陳茜楠,王自敏,邢海燕

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2;河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450099)

糖皮質(zhì)激素作為腎上腺皮質(zhì)激素的一種，可分為內(nèi)源性及外源性，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素主要參與機(jī)體生長、發(fā)育、代謝及免疫調(diào)節(jié)的過程，外源性糖皮質(zhì)激素主要發(fā)揮抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克及免疫抑制等作用[1-2]。

糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑之一，通過發(fā)揮免疫抑制的作用，成為多種類型腎臟疾病首選的治療藥物，使用時(shí)遵循“使用宜早，首量宜足，減量要慢，維持要長”的原則，臨床療效顯著。長期大劑量使用時(shí)，其眾多的不良反應(yīng)表現(xiàn)明顯，這成為患者考慮是否使用以及能否長期維持使用達(dá)到治療效果的關(guān)鍵點(diǎn)。

王自敏教授是國家級名老中醫(yī)，第四批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼,曾任河南省中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員，專注于腎臟疾病的臨床、科研、教學(xué)。王老在診療疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，減少糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率，提升疾病的治愈率，改善患者的生存質(zhì)量。

1 糖皮質(zhì)激素的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素其性溫，味辛，歸肺、脾、腎經(jīng)，屬溫陽藥，具有溫補(bǔ)脾腎、溫陽化氣、回陽救逆、調(diào)整陰陽等作用[3]。內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素為腎上腺皮質(zhì)所分泌，通過下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸來調(diào)節(jié)分泌、促進(jìn)代謝，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[4-5]。外源性的糖皮質(zhì)激素對HPA的功能發(fā)揮亦有重要影響，初始使用時(shí)多表現(xiàn)為類腎上腺皮質(zhì)功能的亢進(jìn)；維持階段，多抑制HPA的表達(dá)[6]；減量階段，可由減量不當(dāng)，表現(xiàn)出HPA功能紊亂[7]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！蓖趵险J(rèn)為內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素發(fā)揮“少火”的功能，對人體物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì))代謝起著重要的推動(dòng)作用，是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力。外源性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中不良反應(yīng)的出現(xiàn)，則體現(xiàn)“壯火食氣、散氣”的作用[8]，損傷人體元?dú)?、精氣，影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能[9]。故大量沖擊治療時(shí)易出現(xiàn)面赤身熱、情緒激動(dòng)、心煩少寐、口干舌燥、血壓、血糖升高等癥狀。

2 糖皮質(zhì)激素使用中分期論治

通過多年臨床觀察，王老認(rèn)為糖皮質(zhì)激素多具“純陽”之性，屬純陽燥熱之品[10]，根據(jù)其應(yīng)用過程，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治時(shí)可分為以下幾期，初始使用時(shí)，患者多表現(xiàn)出兩顴潮紅、情緒激動(dòng)、食欲亢進(jìn)等陽熱亢盛之象，長期維持階段，熱盛傷陰，陰虛火旺，患者多出現(xiàn)五心煩熱、顴紅盜汗、口燥咽干等癥狀，減量階段，陰損及陽，腎陰陽兩傷，臨床易出現(xiàn)精神萎靡、畏寒肢冷、腹脹納呆等癥狀，停用階段，陰液虧虛，陽氣未復(fù)，患者多表現(xiàn)為畏寒肢冷、小便清長、腰膝酸軟等癥狀[11]。

2.1 糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)階段 糖皮質(zhì)激素初始使用時(shí)，未見明顯不良反應(yīng)，多數(shù)患者因突然足量激素的持續(xù)攝入表現(xiàn)為一派陽熱之象，陽熱亢盛，劫灼營陰。因此，在治療中多加用玄參、女貞子、墨旱蓮、生地、知母、麥冬等滋陰降火之品。此期有些患者可因水鈉潴留，出現(xiàn)重度水腫、小便短少等癥狀，王老認(rèn)為此多屬外來陽熱之品抑制體內(nèi)陽氣功能的正常運(yùn)行，致使脾腎陽虛，陽虛失于蒸化，水液代謝失常，泛溢肌膚而發(fā)為水腫。因脾主運(yùn)化水濕，腎主水、推動(dòng)和調(diào)控臟腑氣化，故治療上多采用健脾溫腎利水法，以改善患者的臨床癥狀。此期由于激素屬辛溫燥熱之品，溫腎壯陽時(shí)不可選大辛大熱之品，意在微微生火，使患者腎之功能恢復(fù)即可[12]。

