范大淵 張閩杰 崔得恒 羅建斌 陳國強

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是影響男性的最常見疾病之一。BPH及其相關癥狀在全球范圍內(nèi)影響著眾多男性患者，截止至2010年，該病的患病人數(shù)超過2.1億人[1]，其中高達50%的50歲以上男性和80%的80歲以上男性都存在有BPH的下尿路癥狀[2]。在過去的十年中，諸如代謝性疾病以及肥胖癥等高危險因素的增加，導致BPH的發(fā)生率增加?，F(xiàn)有的臨床治療方法可以分為藥物治療或外科手術干預。治療BPH的藥物，包括5-α-還原酶抑制劑、α-受體阻滯劑或者兩種藥物相結合[3]。手術的治療術式通常包括經(jīng)尿道前列腺手術，即前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術（transurethral vaporization of prostate，TUVP），此外還有前列腺laser激光摘除術（trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）等[4]。此外，前列腺增生常合并膀胱結石。前列腺增生患者的下尿路梗阻往往導致尿潴留，尿液長時間潴留在膀胱中，會逐漸導致結石的形成?；颊吲R床上常表現(xiàn)為排尿時疼痛、尿流中斷等，長此以往會影響患者的生活質(zhì)量。因設備受限，目前龍巖市第二醫(yī)院對于前列腺增生合并膀胱結石的這類患者，部分采用前列腺laser激光摘除術（HoLEP），同時予激光處理結石。不少患者通過TUVP聯(lián)合鈥激光碎石術治療后，取得不錯效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月在龍巖市第二醫(yī)院住院接受手術治療的患者作為研究對象，共85例，均使用鈥激光碎石取石術與TUVP治療相結合，且術后均隨訪3～27個月?；颊吣挲g47～87歲，平均年齡（70.26±2.49）歲；前列腺質(zhì)量為25～170 g，平均前列腺質(zhì)量（65.11±1.96）g；膀胱結石數(shù)量為（1.8±0.5）個，結石直徑（21.8±4.1）mm。此次研究有醫(yī)院倫理委員會批準文件，經(jīng)患者及其家屬的知情同意（均簽署知情同意書）。

1.2 納排標準

納入標準：（1）經(jīng)確診為良性前列腺增生且同時合并有膀胱結石的患者；（2）一般情況良好，可耐受手術治療。

排除標準：（1）因尿流排出受阻，如：尿道狹窄、膀胱頸攣縮或神經(jīng)源性膀胱等原因引起的排尿困難所致的膀胱結石；（2）合并前列腺癌等惡性腫瘤；（3）合并心肺功能疾病或重要臟器功能障礙；（4）合并嚴重凝血功能障礙；（5）采用前列腺laser激光摘除術（HoLEP）或者使用氣壓彈道處理結石。

1.3 方法

鈥激光碎石取石術聯(lián)合TUVP治療：術前對合并高血壓、糖尿病、尿路感染等病變的患者提前進行相應的治療，將血壓、血糖等基礎指標控制在正常而穩(wěn)定的范圍內(nèi)，且可耐受手術治療。患者手術麻醉方式由麻醉師決定，多采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位，進行消毒、鋪巾的常規(guī)手術前準備。

由尿道向膀胱內(nèi)置入奧林巴斯等離子電切鏡（日本奧林巴斯醫(yī)療株式會社，ESG-400&A22001A），在鏡下直視、全面地觀察膀胱內(nèi)情況，同時了解膀胱結石大小、數(shù)目等情況。調(diào)節(jié)灌洗液速度和出水速度，保持膀胱半充盈狀態(tài)。鈥激光光纖通過電極孔置入，并進行相應的鈥激光能量設置，手術中常用的能量為1.5～2.5 J。此外，相應地對頻率進行調(diào)節(jié)，為10～15 Hz實施碎石。通過鈥激光將結石碎成小碎塊，當直徑＜5 mm時認為有效碎石，且小碎石可以通過電切鏡鏡鞘取出。殘余小碎石也可用Ellik沖洗器（北京優(yōu)德銳斯科技有限公司，03657）沖吸出膀胱。然后調(diào)整汽化電切鏡電切、電凝功率，其中電切為120 W，電凝為60 W。＜40 g的前列腺，采取保留12點附近前列腺部尿道黏膜的前列腺等離子電切術。預估前列腺＞40 g者采取前列腺等離子剜除術。其中部分前列腺在30～50 g范圍的患者，可根據(jù)術中探查情況采取前列腺剜除和電切相結合的方式，即增生明顯的前列腺葉采取剜除，其余葉則采用電切。對創(chuàng)面進行休整使創(chuàng)面光滑，在徹底止血后即可拔除汽化電切鏡。術后患者均留置20 F三腔導尿管，氣囊沖水并牽引導尿管以起到壓迫止血的目的。術后的患者均會進行持續(xù)膀胱沖洗。

