李秀梅 曾義霞 陳曦 饒桂榮

南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院（廣州 510600）

腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷易發(fā)生消化道損傷，消化液溢出導致嚴重的腹腔感染、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等，死亡率極高?？旖莺啽愕膽?zhàn)場急診手術是控制腹腔感染、提高救治率的關鍵。而傳統(tǒng)縫合線和釘式吻合手術耗時長，操作復雜，易損傷組織發(fā)生裂漏，對醫(yī)生的手術技巧要求高。近年來出現(xiàn)的磁壓榨吻合技術（magnetic compression anastomosis，MCA）利用磁貼吸引對組織產(chǎn)生機械性壓迫作用導致缺血壞死，外緣相鄰組織分層愈合形成吻合口。該項技術具有操作簡便、體積小、重量輕、便于單兵攜帶、吻合迅速、對位準確、吻合質(zhì)量確定、無縫線無釘、安全可靠等優(yōu)點，可以在感染情況下實現(xiàn)吻合愈合，能夠明顯簡化手術步驟，縮短手術時間，對術者手術經(jīng)驗要求不高，非常適合應用于戰(zhàn)場火線腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷急救。本文對于磁壓榨吻合技術及其在快速消化道重建中的研究進展進行綜述。

1 磁外科學及磁壓榨吻合技術

1.1 磁外科學 外科磁鐵的使用歷史相對較近。EQUEN 等［1］在1957年發(fā)表了使用磁鐵從消化道中取出異物的研究。然而，可能由于人們認為磁場在人體內(nèi)會產(chǎn)生潛在危險，因此外科磁鐵的應用發(fā)展緩慢。但是隨著磁場在磁共振成像機中的廣泛應用，有強有力的證據(jù)表明，與人體有關的磁場是安全的［2］。

在此基礎上，磁外科（magnetic surgery，MS）成為近年來發(fā)展迅速的一項新技術。磁外科是指利用磁技術進行的外科治療［3］，非接觸式磁吸是磁外科學應用和發(fā)展的基礎。磁外科是一個廣泛的概念，包括磁壓榨技術（magnetic compression technique，MCT）、磁錨定技術（magnetic anchor technique，MAT）、磁導航技術（magnetic navigation technique，MNT）、磁懸浮技術（magnetic levitation technique，MLT）、磁示蹤技術（magnetic tracer technique，MTT）為核心的一系列臨床應用技術［4］。

1.2 磁壓榨技術 在磁外科領域中，磁壓榨技術的研究和應用最為廣泛。磁壓榨技術是指利用2個或2 個以上磁體（或數(shù)個磁體與數(shù)個順磁性材料）之間的磁性吸引力，對組織產(chǎn)生機械性壓迫作用導致缺血壞死，外緣相鄰組織分層愈合形成吻合口，來實現(xiàn)臟器的連接再通、組織的壓榨閉合、管腔內(nèi)容物的限流等，從而實現(xiàn)對臨床疾病的診斷和治療［5］。

1.3 磁吻合技術 磁吻合技術作為磁壓榨技術的重要分支，其本質(zhì)是利用磁力代替縫線和鈦釘?shù)臓坷硗瓿山M織管腔吻合或再通的技術［6-7］。磁吻合獨特的吻合模式具有以下優(yōu)點：（1）是一種無縫線吻合模式，在吻合口建立之后，吻合口周圍組織中不殘留任何異物，因此可避免吻合口殘留異物的刺激引起的組織炎性反應，降低并發(fā)癥，如吻合口組織過度增生而形成瘢痕、吻合口狹窄等；（2）當組織處于感染炎癥狀態(tài)時，仍然能實現(xiàn)一期磁吻合組織修復，擴大了磁吻合的臨床應用范圍；（3）磁吻合技術與介入技術或內(nèi)鏡技術結(jié)合可使復雜的消化道狹窄閉塞類疾病的治療模式發(fā)生顛覆性改變［8］。

2 磁吻合技術在快速消化道重建中的作用

2.1 胃-腸、腸-腸管腔吻合 磁吻合的本質(zhì)為一種“非貫穿”式機械吻合，利用磁體實現(xiàn)消化道吻合時，位于磁體之間的組織在磁力的擠壓作用下逐漸開始出現(xiàn)缺血，進而發(fā)生壞死，而位于磁體周邊的兩側(cè)吻合口組織則與之相伴隨地發(fā)生粘連，進而相互愈合，完成管腔吻合。

