吳 杰 張立娟 關(guān)如東

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300451

醫(yī)療保險基金作為改善我國民生的重要制度，隨著醫(yī)療保險體制改革的完善，造福于廣發(fā)老百姓，有效地提升了人們的健康生活水平。與此同時，一些不法的分子看到了有利可圖，不擇手段地運(yùn)用欺詐騙保的違法犯罪活動來進(jìn)行詐騙，使得醫(yī)療保險基金安全的問題頻頻發(fā)生，嚴(yán)重地危害到人民的財產(chǎn)安全?；诖?，要不斷加大對危害醫(yī)療保險基金安全的犯罪行為進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，以此來確保我國人民的醫(yī)?；鸬陌踩?，進(jìn)一步地維護(hù)到人民的切身利益，促進(jìn)我國和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

1 醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行的重要性

醫(yī)療保險基金作為我國實(shí)施改善民生質(zhì)量的政策，一般是由社會統(tǒng)籌和個人的賬戶所構(gòu)成的。按照職工繳納的部分費(fèi)用全部地歸納到個人賬戶中，而在用人單位繳納的保險費(fèi)用中一般是能夠劃分為兩部分的，①用于建立統(tǒng)籌基金上，花費(fèi)在住院醫(yī)療的費(fèi)用支出中，②劃分為個人的賬戶里，能夠用在門診醫(yī)療的費(fèi)用支出里[1]。而醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行能夠保證醫(yī)保部門對醫(yī)療保險基金的合理使用，從而確保廣大員工的合法權(quán)益，確保維護(hù)好我國每個公民的合法權(quán)益，促進(jìn)社會的穩(wěn)定和諧。還能充分地發(fā)揮出醫(yī)療保險基金的互助共濟(jì)作用，有效地緩解了我國民眾看病難的問題，保障了每個勞動者的福利權(quán)利，是構(gòu)成社會保障制度的核心，對民生事業(yè)起到了保障作用。

2 醫(yī)療保險基金的欺詐的主要特征

2.1 作案人數(shù)較多

從以往的真實(shí)案例中能夠看出，醫(yī)保基金欺詐的作案人員眾多，既有醫(yī)護(hù)人士、社會人員及患者，也有一些內(nèi)外勾結(jié)的行為實(shí)施共同的詐騙。還有個人作案和犯罪團(tuán)伙的作案，甚至是法人作案，在以往的真實(shí)事例中，有些醫(yī)院的院長身為醫(yī)院的管理者，本職工作應(yīng)該是要配合醫(yī)保部門做好醫(yī)療保險基金的工作，但是因?yàn)榉ㄖ朴^念的薄弱加上利益的熏陶，使得醫(yī)院院長成為了詐騙團(tuán)伙中的一員[2]。這些犯罪團(tuán)伙設(shè)計的金額巨大，在媒體曝光的諸多醫(yī)院騙保案中，絕大多數(shù)都是院領(lǐng)導(dǎo)組織的作案，院內(nèi)人士相互勾結(jié)，騙取的金額達(dá)到了千萬以上。

2.2 作案的手法形式多樣

2.2.1 患者使用的欺詐手段 隨著科技的發(fā)展，使得詐騙的手段越來越多，而在這其中較為常見的欺詐手段就是就醫(yī)資格的作假，偽造或者是盜用他人的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)看病，還有一些人利用替他人開藥的行為來倒賣藥品，以及偽造就醫(yī)地票據(jù)來報銷金額等。

2.2.2 用人單位使用的欺詐手段 用人單位中最為常用的欺詐手段除了工作關(guān)系造假，虛構(gòu)一些勞動關(guān)系來進(jìn)行騙保之外，還會進(jìn)行繳費(fèi)作假，謊報單位職工的人數(shù)及少報繳費(fèi)的工資等[3]。

2.2.3 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦人員使用的欺詐手段 在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)中和經(jīng)辦人員中最常使用的手段是違規(guī)為超齡，利用一些虛假的身份等不符合辦理?xiàng)l件的人員實(shí)施醫(yī)保的辦理，以及偽造和修改參保人的保險資料，甚至是沒有按照審批程序下就實(shí)施支付醫(yī)?；?，還通過偽造證明的材料來實(shí)施騙取他人的醫(yī)保等[4]。

2.2.4 藥店使用的欺詐手段 在藥店中常用的欺詐手段，我們能夠看到的是在藥店中換藥的方式，用藥來換取物品的甚至，甚至是藥店幫助參保人刷卡套取現(xiàn)金等形式。