2.2 大劑量長期維持階段 激素大劑量長期應(yīng)用，機(jī)體不良反應(yīng)表現(xiàn)明顯，陽熱之氣在體內(nèi)蓄積，進(jìn)一步加重傷陰耗氣之力，此期患者多表現(xiàn)為陰虛火旺之象，治宜滋陰清熱，方用知柏地黃湯加味，臨床癥狀多為口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗、兩顴潮紅、興奮煩躁、少寐、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。王老認(rèn)為“久病多虛、多瘀”，此期患者可因正氣不足，久病體虛，導(dǎo)致體內(nèi)瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物的停聚，治療時(shí)可適當(dāng)加入扶正化痰祛瘀之品。

2.3 糖皮質(zhì)激素減量階段 糖皮質(zhì)激素減量階段，由于停藥、減藥不當(dāng)，病情易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[13]。王老認(rèn)為此期隨著外源陽熱之品撤減，機(jī)體陰損及陽，易形成以陰虛為主，陰陽兩虛的病理狀態(tài)；此外陽熱易耗散元?dú)狻p傷氣陰，從而導(dǎo)致氣血陰陽俱虛，臨床多表現(xiàn)為腰膝酸軟、肢疲神倦、少氣懶言、面色蒼白、畏寒肢冷、納差、便溏、舌苔白、脈沉細(xì)等。腎為先天之本，脾為后天之本，故治療應(yīng)以健脾益腎為主，常用藥物如黃芪、白術(shù)、黨參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、山茱萸、菟絲子、桑寄生、枸杞等，此法可一直沿用于激素停止階段。

2.4 糖皮質(zhì)激素停用階段 糖皮質(zhì)激素停用后，外源性陽熱之氣消失，機(jī)體陰損及陽，正氣虧虛，陽氣未復(fù)，患者多表現(xiàn)為倦怠食少、畏寒肢冷、小便清長、腰膝酸軟等腎陽虧虛的癥狀，治療上常用溫補(bǔ)腎陽、填精益髓類藥物，以調(diào)動(dòng)機(jī)體陽氣的恢復(fù)，增強(qiáng)脾腎功能，方用金匱腎氣丸加減。

3 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的中醫(yī)辨治要點(diǎn)

3.1 扶正固本，重在脾腎 糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病治療中的廣泛應(yīng)用主要責(zé)之于其免疫抑制作用，腎臟疾病早期主要的臨床表現(xiàn)即蛋白尿[14]，中醫(yī)認(rèn)為，蛋白尿的病機(jī)責(zé)之于脾腎虧虛，固攝失司，精微下泄。腎藏精，腎精盈滿，人體生理機(jī)能旺盛，脾主升清，上輸水谷精微于心肺，營養(yǎng)全身，故治療蛋白尿多從脾腎入手[15-16]。糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用中，因機(jī)體防御能力下降，胃酸分泌及胃蛋白酶合成增加，成骨細(xì)胞活力減弱等不良反應(yīng)的發(fā)生，損傷脾腎，脾失運(yùn)化，腎失氣化，水液潴留，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱互結(jié)，致使蛋白尿遷延不愈。即不論治療糖皮質(zhì)激素帶來的不良反應(yīng)，抑或原有腎臟疾病，均應(yīng)顧護(hù)其本，從脾腎著手論治，著眼于先后天之本。

腎為“先天之本”“五臟陰陽之本”，藏先天之精，是臟腑陰陽之本，生命之源。脾為“后天之本”“氣血生化之源”，運(yùn)化水谷精微以養(yǎng)五臟，二者相互滋生，相互促進(jìn)，故在糖皮質(zhì)激素使用的各個(gè)階段，都應(yīng)注重健脾補(bǔ)腎，顧護(hù)其本[17]。王老認(rèn)為長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，正氣不足，脾氣虛弱，易誘發(fā)消化道潰瘍及出血，故治以補(bǔ)氣健脾[18]，方以香砂六君子湯為主，合并有胃陰不足者，加麥冬、玉竹、沙參等養(yǎng)陰生津類藥物；胃火亢盛者，加黃芩、黃連、知母等以清胃火；合并有胃炎、胃潰瘍及胃酸分泌過多者，可加用海螵蛸、煅牡蠣、白芍、甘草等制酸之品；腎精虧虛，瘀血內(nèi)停，骨失所養(yǎng)，易引起骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死[19]，宜選用補(bǔ)腎填精類藥物，如補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷、杜仲、牛膝等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！鳖欁o(hù)脾腎，調(diào)養(yǎng)正氣，是防治糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。

