周雯怡，蘇 勵(lì)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，好發(fā)于中年女性，主要的臨床表現(xiàn)除了有唾液腺、淚腺損傷引起的口眼干燥外、尚有其他外分泌腺及相關(guān)臟器受累引起的相關(guān)表現(xiàn)，諸如猖獗齒、關(guān)節(jié)疼痛、干咳等，病變可累及全身多個(gè)系統(tǒng)組織，可能是由于B細(xì)胞功能亢進(jìn)導(dǎo)致免疫紊亂所造成的[1]，其最嚴(yán)重的三大癥狀是干燥癥狀、關(guān)節(jié)肌肉疼痛及乏力[2-3]。目前該病尚無完全根治的治療方法，激素及免疫抑制劑仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病的主要手段，包括激素、羥氯喹、艾拉莫德等免疫抑制[4]，但由于其較多的不良反應(yīng)，患者難以耐受以及療效欠理想、手段欠缺等治療弊端等限制了在臨床的應(yīng)用。近年來，中醫(yī)藥治療干燥綜合征優(yōu)勢凸現(xiàn)，上海市名中醫(yī)蘇勵(lì)教授多年來從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病的臨床、教學(xué)及研究工作，在風(fēng)濕病領(lǐng)域具有較高造詣，臨床善于采用中醫(yī)藥治療干燥綜合征，在緩解患者的臨床癥狀，改善相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，減少免疫調(diào)節(jié)類藥物不良反應(yīng)等方面均取得滿意的臨床療效，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)數(shù)載，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

1 對干燥綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中雖無此病名記載，但根據(jù)臨床證候特點(diǎn)，將其歸屬“燥證”病癥范疇。國醫(yī)大師路志正教授首次提出“燥痹”病名[5]，后由全國中醫(yī)痹病委員會將本病正式命名[6]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》首次提出了：“燥勝則干”的理論，認(rèn)為津之為液，潤膚充身澤毛，其病機(jī)以燥傷津液為特征，津充則潤，津虧則燥。劉河間在《素問玄機(jī)原病式》對燥證進(jìn)一步論述，提出：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！敝蟮臍v代醫(yī)家不斷擴(kuò)充，博采眾長，提出“燥邪致痹”“燥分內(nèi)外，外因時(shí)值陽明燥令……，內(nèi)因七情火燥”，“燥邪之氣雖屬外邪之類，但有陰陽之別……”。后世醫(yī)家則對其病因病機(jī)的認(rèn)識進(jìn)一步拓展。閻小萍教授認(rèn)為，燥痹的主要病機(jī)為陰虛燥熱，陰津耗損燥熱則生，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛與燥熱互為因果[7]。高社光教授則認(rèn)為本病氣虛陰虧是根本，氣陰兩虛，燥瘀毒邪三者在疾病的發(fā)生發(fā)展中有著重要的作用[8]。王志剛教授提出，燥痹的根本病機(jī)在于腎陽不足，腎陽虛衰，導(dǎo)致津液蒸化無權(quán)，輸布失司[9]。

燥痹病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多臟腑、多系統(tǒng)。蘇勵(lì)教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將燥痹發(fā)病的病因病機(jī)歸為以下幾類。

1.1 氣血陰陽虧虛 氣可以生津并推動津液運(yùn)行輸布，所謂“氣能生津”“津能載氣”“氣旺津充”。反之氣虛，生津乏源，津液輸布失常，抑或氣虛固攝乏力，津液耗散，濡潤不能，故可見口眼干燥、少氣懶言、倦怠乏力、精神萎靡等臨床表現(xiàn)。正如李東垣所言:“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！?/p>

人體血液由營氣和津液組成，津液在脈內(nèi)濡養(yǎng)全身，維持各臟腑組織器官的生理功能，正所謂津血同源。津血如若虧虛，則燥邪內(nèi)生，諸竅失養(yǎng)，可見口眼干燥、面色無華、頭暈眼花、肢體麻木等表現(xiàn)。

另有素體陰虛者，陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱熏蒸，消灼陰津，又可見口眼干燥、手足心熱、潮熱易怒、多夢盜汗等臨床表現(xiàn)。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》所云:“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)為諸病，在外則皮膚皴裂，在上則咽鼻生干，在中則水液虛少而煩渴，在下則腸胃枯涸，津不潤而便難，在手足則萎弱無力?！彼伢w陽虛者，可見口眼干燥、面色蒼白、畏寒肢冷、神疲倦臥等表現(xiàn)，因其陽虛溫煦失司，津液無法蒸騰，敷布形體官竅，而發(fā)為燥痹。