1.4 觀察指標

（1）國際前列腺癥狀評分（International prostate symptom score，IPSS）：該評分有7個問題，均與排尿癥狀相關，用于評估良前列腺增生患者下尿路癥狀的嚴重程度，每個問題0～5分，然后計算總分值，總分共35分。輕度癥狀：0～7分，中度癥狀：8～19分，重度癥狀：20～35分[5]。（2）生存質(zhì)量評分（quality of life，QOL）：評估患者的生存質(zhì)量，總分為0～6分，分數(shù)越高則代表患者的生存質(zhì)量越差[6]。（3）記錄患者術前、術后膀胱殘余尿量（residual urine volume，RUV）情況以及最大尿流量（maximum flow rate，Qmax）。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況

85例患者術的平均電切時間為（62.65±11.28）min，平均碎石時間為（15.58±6.12）min，平均取石時間為（8.58±3.12）min，術后膀胱沖洗時間為（1.43±0.67）d，留置尿管時間為（5.05±1.38）d（采取前列腺等離子剜除術患者術后留置尿管2～3 d，采取前列腺等離子電切患者術后留置尿管5～7 d），術后住院時間為（5.48±1.32）d。術中、術后均未出現(xiàn)大出血、電切綜合征（transurethral resection syndrome，TUR-S）、結石殘留、尿道狹窄等并發(fā)癥。術后對患者進行3～27個月的隨訪，其間患者膀胱結石均未復發(fā)。

2.2 術前及最后1次隨訪時國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生存質(zhì)量評分（QOL）比較

手術前IPSS評分、最后1次隨訪時間節(jié)點IPSS評分、QOL評分見表1。最后1次隨訪時間節(jié)點IPSS、QOL評分均較手術前低，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前及末次隨訪時IPSS及QOL比較（分， ±s）

表1 術前及末次隨訪時IPSS及QOL比較（分， ±s）

時間 IPSS QOL術前（n=35） 24.96±6.07 4.95±1.42術后（n=35） 6.19±1.46 1.42±0.51 t值 32.149 21.570 P值 0.000 0.000

2.3 術前及末次隨訪時膀胱殘余尿量（RUV）情況以及最大尿流量（Qmax）比較

手術前及末次隨訪時RUV、Qmax見表2。末次隨訪時RUV少于術前，而Qmax大于術前，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 術前及末次隨訪時RUV及Qmax比較（±s）

表2 術前及末次隨訪時RUV及Qmax比較（±s）

時間 RUV（mL） Qmax（mL/s）術前（n=35） 160.24±24.18 7.02±2.49術后（n=35） 29.40±6.74 16.80±3.81 t值 48.056 19.810 P值 0.000 0.000

3 討論

良性前列腺增生癥（BPH）在老年男性中非常普遍，患有BPH的人中有25%～50%具有與膀胱出口阻塞（bladder outlet obstruction，BOO）相關的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），如排尿不暢、膀胱排空不完的感覺[7]。此外，BPH還伴有其他并發(fā)癥，例如急性尿潴留、血尿、尿路感染和尿結石等[8]。

下尿路結石與下尿路的多種疾病有關，例如神經(jīng)源性膀胱、BPH和尿道狹窄等[9]。膀胱結石是良性前列腺增生癥（BPH）的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為10%[10]。目前普遍認為，繼發(fā)于膀胱出口梗阻（BOO）的尿潴留是BPH患者膀胱結石形成的重要原因。BPH合并膀胱結石的存在是手術的絕對指征[11]。經(jīng)尿道入路是一種無切口的手術，通過尿道自然孔口進入膀胱。經(jīng)尿道手術的并發(fā)癥包括出血、尿道外傷、黏膜損傷等[12]。鈥激光所釋放的能量能使光纖末端和結石之間的水發(fā)生汽化，將能量傳遞至結石，起到碎石的作用[13-14]。本研究中，術中、術后均未出現(xiàn)大出血、電切綜合征（TUR-S）、結石殘留、尿道狹窄等并發(fā)癥，治療效果良好。