3.2 陰陽失調(diào)，平補(bǔ)陰陽 《素問·生氣通天論》：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽相對的動(dòng)態(tài)平衡是維持一切生命活動(dòng)的根本，陰陽失調(diào)，百病叢生。對于外源性的糖皮質(zhì)激素，王老認(rèn)為其屬純陽燥熱之品，大劑量長期使用時(shí)，陽熱亢盛，易傷腎陰，激素減量時(shí)，陰損及陽，腎陰陽兩虛，停用階段，陽氣未復(fù)，腎陽不足。糖皮質(zhì)激素使用過程中，陰虛貫穿于始終，隨著外來陽熱之品的撤減，臨床表現(xiàn)上，腎陰虛逐漸向腎陽虛過度，故治療時(shí)，前期多滋陰潛陽、滋陰清熱，后期多溫補(bǔ)腎陽[20]，以調(diào)整體內(nèi)陰陽失衡。調(diào)整陰陽時(shí)，王老主張選藥性平，以防藥性太過，傷陰損陽，補(bǔ)陽宜仙茅、淫羊藿、巴戟天等，滋陰宜生地黃、墨旱蓮、女貞子、懷牛膝等。治療中，強(qiáng)調(diào)陰陽并補(bǔ)，補(bǔ)陰的同時(shí)兼顧扶陽，補(bǔ)陽的同時(shí)兼顧益陰，即所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”。

3.3 痰瘀內(nèi)生，化痰祛瘀 《醫(yī)林改錯(cuò)》：“久病入絡(luò)為血瘀?！奔に貙訇枱犷愃幬?，長期服用，陽熱之氣在人體蓄積，損脾傷腎，耗氣傷陰，氣機(jī)不通，陰液虧虛，清者不升，濁者不降，易導(dǎo)致瘀血、水濕等病理產(chǎn)物的停聚，故治療上除補(bǔ)益脾腎，調(diào)整陰陽外，還應(yīng)注意化痰祛瘀。王老認(rèn)為患者臨床出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心性肥胖、痤瘡、浮腫等癥狀，可歸屬于中醫(yī)痰瘀互結(jié)證，故治療常配伍化痰祛瘀類藥物，若患者臨床癥狀偏重于身體困重、大便稀溏、舌質(zhì)淡暗、舌體有齒痕、苔膩等，治療上常配合化痰祛濕類藥物，如陳皮、半夏、蒼術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、白茅根、玉米須等。若偏重于口唇發(fā)紺，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張、瘀紫，治療上多加活血化瘀類中藥，如丹參、赤芍、雞血藤、桃仁、紅花、茜草、牡丹皮等，必要時(shí)可使用蟲類藥物，如水蛭、蜈蚣、僵蠶等。痰瘀日久，亦可化火生熱，可輔以黃芩、梔子、連翹、金銀花、蒲公英、土茯苓等清熱解毒之品。

4 典型病例

崔某，男，48歲，以“發(fā)現(xiàn)尿檢異常4個(gè)月”為主訴于2021年2月18日初診，現(xiàn)病史：2020年10月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褪色，查24 h尿蛋白：3.255 g/24 h，遂至我院住院治療，行腎穿刺結(jié)果示：過敏性紫癜性腎炎(Ⅲb型，小球毛細(xì)血管內(nèi)增生分葉28.57%，細(xì)胞性新月體14.29%，小管間質(zhì)灶性急性炎癥)，故西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎；中醫(yī)診斷：尿濁。予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg靜脈滴注沖擊治療3 d，后改為甲潑尼龍片(48 mg/d，1次/d)聯(lián)合免疫抑制劑口服治療，出院時(shí)患者瘀斑、瘀點(diǎn)消失，尿蛋白含量有所下降，院外規(guī)律口服甲潑尼龍片及其他藥物，定期復(fù)查，24 h尿蛋白波動(dòng)在0.14～2.69 g/24 h，來診時(shí)患者已服用激素4個(gè)月，現(xiàn)甲潑尼龍片減至16 mg，1次/d，查24 h尿蛋白：0.368 g/24 h，患者自述出現(xiàn)不明原因的血糖升高，結(jié)合患者既往無糖尿病史，考慮為激素使用后出現(xiàn)的不良反應(yīng)?，F(xiàn)癥見：雙下肢凹陷性水腫，口干、口苦，面色泛紅，乏力，腰酸，下肢酸困，納可，眠差，小便泡沫多，大便日行1次，便質(zhì)可，舌紅，質(zhì)黃膩，脈沉弦，舌下絡(luò)脈瘀紫。辨證為脾虛濕熱血瘀證，治以健脾化濕，清熱活血為治則，處方：黃芪、雞血藤、薏苡仁、冬瓜皮、玉米須、白茅根各30 g，黨參20 g，丹參、佩蘭各15 g，赤芍、牡丹皮各12 g。30劑，每日1劑，水煎400 ml，分早晚兩次溫服。另輔以胰島素控制血糖。