1.2 水濕痰飲、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯 隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，邪氣入內(nèi)，脾胃之氣受損，脾失健運(yùn)，水濕停聚，濕郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，形成痰、瘀等病理產(chǎn)物，壅阻氣機(jī)，津液無力生成，導(dǎo)致津液輸布障礙，燥盛傷津加重，疾病進(jìn)一步化生，甚者內(nèi)舍五臟，影響三焦氣機(jī)，內(nèi)熱由生，而燥亦甚。

此外，瘀血阻滯也是導(dǎo)致燥痹津液敷布失司的重要因素。瘀血痹阻，痰凝結(jié)聚，脈絡(luò)不通，導(dǎo)致肢體疼痛，甚則肌膚枯槁、臟器損害?！督饏T要略》記載了血瘀致燥的相關(guān)表現(xiàn)：“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血也。”因而，臨證中水濕痰飲者,可見皮膚皸裂,關(guān)節(jié)腫脹，或痰鳴喘息,頭暈?zāi)垦?心悸神昏；若水濕痰飲而化熱者,濕熱內(nèi)蘊(yùn),亦可見關(guān)節(jié)紅腫、脘腹痞悶、口苦納呆、小便黃赤等；瘀血者,尤可見肌膚甲錯(cuò)、口唇爪甲紫暗等表現(xiàn)。因此,水濕痰飲、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯,均可引起津液輸布失常而生燥痹。

1.3 臟腑功能失調(diào) 干燥綜合征多病情遷延，纏綿難愈，多虛實(shí)夾雜，或本虛標(biāo)實(shí)，或虛為主，使本病的病情更為復(fù)雜。蘇教授認(rèn)為，患者體虛反復(fù)感邪，外邪合內(nèi)熱，出現(xiàn)表里同病，日久氣血陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)，致使津液丟失更多或輸布失常,而燥病更甚。蘇師在燥痹的臨床辨證中，以陰虛內(nèi)熱為主，主要病變責(zé)之肺脾肝腎四臟。

肺開竅于鼻，在液為涕，脾開竅于口，在液為涎，肝開竅于目，在液為淚，腎開竅于耳，在液為唾。燥邪侵襲，先犯上焦肺衛(wèi)，入里傳入中焦陽明，脾胃氣機(jī)失常，久而傳入下焦肝腎，氣化蒸騰失司，由表入里，由上而下，均有不同程度的氣津干燥表現(xiàn)[10]。因此可見一些燥痹患者除有多竅干燥的癥狀外，常感喉中有痰難以咯出、胸悶氣急、胃脘嘈雜、腰膝酸軟、乏力耳鳴、夜尿頻多等臟腑受累的癥狀。

2 干燥綜合征藥物的靈活運(yùn)用

《素問·至真要大論篇》記載：“燥者濡之?！币蚨S多醫(yī)家在“濡而潤之”的治法上隨癥加減，分型論治。秦亮甫教授以陰虛內(nèi)熱為燥痹患者的基本體質(zhì)，將其分為肺燥陰虛、脾胃陰虛、肝腎陰虛3型，分別選用沙參麥門冬湯、增液湯、玉女煎、一貫煎加減[11]。鄭清蓮教授以滋陰潤燥為主，并以補(bǔ)氣活血祛瘀的治法貫穿燥痹治療的始終，臨床療效顯著[12]。也有醫(yī)家[13]通過養(yǎng)陰生津法治療干燥綜合征，根據(jù)辨證并配伍養(yǎng)血益氣、祛濕化痰、祛瘀通絡(luò)等藥物，不僅改善患者的不適癥狀，同時(shí)降低了疾病相關(guān)免疫指標(biāo)。

人是一個(gè)有機(jī)整體，每一個(gè)自然人都是由各個(gè)臟腑、器官等構(gòu)成，這些組織器官發(fā)揮著各自不同的功能，相互聯(lián)系，相互為用，同時(shí)，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，又相互影響，相互制約，往往局部的病變又可以引起整體的病理反應(yīng)。故而在干燥綜合征的治療上，根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，蘇師提出了“養(yǎng)陰清熱以助生津，健脾化瘀以助布津，病證結(jié)合，多臟腑整體治療”的治療手段，注重燥痹患者疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，根據(jù)不同的發(fā)病兼證，采用辨證辨病相結(jié)合的方式遣方施藥。