早在1978年，KANSHIN 等［9］將磁吻合技術應用于胃-腸道吻合。研究者利用磁吻合技術進行了犬胃十二指腸-空腸側(cè)側(cè)吻合術，磁體于術后1 周內(nèi)排出，未出現(xiàn)手術并發(fā)癥，吻合口愈合良好。隨后，JANSEN 等［10］在1981年利用有聚酯涂層的磁環(huán)進行了小腸吻合的動物實驗，顯示出了良好的效果。2009年，JAMSHIDI等［11］在16 頭豬身上首次使用magnomosis 裝置（一個由兩個自對準磁環(huán)組成的裝置，稱為哈里森環(huán)。該環(huán)由N35 或N50力的釹-鐵-硼組成，包裹在聚碳酸酯殼中）。分析標本中沒有滲漏或狹窄的跡象。組織學樣本顯示，與傳統(tǒng)的吻合器吻合相比，腸腔之間的上皮化很強，炎癥反應較少。此后，PICHAKRON等［12］進行了豬的胃-空腸，空腸-空腸吻合實驗。次年，同一小組又用磁吻合結(jié)合內(nèi)鏡技術進行了豬胃-結(jié)腸吻合、十二指腸-結(jié)腸吻合研究［13］。2013年WALL 等［14］采用類似技術進行了內(nèi)鏡下豬的結(jié)腸-直腸吻合研究，均顯示出良好的應用效果。

動物實驗表明，磁吻合技術能夠在腹腔感染、腸壁水腫等特殊情況下實現(xiàn)腸道的一期吻合［15］，改變了以往認為在感染情況下不能進行腸道一期吻合的傳統(tǒng)觀念，這一點在戰(zhàn)場快速救治方面尤其有意義。這些研究極大促進了磁吻合技術的發(fā)展和完善。

在動物模型證明安全有效后，采用magnomosis裝置的磁吻合技術獲得FDA 批準用于人體試驗。2016年GRAVES 等［16］對1 例28 歲的男性病患施行磁壓榨吻合術，建立了可置管的回腸通道。病人對手術耐受性良好，無滲漏或其他并發(fā)癥。2017年，GRAVES 等［17］進行了第一個前瞻性的單中心研究，以評估m(xù)agnomosis 裝置在人體內(nèi)建立腸吻合的可行性和安全性。共有5 例患者接受了功能性側(cè)對側(cè)或端對端小腸吻合術。在平均13 個月的隨訪中，5 例患者中沒有出現(xiàn)任何與吻合口相關的并發(fā)癥，包括吻合口漏、出血或狹窄。同年，TOSELLI等［18］首次在兩名行回腸造口術后的兒科患者中使用磁吻合技術，逐步恢復了遠端腸的功能，而無滲漏或狹窄的跡象，證實了magnmagnosis 磁吻合技術是一種安全、微創(chuàng)且有效的腸吻合方法。2021年LI 等［19］將MCA 技術應用于腹腔鏡胰十二指腸切除術。7 例患者分別在術中進行膽總管空腸吻合術或腹胰空腸吻合術，完成手術所需的時間為8 ～16 min。術后磁鐵排出的中位時間為50 d。未觀察到吻合口泄漏。經(jīng)4 ～18 個月隨訪，沒有發(fā)生吻合口狹窄。表明MCA 可應用于腹腔鏡胰十二指腸切除術，且有效地簡化了手術操作，縮短了手術時間。一項最近發(fā)表的回顧性單中心研究中［20］，14 例患有胃腸道梗阻或狹窄的成年患者，無論基礎疾病如何，是否有嚴重的合并癥、復雜的腹部手術史或術后并發(fā)癥，100%實現(xiàn)了MCA 的技術成功。 平均手術時間、吻合口形成時間和術后住院時間分別為44 min、13 d 和36 d。研究表明，MCA 胃腸吻合術是安全、有用、可行的，尤其是對于不能耐受手術的嚴重并發(fā)癥患者，或?qū)τ袕碗s腹部手術史或術后并發(fā)癥需要再次手術的患者是一種有價值的替代方法。

2.2 創(chuàng)建腸旁路 微創(chuàng)的腸-腸旁路術可能是治療梗阻、肥胖或代謝綜合征的理想方法。RYOU［21-22］發(fā)表了在動物模型（豬）中使用自組裝磁鐵制造空腸-回腸吻合以創(chuàng)建腸旁路的方法和經(jīng)驗。在90 d 的隨訪中，所有吻合口均通暢，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥或滲漏，剖檢無粘連，組織學顯示吻合口完全重新上皮化，沒有纖維化或炎癥旁路。豬3月齡平均體質(zhì)量為45 kg，對照組為78 kg（P=0.01）。MACHYTKA 等［23］在肥胖和糖尿病患者中進行了類似的研究。他們使用改良的方法對10 例有一定程度肥胖的患者（其中2 例有糖尿?。┻M行了部分空腸改道手術。隨訪1年，患者平均體重減輕17.6 kg，糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平顯著降低。然而，所有患者術后短期內(nèi)均出現(xiàn)腹瀉，4 例出現(xiàn)復發(fā)性腹瀉。