二診(2021年3月29日)：激素減至12 mg，1次/d，水腫明顯減輕，面色泛紅稍減，口干、口苦，腰腿酸困不適癥狀表現(xiàn)明顯，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈沉，小便有泡沫，血糖控制不佳。查24 h尿蛋白：0.882 g/24 h。處方：黃芪、茯苓、牡蠣、醋鱉甲、杜仲、川牛膝各30 g，清半夏、丹參各20 g，生地黃、赤芍各15 g， 黨參、干姜、炙甘草各10 g，大棗3枚。30劑，1劑/d，煎服法同前。

三診(2021年5月12日)：激素減至10 mg，1次/d，雙下肢未見明顯水腫，口干、口苦明顯緩解，腰部、左下肢酸困明顯減輕，眠一般，小便泡沫明顯減少，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦，血糖控制穩(wěn)定。查24 h尿蛋白：0.16 g/24 h。上方加酸棗仁、知母各30 g。30劑，1劑/d，煎服法同前。規(guī)律使用胰島素，病情穩(wěn)定。

按：本案患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為過敏性紫癜性腎炎，患者腎穿刺結(jié)果示細(xì)胞性新月體14.29%，故西醫(yī)首選激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，就診時(shí)患者已服用激素4月余，處于激素減量階段，出現(xiàn)高血糖、雙下肢凹陷性水腫等癥狀。因長期使用激素及免疫抑制劑，患者就診時(shí)表現(xiàn)出口干、口苦、面色泛紅、乏力、腰酸等癥狀，此多因陽熱偏盛，耗氣傷陰，氣化無力，陰虛血少，水液代謝失調(diào)所致。結(jié)合患者基礎(chǔ)病為過敏性紫癜性腎炎，故治宜健脾化濕，清熱活血，方中牡丹皮、丹參、赤芍、雞血藤清熱涼血的同時(shí)又兼以活血；薏苡仁、佩蘭、冬瓜皮、玉米須、黃芪、黨參以健脾利水；白茅根利濕兼以清熱，此先緩解患者凹陷性水腫的癥狀，即所謂“急則治其標(biāo),緩則治其本”。二診時(shí)，雙下肢水腫明顯消退，口干、口苦等癥狀表現(xiàn)明顯，結(jié)合患者長期服用激素，故改治則為健脾補(bǔ)腎，滋陰涼血。方中黃芪、黨參健脾益氣、養(yǎng)血生津；干姜溫中回陽，防止涼遏太過，又可調(diào)動(dòng)HPA功能的表達(dá)；半夏燥濕化痰、茯苓健脾化濕，消除體內(nèi)水濕；生地黃、牡蠣、醋鱉甲滋陰潛陽；丹參、赤芍清熱涼血；杜仲、川牛膝、炙甘草、大棗補(bǔ)益脾腎，顧護(hù)其本。三診時(shí)，雙下肢無明顯水腫，臨床癥狀明顯緩解，血糖控制穩(wěn)定，原方加酸棗仁、知母以增強(qiáng)其滋陰降火，養(yǎng)血安神之功。此案說明，在激素治療中，輔以中藥湯劑辨證施治可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，改善臨床癥狀，提升患者的生活質(zhì)量。

5 小 結(jié)

王老在臨床診療中，主張中西醫(yī)治療并重，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，取長補(bǔ)短。針對糖皮質(zhì)激素使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提出分期論治，誘導(dǎo)及長期維持階段，陽熱過旺，傷及腎陰，易形成陰虛陽亢的病理狀態(tài)，減量階段，隨著外源陽熱之品撤減，陰損及陽，終致陰陽兩虛，停用階段，正氣虧虛，陽氣未復(fù)，臨床多表現(xiàn)為腎陽虧虛。治療時(shí)，王老強(qiáng)調(diào)運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，應(yīng)以分期論治為主，結(jié)合患者個(gè)體情況適當(dāng)加減用藥。此外，治療中還應(yīng)注意補(bǔ)益脾腎、調(diào)整陰陽、化痰祛瘀法的綜合運(yùn)用，以共達(dá)減毒增效的目的[21]。綜上所述，糖皮質(zhì)激素使用中，配合中醫(yī)藥分期論治、辨證論治，對激素使用中不良反應(yīng)的出現(xiàn)具有較好的規(guī)避作用，為糖皮質(zhì)激素更好地應(yīng)用于臨床提供了保障。