2.1 養(yǎng)陰清熱以助生津，健脾化瘀以助布津 結(jié)合蘇師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了在治療干燥綜合征中最常用的幾味中藥，分別為：生地黃、莪術(shù)、南沙參、玉竹、路路通、炙甘草和白術(shù)[14]。根據(jù)“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之理，選取生地黃、南沙參、玉竹之品，甘涼清潤，其中生地黃甘寒入腎，為清熱涼血、滋腎壯水之要藥，《本草經(jīng)百種錄》云其:“長于補(bǔ)血，血補(bǔ)則陰氣得和而無枯燥拘牽之疾矣?！爆F(xiàn)代藥理研究證明[15]，生地黃其有效成分梓醇能有效抑制免疫反應(yīng)，抑制炎癥，還可以促進(jìn)腺體的分泌，有效緩解臨床癥狀。因而，此三者合用，既清養(yǎng)兼?zhèn)?，又顧護(hù)脾胃之陰，以體現(xiàn)“養(yǎng)陰清熱以助生津”之效；生白術(shù)，味甘，歸脾胃經(jīng)，《本經(jīng)逢原》有云：“白術(shù)，生用有除濕益燥，……制熟則有和中補(bǔ)氣，止渴生津?！痹谠锉曰颊叩闹委熤?，以起益氣健脾，止渴生津之功效；莪術(shù)為氣中之血藥，血瘀則氣不行，津不生，液不通，故化瘀應(yīng)貫穿疾病發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)，兼顧久病入絡(luò)化瘀、正虛邪戀之病機(jī)，配合路路通祛風(fēng)通絡(luò)，以加強(qiáng)活血通絡(luò)之效，使得津液暢達(dá)，頑燥向愈。白術(shù)、莪術(shù)、路路通此三者的聯(lián)合使用，也正是蘇師“健脾化瘀以助布津”的理論體現(xiàn)。除此之外，甘草一味，性平，既有補(bǔ)脾益氣，緩急止痛之效，又有清熱解毒，調(diào)和諸藥的作用，蘇師常在養(yǎng)陰清熱、健脾化瘀的基礎(chǔ)上，佐以酸甘化陰之法，將其與酸味藥物相須而用，滋陰潤燥，改善患者的干燥癥狀。

2.2 病證結(jié)合，多臟腑整體治療 在養(yǎng)陰清熱，健脾化瘀的同時(shí)，蘇師還注重病證結(jié)合，多臟腑的整體治療。蘇師認(rèn)為干燥綜合征患者大多病情遷延，雖表現(xiàn)以陰虛為主，但日久病損機(jī)體，致陰損及陽，陰陽兩虛，氣血雙虧，因而在用方上應(yīng)注重扶正祛邪，消補(bǔ)兼施，選用生黃芪、薏苡仁、生白術(shù)、沙參等補(bǔ)益類藥物，益氣扶正，健脾化濕；其中，中藥黃芪中的活性成分黃芪多糖已被證實(shí)了其雙向調(diào)節(jié)作用，既可以在免疫低下時(shí)提高機(jī)體免疫力，又可以在炎癥持續(xù)時(shí)，發(fā)揮免疫抑制的作用[16]。同時(shí)遵循“氣為血之帥，血為氣之母”的理論，常選用當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、川芎等養(yǎng)血活血類藥物，以行氣補(bǔ)氣，活血化瘀；對于肺胃陰虧較重者，蘇師善用石斛、麥冬、蘆根等養(yǎng)陰潤肺之品，加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效；現(xiàn)代藥理也證實(shí)[17]，麥冬能有效治療干燥綜合征，降低淋巴細(xì)胞浸潤度，改善口眼干燥癥狀。對于肝腎陰虧者，蘇師善用黃精、山茱萸、二至丸之類以滋肝腎之陰，益精血之效。對于干燥綜合征患者合并的其他兼證表現(xiàn)，蘇師用藥亦善于隨證治之。若患者反復(fù)低熱，手足心熱者加用生石膏、水牛角、青蒿等清熱解毒之品；關(guān)節(jié)疼痛者加用青風(fēng)藤、忍冬藤、僵蠶、延胡索等活血通絡(luò)止痛之品；目糊干澀者，加用秦皮、鬼針草、密蒙花等清熱明目之品；鼻咽干燥者，加用玉蝴蝶、辛夷、牛蒡等清熱利咽之品；以咳白黏膩痰為主，喉中黏滯，氣促胸悶，考慮干燥綜合征合并肺間質(zhì)病變的患者，蘇師認(rèn)為其本因仍屬肺熱陰虧，兼瘀血阻絡(luò)，故喜用象貝母、皂角刺、丹參、落得打、紫石英等以清痰熱，通血絡(luò)、行肺氣。