2.2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員使用的欺詐手段 通常在醫(yī)院中最為常見的就是幫助他人作假的醫(yī)療文書，包含了修改病歷、處方、檢查化驗(yàn)單以及疾病診斷證明等[5]。同時，還會在住院的床位上實(shí)施作假，包含了虛假的住院、掛斷住院等等。此外，還會在醫(yī)療的費(fèi)用上面作假，存在了重復(fù)收費(fèi)，甚至是不按物價收費(fèi)，無醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)等行為。

3 現(xiàn)階段中醫(yī)?；鸨O(jiān)督存在的問題

3.1 缺少了完善的法律依據(jù)

在我國現(xiàn)有階段中，醫(yī)療保險基金的運(yùn)行上缺乏了相應(yīng)的行政法規(guī)和部門規(guī)章制度，醫(yī)療監(jiān)督只能依靠于地方政府的規(guī)章制度和文件，并且在醫(yī)療保險制法實(shí)踐中的立法層次并不高，缺乏了有效的統(tǒng)一性、強(qiáng)制性及可操作性[6]。特別是隨著醫(yī)療保險的改革政策不斷調(diào)整和欺詐手段的層出不窮，使得現(xiàn)階段醫(yī)療保險法律法規(guī)的完善具有十分重要的作用。

3.2 違規(guī)行為監(jiān)管起來較為困難

在醫(yī)療保險違規(guī)主體上，醫(yī)保欺詐案件中大部分都是醫(yī)患雙方知情且相互默認(rèn)、隱瞞甚至是雙方串通下發(fā)生的，因?yàn)榇嬖谥娴年P(guān)系，使得監(jiān)管的過程較為困難。而違法的手段上也較多，個體之間的差異性較大，專業(yè)性也比較強(qiáng)，導(dǎo)致了詐騙的手段層出不窮和隱蔽性較高[7]。在違法的成本上則是因?yàn)樵S多人員虛構(gòu)了一些醫(yī)療服務(wù)的事實(shí)，虛假制造了假信息來騙取基金的支出，由于成本較低而利潤收獲較多，造成了不法分子心存僥幸的心理，不惜以身試法。

3.3 行政處理執(zhí)行較為困難

我國法律規(guī)定對欺詐騙扎的行為一般是實(shí)施追回騙取的醫(yī)療保險金額，并在此基礎(chǔ)上對其實(shí)施2～5倍的罰款。但是因?yàn)槠墼p騙保的行為較為隱蔽，持續(xù)的時間也比較長，涉及到的金額較大，加上違規(guī)人的故意拖延行政處理，導(dǎo)致了執(zhí)行起來較為困難。

3.4 宣傳引導(dǎo)有待加強(qiáng)

加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)是維護(hù)我國醫(yī)?；鸢踩闹匾緩?，也是從根源上地絕欺詐騙保行為產(chǎn)生最有效的方法，被逐漸運(yùn)用在醫(yī)保基金監(jiān)管和打擊騙保的行為工作中，得到了一定的重視。但是現(xiàn)階段我國雖然已經(jīng)意識到其所具有的重要性，但是在宣傳力度上還是存在著較弱的趨勢?，F(xiàn)階段中宣傳引導(dǎo)工作較為重視法治觀念上的普及與教育，引導(dǎo)的方式也較為單一，力度存在著嚴(yán)重的不足，行業(yè)內(nèi)的約束力也較弱，并沒有形成有效地醫(yī)?；鹑巳擞胸?zé)的觀念，群眾對監(jiān)管工作的參與度也就較低[8]。此外，引導(dǎo)機(jī)制的過程中涉及的醫(yī)保信用制度也不完善，權(quán)威性并沒有得到樹立。

4 維護(hù)醫(yī)療保險基金安全的防護(hù)措施

醫(yī)療保險基金作為國民的保命錢，欺詐騙保的行為會嚴(yán)重影響基金的支出，白白地浪費(fèi)了參保人的錢，危害到了醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展，并且還會導(dǎo)致社會誠信原則面臨著破壞，導(dǎo)致國民不再相信人社部門及醫(yī)保改革，從而對社會造成了嚴(yán)重的威脅[9]?；诖?，要嚴(yán)厲地打擊欺保騙保的行為，采取相對應(yīng)的措施來維護(hù)我國國民的保命錢。

4.1 國家政府政策層面

4.1.1 大力健全及完善有關(guān)的法律法規(guī) 發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險反欺詐工作之所以會成功，是因?yàn)橹贫嗽敿?xì)健全的法規(guī)政策，具有強(qiáng)烈的操作性。我國雖然也在2014年公布了相應(yīng)的醫(yī)保欺詐定性問題，但是如何進(jìn)行追究責(zé)任的出發(fā)要按照司法和刑法中的解釋來實(shí)施。而在進(jìn)行實(shí)踐的過程中由于醫(yī)保欺詐的情形較為復(fù)雜，需要制定好更加細(xì)化的法律才能更好地解決存在的問題。加上醫(yī)療保險反欺詐工作的實(shí)施不僅是要打擊犯罪行為，更是要追回相應(yīng)的醫(yī)保基金，而針對基金難以追回的現(xiàn)象更是要在法律中明確地進(jìn)行規(guī)定，并在追回后將資金納入到社會保險基金專用的賬戶里，確保醫(yī)?；鸬陌踩玔10]。

