF患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reinangiotensin-aldosterone-system，RAAS）被激活，引起水液潴留，導(dǎo)致體質(zhì)量增加[12]，而患者心功能下降與體內(nèi)水液潴留直接相關(guān)[13]。LVEF從容積的角度評(píng)價(jià)心臟的射血功能；NT-proBNP是在心臟壓力負(fù)荷下釋放的產(chǎn)物，其水平升高超過正常范圍，表示心肌功能損害，與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]；6 MWT用于評(píng)價(jià)患者的心肺耐力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的體質(zhì)量輕于對(duì)照組，觀察組的NT-proBNP水平低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，6 MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組的MLHFQ評(píng)分各領(lǐng)域及總分低于對(duì)照組，觀察組在1年內(nèi)住院＞2次的機(jī)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明強(qiáng)化體質(zhì)量管理有助于維持HFrEF患者體質(zhì)量，減輕水液潴留對(duì)心功能的影響，并降低再次住院風(fēng)險(xiǎn)，并改善生活質(zhì)量。車星星等[15]學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化體質(zhì)量監(jiān)測(cè)與管理利于患者心功能的改善。李琳琳等[16]研究表示體質(zhì)量管理有助于控制心衰病情的惡化，可改善生活質(zhì)量。經(jīng)分析，通過強(qiáng)化體質(zhì)量管理的健康教育，可提高患者監(jiān)測(cè)、記錄體質(zhì)量變化的依從性，并促使患者了解掌握體質(zhì)量變化的應(yīng)對(duì)策略。體質(zhì)量監(jiān)測(cè)可間接了解患者液體出入量是否平衡[17]，判斷機(jī)體水液潴留情況，體質(zhì)量異常增加時(shí)，說明機(jī)體存在明顯的水液潴留，患者可根據(jù)癥狀、水腫情況、體質(zhì)量變化增加利尿劑的使用量、調(diào)整其他抗心衰藥物劑量，增加水液的排出，控制心衰癥狀，改善心功能。并在體質(zhì)量、水腫恢復(fù)后，維持最低用藥劑量，穩(wěn)定患者的心功能，從而改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，也可減少因心功能下降導(dǎo)致的再次住院。

綜上所述，通過強(qiáng)化體質(zhì)量管理維持HFrEF患者的體質(zhì)量穩(wěn)定，減輕水液潴留對(duì)心功能的影響，降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量。文章中所采用的體質(zhì)量管理方案簡(jiǎn)單易行，患者容易接受，且患者依從性高，可為后期HFrEF患者體質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)范提供參考。