3 典型病例

李某，女，64歲。初診日期:2019年3月6日。主訴：反復(fù)口眼干燥3年余。病史:3年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腮腺腫大，于外院查唇腺活檢示淋巴細(xì)胞浸潤，ESR 40 mm/h，RF 82 IU/ml，SSA(-)，SSB(+)，ANA(-)，ds-DNA(-)，血尿常規(guī)(-)，診斷為：干燥綜合征，予強(qiáng)的松，1片/d，紛樂2片/d，考慮其不良反應(yīng)因素，前來中藥治療。刻下癥：口干，眼干，口干少津，面稍紅，時(shí)有心悸氣急，胃納可，二便調(diào)，夜寐易驚醒，舌紅苔薄脈細(xì)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹(陰虛燥毒，痰瘀互結(jié))，治以滋陰清熱，活血化痰，方藥如下：生芪、生地、落得打、紫石英、蘆根、白花蛇舌草、土茯苓、青蒿、夜交藤各30 g，莪術(shù)、炒白術(shù)、淮山藥、南沙參、玉竹、牛膝、丹參各15 g，炙甘草9 g，予以14劑，1劑/d，水煎內(nèi)服，2次/d。

二診，患者訴口咽干燥少津癥狀明顯，心悸好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)稍腫，大便溏薄，苔薄質(zhì)紅脈細(xì)。標(biāo)象痰瘀漸消，陰虛津虧之本更顯，續(xù)以養(yǎng)陰生津，健脾活血。方藥如下：生芪、落得打、紫石英、蘆根、白花蛇舌草、青蒿、土茯苓、夜交藤各30 g，莪術(shù)、炒白術(shù)、淮山藥、南沙參、玉竹、牛膝各15 g，丹參、烏梅、甘草9 g，續(xù)方14劑，1劑/d，水煎內(nèi)服，2次/d。

三診，患者口咽干燥癥狀較前好轉(zhuǎn)，無關(guān)節(jié)腫脹，二便調(diào)，堅(jiān)持服用上述湯藥，病情控制良好，后隨訪主要免疫指標(biāo)基本恢復(fù)正常。

按：查其舌脈結(jié)合病史，該患者屬陰虛血熱之體。腎為先天之本，主藏精，主一身之津液，各臟腑之陰均賴其滋養(yǎng)，在液為唾，脾開竅于口，在液為涎，肺主通調(diào)水道，肺脾腎陰虛，則涎、唾分泌不足，津液不能上承以濡潤孔竅，故出現(xiàn)口咽干澀，故治當(dāng)滋陰清熱，化痰活血為法。方中生芪、炒白術(shù)、淮山藥益氣健脾，莪術(shù)、丹參、落得打活血化瘀，白花蛇舌草、土茯苓、生地養(yǎng)陰清熱利濕，兼有調(diào)節(jié)免疫的功效，玉竹、南沙參、蘆根養(yǎng)肺胃之陰，牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通經(jīng)，而炙甘草一味既能清熱解毒、散結(jié)消腫，又能益胃氣、護(hù)津液，以免過寒之藥傷伐胃氣，同時(shí)調(diào)和諸藥，共奏養(yǎng)陰清熱以助生津，健脾化瘀以助布津之功。以此方治療兩周后，口眼干燥較前好轉(zhuǎn)，夜寐漸佳，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“燥者潤之、濡之”的原則，選擇甘潤之品以緩其燥，因患者出現(xiàn)大便溏薄之象，故去生地，改為烏梅，甘草既能酸甘化陰生津，又能取烏梅澀腸之效，余法同前，獲效顯著。

4 小 結(jié)

干燥綜合征是臨床常見的自身免疫性疾病，其病因不明，尚無法根治，患者常自覺癥狀較重，而藥物療效欠佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為干燥綜合征存在多種自身抗體，其發(fā)病與抗體引起的免疫異常反應(yīng)有關(guān)，從而造成機(jī)體組織、器官的破壞[18]。中醫(yī)藥在改善患者不適癥狀，控制疾病的發(fā)展方面具有一定的優(yōu)勢特色[19-20]。蘇勵(lì)教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)疾病發(fā)生的病因病機(jī)，結(jié)合疾病病情遷延、纏綿難愈的特點(diǎn)，提出“養(yǎng)陰清熱以助生津，健脾化瘀以助布津，病證結(jié)合，多臟腑整體治療”的原則，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐療效顯著，為提高中醫(yī)藥在干燥綜合征中的診療提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。