4.1.2 落實(shí)數(shù)據(jù)分析，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?要借助大數(shù)據(jù)和云計算發(fā)展的大背景之下，將數(shù)據(jù)分析的功能運(yùn)用到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管體系中，以此來不斷地提升醫(yī)保基金監(jiān)管的智能化、精細(xì)化以及信息化水平技術(shù)的提升，從而達(dá)到增強(qiáng)監(jiān)管體系有效性的作用[11]。因?yàn)槲覈侨丝诖髧?，人口基?shù)比較大和參保人員的數(shù)量也比較多，使得就醫(yī)行為和基金支付的工作較為龐大，單一地依靠人工的方式實(shí)施監(jiān)管工作很難落實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩ぷ?，使得工作效率受到了嚴(yán)重的阻礙?；诖耍梢岳么髷?shù)據(jù)分析功能，將其運(yùn)用到醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門中，并跟隨著網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的步伐與時俱進(jìn)，充分利用信息技術(shù)的優(yōu)勢性，建立起高水準(zhǔn)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺。并在平臺中借助大數(shù)據(jù)信息技術(shù)的手段，對于醫(yī)?；鹣嚓P(guān)的數(shù)據(jù)信息實(shí)施安全有效地實(shí)時監(jiān)管，確保能夠及時地發(fā)現(xiàn)問題，并處理和解決問題，維護(hù)我國醫(yī)?；鸬陌踩?。

4.1.3 提升防騙技術(shù)手段，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保 針對醫(yī)療保險欺詐手段較多和隱蔽性較強(qiáng)的特點(diǎn)，只依靠傳統(tǒng)形式地審核檢驗(yàn)方式難以有效地發(fā)現(xiàn)問題，又何況是精確的量化分析[12]?；诖耍柚畔⒓夹g(shù)的手段實(shí)施技能監(jiān)督，繼而對海量的報銷單逐張進(jìn)行審核，才能發(fā)現(xiàn)隱蔽性較深的欺詐行為。同時，還要通過全場景和全時段的智能監(jiān)控，對違法犯罪分子產(chǎn)生強(qiáng)大的震懾作用，有效地扼殺了潛在欺詐騙保行為。此外，還要對一些經(jīng)典的欺詐騙保案例實(shí)施分析，梳理出不同種類的詐騙類型，為監(jiān)控和預(yù)警實(shí)施提供參考，進(jìn)而不斷地完善監(jiān)控的規(guī)則，讓醫(yī)保詐騙行為在智能監(jiān)控下無處可逃。在針對冒用醫(yī)保就醫(yī)的問題上，不僅要要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對持卡人實(shí)施嚴(yán)格的核對，還要采用人臉識別系統(tǒng)，嚴(yán)厲杜絕醫(yī)保欺詐行為的產(chǎn)生[13]。還可以使用信息共享軟件，加強(qiáng)部門之間的信息共享，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦點(diǎn)和市場監(jiān)控、公安等部門實(shí)現(xiàn)信息相連，從而減少醫(yī)療欺詐騙保行為的發(fā)生。

4.1.4 借助多樣化的形式在社會中建立起誠信體系 要通過多種方式向國民宣傳我國的社會保險法、刑法等法律法規(guī)，強(qiáng)化民眾的守法意識，并能正確地認(rèn)識到騙保行為的危害性，營造出全民打擊欺詐騙保的良好氛圍[15]。其次，則是要在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中實(shí)施誠信制度，醫(yī)保部門要每年都展開相應(yīng)的誠信評價，對表現(xiàn)較為優(yōu)異的單位則是實(shí)施傾斜的政策，誠信較為低的單位則是列入到重點(diǎn)的監(jiān)督范圍中，一旦再犯要實(shí)施相應(yīng)的法律追究責(zé)任，包括暫停營業(yè)、終止合作、解除服務(wù)協(xié)議甚至是吊銷營業(yè)資格照等，確保其單位能夠堅決實(shí)施反欺詐工作。最后，則是要明確地規(guī)定好醫(yī)護(hù)人員和參保患者的行為，將不誠信的行為列入黑名單中，并重點(diǎn)實(shí)施監(jiān)控，還要將醫(yī)護(hù)誠信的記錄公開給網(wǎng)絡(luò)上，讓所有人能夠看到違法失信人員的記錄，以此來杜絕失信行為的產(chǎn)生。