2.3 先天或后天畸形（消化道狹窄/閉塞）的治療 磁體之間可通過磁力在“非接觸”的情況下相互吸引，這就為消化道狹窄/閉塞類疾病提供了一種新的治療思路，即通過自然管腔或介入的方式將磁體放置至狹窄/閉塞部位的兩側(cè)，通過磁力之間的相互吸引使狹窄部位組織壞死、脫落便可解除梗阻，重新恢復管腔連續(xù)性。磁壓榨吻合與內(nèi)鏡技術結(jié)合為處理復雜消化道狹窄提供了一種有效且微創(chuàng)的治療手段。迄今，有多個研究顯示了磁壓榨吻合術的優(yōu)勢，患者年齡跨度從新生兒至耄耋老者，徹底改變了不適宜手術的患者治療消化道梗阻的現(xiàn)狀。

ZARITZKY 等［24］發(fā)表了用磁鐵治療食管閉鎖（EA）的經(jīng)驗。他們設計了磁性導管，導管可以放置子彈形狀的釹-鐵-硼磁鐵。所有5 例EA 患者均成功實現(xiàn)了食道吻合。然而，在長期隨訪中，2 例因復發(fā)性狹窄需要球囊擴張，1 例因復發(fā)性狹窄需要手術治療。類似的技術還應用于氣管食管瘺患者［25-26］，并取得了良好的結(jié)果。劉仕琪等［27］也利用相似的技術治療了4 例先天性食管閉鎖與狹窄患兒，所有患兒均得到了有效治療。之后，同一研究小組又發(fā)表了磁吻合術治療1 例嬰兒長間隙食管閉鎖的研究成果［28］。先天性長間隙食管閉鎖的女嬰經(jīng)食管-食管吻合術后，接受磁吻合治療。3 個月后上消化道造影證實吻合口通暢。隨訪18 個月，患者食管持久通暢，無吞咽困難。值得注意的是，由于新生兒的食道壁較弱，患者發(fā)生了短時間吻合口瘺，但未觀察到其他嚴重的短期并發(fā)癥。提示MCA 是一種可行、有效的治療嬰幼兒LGEA 的方法。最近，該小組［29］報告應用MCA技術治療EA 修復后難治性食管狹窄的病例。兩名男性新生兒經(jīng)食管閉鎖和十二指腸梗阻修復術后出現(xiàn)頑固性食管狹窄。在透視和內(nèi)窺鏡指導下，成功地進行了磁壓縮狹窄成形術，無任何滲漏或并發(fā)癥。術后10 個月的隨訪中，兩名患者均實現(xiàn)了持久的食管通暢。再次證明了對于建立難治性食管狹窄患者的食管早期通暢，MCA 是一種可行和有效的方法。

ZARITZKY 等［30］報道了利用磁吻合技術成功治療17 例消化道梗阻、狹窄或閉鎖的兒童病患。劉仕琪等［31］對于1 例因壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）引起的直腸閉鎖的新生女嬰，采用磁壓榨吻合術進行治療。術后第9 天，磁鐵通過直腸排出。無排便困難、大便失禁等短期并發(fā)癥。經(jīng)過7 個月的隨訪，患者取得了良好的臨床結(jié)果。MCA 是治療嬰幼兒直腸閉鎖的一種可行、有效的方法。LEBARES 等［32］在內(nèi)鏡下利用磁壓榨吻合器對一名急性復發(fā)的慢性小腸梗阻患者進行了腸-腸吻合，有效繞過梗阻并緩解癥狀。10 d 后吻合口廣泛通暢?；颊叩陌Y狀完全消失。吻合后1年仍保持廣泛通暢。

MCA 技術成功應用于老年患者，年齡從60 ～93 歲?；颊甙Y狀包括直腸癌根治性切除聯(lián)合雙腔回腸造口術后吻合口被再生瘢痕組織完全阻塞［33］，全胃切除及Roux-en-Y 重建后出現(xiàn)近端空腸非吻合口狹窄［34］，乙狀結(jié)腸吻合口狹窄［35］，腸系膜上動脈綜合征致近端小腸梗阻［36］，十二指腸狹窄［37］等，均成功地改善了狹窄，實現(xiàn)了吻合口再通。尤其是對于有過多次手術史，不適合再次手術的患者，效果良好。為MCA 是一種安全的治療方法提供了佐證。

針對消化道管腔閉塞/狹窄疾病，磁吻合技術為此類疾病提供了一種新的治療策略，無需通過開腹或者開胸便可完成管腔的再通，極大地減輕了病人的創(chuàng)傷以及手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可以為某些傳統(tǒng)方法無法治療的疾病提供解決方案。