筆者使用鈥激光碎石取石術治療與TUVP同時進行，以治療BPH和膀胱結石。這種手術的優(yōu)點是：（1）奧林巴斯等離子電切鏡具有視野大、清晰的特點，便于術中能夠準確尋找并定位結石，碎石過程不容易因視野不清誤傷膀胱；（2）電切鏡密閉性好，可以通過調(diào)節(jié)進水、出水速度，使膀胱處于半充盈狀態(tài)，使結石移動幅度減小，同時保持視野清晰和防止膀胱過度充盈；（3）電切鏡的鏡鞘內(nèi)經(jīng)寬、密閉性好，且進水和出碎石不在同一通道，可輕松取出＜5 mm的碎石塊，大大提高取石效率，小的結石碎塊也可通過Ellik鞘沖洗出膀胱，方便快捷，術者不易疲勞；（4）鈥激光具有良好的碎石效果，且對不同成分的結石均有效。碎石時結石不易移動或移位幅度小。鈥激光由于其組織穿透深度通?！?.5 cm，因此不易損傷膀胱，減少術中出血，利于保持術中清晰視野；（5）鈥激光碎石術和前列腺手術均可以經(jīng)尿道完成，手術過程中無需更換經(jīng)尿道操作裝置，減少了對尿道的損傷，因此有利于避免尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。減少了經(jīng)尿道裝置的更換，也可以減少患者的醫(yī)療費用；（6）對于小的前列腺，采取保留12點附近前列腺部尿道黏膜的前列腺等離子電切術，有效避免術后膀胱頸攣縮；（7）根據(jù)前列腺大小、術中情況采取前列腺剜除、電切或者剜切結合的方式，縮短前列腺手術時間，減少出血量。特別是對于體積大的前列腺，采取剜除的手術方式，通過外科包膜層面剜除，可減少出血量、減少術中創(chuàng)面水分吸收、縮短手術時間，避免電切綜合征的發(fā)生，以期同時處理結石和前列腺安全、可靠；（8）大部分基層醫(yī)院擁有電切鏡，此術式利于基層醫(yī)院推廣。

此手術也有相應注意事項：（1）碎石過程中膀胱處于半充盈狀態(tài)即可，一方面膀胱壁較厚，不容易穿孔，另一方面，膀胱內(nèi)的空間相對較小、膀胱表面不光整，結石不易飄移，有利于碎石；（2）先行激光碎石，再處理前列腺，可以保持視野清晰，避免前列腺電切創(chuàng)面再出血，減少電切創(chuàng)面對沖洗液的吸收，避免電切綜合征的發(fā)生；（3）因等離子電切鏡的鏡鞘內(nèi)徑寬，可不必遵循 “逐步蠶食” 的手術模式進行碎石，本單位采取鈥激光能量設置成高能低頻率模式，結石碎塊化，大大提高碎石效率；（4）通過電極孔置入鈥激光光纖后，因缺少密閉裝置，存在漏水現(xiàn)象，可在電切鏡及光纖上覆蓋一塊紗塊，避免操作者手術衣褲濕透；（5）碎石過程中鈥激光光纖的移動幅度不宜過大，防止激光損傷膀胱黏膜甚至造成膀胱穿孔；（6）對于膀胱內(nèi)多發(fā)憩室的患者，結石碎石進入憩室可能加大取石的難度，增加結石殘留的可能性。

TUVP聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療BPH合并膀胱結石的患者，其手術創(chuàng)傷較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。整個手術過程操作簡便易學、碎石取石效率高，患者術后的生活質(zhì)量高，臨床療效值得肯定，且大部分基層醫(yī)院具備相關手術設備，建議推廣基層醫(yī)院開展。綜上所述，文章的研究結果為前列腺增生合并膀胱結石的患者手術方式標準制定提供了借鑒內(nèi)容。