2.4 肝膽吻合 磁壓榨吻合術通常用于嚴重的膽道狹窄和完全的膽道梗阻，這兩種情況難以用傳統(tǒng)的非手術治療方法處理。

2001年，TAKAO 等［38］利用一個雙磁鐵耦合系統(tǒng)治療膽總管良性梗阻。在內(nèi)鏡下，通過胃空腸造口術將母體磁鐵置入十二指腸。隨后，將子磁體連接到導絲上，通過經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流管置入阻塞的膽總管內(nèi)。術后32 d 實現(xiàn)了膽總管十二指腸吻合，為患者恢復了膽管與腸道之間的連續(xù)性。其他研究者將磁吻合技術應用于治療膽道梗阻（包括肝移植后膽道-膽道吻合），也取得了良好的效果［39-40］。ZHANG 等［41］使用磁吻合技術在4 只犬模型上成功地進行膽管空腸吻合術，沒有并發(fā)癥。FAN等［42］將36 只犬隨機分為兩組。梗阻性黃疸發(fā)生后，實驗組采用磁壓榨吻合術，對照組采用手縫吻合。兩組均于RYHJ 術后1、3、6 個月隨訪，結(jié)果良好，由于組織層排列準確，沒有縫合引起的異物反應，MCA 組的吻合口愈合更好更快，表明具有令人興奮的臨床應用潛力。

2018年，LIU 等［43］利用磁壓榨吻合術進行膽腸吻合術的人類前瞻性試驗。作者進行了41 例膽腸吻合術。母磁鐵被放置在膽總管內(nèi)，用荷包線繞著引流管縫合。然后將導管穿過計劃吻合的空腸壁進行吻合。導管作為導入子磁體的引導，將子磁體組裝到母磁體上，以完成吻合部位。引流管作為膽道外引流管，經(jīng)空腸壁送入，術后也用于膽道造影。所有病人的手術都很成功。無膽道瘺管，但術后4 個月和14 個月出現(xiàn)兩處吻合口狹窄。吻合通暢的中位時間為19 d，中位磁鐵釋放時間為35 d。同一組還應用磁吻合技術，建立肝空腸吻合術和胰空腸吻合術。手術順利完成，完全肝空腸吻合術和胰空腸吻合術的中位時間分別為17 d 和11 d［44］。最近，有研究者在超聲內(nèi)鏡引導下利用MCA 對一名因肝細胞癌行肝切除術后出現(xiàn)肝膽總管完全橫斷的患者進行肝胃吻合術，實現(xiàn)了肝總管完全再通?；颊咴? 個月的隨訪中保持無癥狀［45］。

多個研究表明，磁壓榨吻合術是一種低創(chuàng)、可替代的腸或膽道梗阻治療方法。目前，該方法已被《良性膽道狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識》推薦為常規(guī)內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿刺治療失敗的良性膽道狹窄的首選治療方法［46］。

3 結(jié)論

磁吻合技術作為一種新型的管腔吻合技術，將消化道管腔吻合由傳統(tǒng)的“貫穿式”吻合轉(zhuǎn)變成“非貫穿”吻合，極大地簡化了操作，降低了術后并發(fā)癥，已在動物實驗及臨床中顯示出了良好的效果。磁吻合技術可應用于不同消化道管腔之間的吻合，能夠?qū)崿F(xiàn)消化道的無線無釘吻合、消化道狹窄/閉塞的開通、創(chuàng)建腸旁路、肝膽胰管道的吻合等。該技術對管壁組織損傷小，吻合口愈合良好，適用人群年齡跨度大，尤其對于不適合傳統(tǒng)手術的患者，提供了一種有效的微創(chuàng)治療手段。同時，磁吻合技術吻合迅速，縮短搶救時間，在創(chuàng)傷領域特別是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的應用價值很大。目前，我們課題組開展腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷的消化道磁吻合技術的實驗研究，正是利用磁吻合技術速度快創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，以期在未來戰(zhàn)場能快速實施救治，降低死亡率，保存戰(zhàn)斗力。

然而，與任何新興技術一樣，磁吻合術也存在局限性。MCA 后存在吻合口長期狹窄甚至閉合的風險［47-48］。術后需要嚴格監(jiān)控，及時隨訪，避免在吻合口成熟的過程中出現(xiàn)未被發(fā)現(xiàn)的漏失。同時，需要確定不同組織不同人群合適的尺寸及合適壓縮壓力范圍，研究新型磁吻合裝置，以解決狹窄和滲漏問題。此外，許多手術器械由合金組成，可能會干擾磁性系統(tǒng)。同時，還需要確定有禁忌癥的患者。這些都會影響到MCA 的進一步臨床應用。未來還需要更多的研究來持續(xù)評估其影響和在外科實踐中的應用。