4.2 醫(yī)院、醫(yī)保監(jiān)督部門方面采取的措施

為了能夠有效地維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?，除了政府層面實(shí)施相應(yīng)的保護(hù)之外，醫(yī)院層面也要實(shí)施相應(yīng)的措施，仍讓然都能指導(dǎo)騙取醫(yī)?；鸬奈：π?，杜絕醫(yī)保基金詐騙危害到自身。

4.2.1 異常數(shù)據(jù)的監(jiān)控 想要有效地打擊醫(yī)保欺詐行為，各部門之間要加強(qiáng)合作來達(dá)到加大力量的作用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要承擔(dān)起自身的主體責(zé)任，做好防護(hù)措施及合適的工作。例如，要進(jìn)一步地完善協(xié)議，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和要點(diǎn)都能明確地知道自身具有反欺詐的責(zé)任，并要加強(qiáng)對醫(yī)院和要點(diǎn)報銷單的審核，在智能監(jiān)控下一旦發(fā)現(xiàn)可疑之處就要實(shí)施投訴，達(dá)到及時審核的作用。另外，還要加強(qiáng)對內(nèi)部制度的建設(shè)，以此來制約內(nèi)部腐敗頂風(fēng)作案問題的產(chǎn)生。與此同時，基金監(jiān)督部門履行好自身的監(jiān)督責(zé)任，加大查處欺詐騙保行為的力度，并對相應(yīng)的問題進(jìn)行行政的出發(fā)，向有關(guān)部門移交證據(jù)[14]。醫(yī)療保險行政管理部門則是要在制度的問題上實(shí)施建設(shè)，在實(shí)施新政策時要制定好相應(yīng)的防范措施，以此來減少不法分子的違法行為，在源頭上進(jìn)行杜絕。信息部門則是要加強(qiáng)技術(shù)的支持，根據(jù)欺詐手段不斷地完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。在進(jìn)行反欺詐工作的過程中，要明確地知道只有部門與部門之間加強(qiáng)合作，才能更好地打擊違法犯罪的行為，發(fā)揮出最大的合力作用，從而有效地減少了欺詐騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。

4.2.2 設(shè)立舉報電話 醫(yī)師、藥劑師要聯(lián)合起來形成合力的作用，一旦發(fā)現(xiàn)有醫(yī)?；鸬尿_保行為就要通過舉報電話實(shí)施舉報，從而及時地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，以此來避免重大損失的產(chǎn)生。其次是可以在門診藥品的包裝上面印上醫(yī)院的公章，并每月上報藥品的數(shù)量，以此來為再次銷售降低困難，同時也能追蹤到藥品的出處，進(jìn)而更好地落實(shí)醫(yī)?；鸸芾韀16]。最后，還要在門診掛號窗口中設(shè)立起人臉識別系統(tǒng)，對就診次數(shù)異常的人員實(shí)施監(jiān)控，從而有效地發(fā)現(xiàn)欺騙醫(yī)?；鸬男袨椋皶r地實(shí)施制止，減少損失的產(chǎn)生。

4.2.3 建立起醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫 全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對醫(yī)師實(shí)施培訓(xùn)，建立起醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合約談的制度。并要結(jié)合上傳的數(shù)據(jù)對對比，對異常數(shù)據(jù)的醫(yī)師進(jìn)行全方面與多層次的約談，以此來避免醫(yī)師參與到醫(yī)保詐騙的活動中。另外，有關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)還要加強(qiáng)配合公安的工作，讓公安機(jī)關(guān)能夠健全欺詐騙保安全執(zhí)行自發(fā)和司法刑法的交接工作，確立起相應(yīng)的工作機(jī)制，包含查處協(xié)調(diào)、案件咨詢、案件工作統(tǒng)計和信息的有效溝通等，以此來嚴(yán)厲地打擊涉案犯罪分析的行為。

4.2.4 定期開展醫(yī)保質(zhì)量安全管理月活動 醫(yī)院要進(jìn)行展開醫(yī)保政策的培訓(xùn)活動、醫(yī)?；鹬R競賽等活動，以此來讓醫(yī)院中的醫(yī)護(hù)人員能夠更好地了解醫(yī)保政策，并能及時地認(rèn)清醫(yī)?；鹪p騙的危害，達(dá)到警示的作用，讓這些醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)藥師都能自覺地規(guī)范自己的行為，有效地扼殺醫(yī)保費(fèi)用增長的趨勢。讓自身能夠杜絕參與其中，還能有效地對周圍欺詐騙保的行為實(shí)施勸阻，減少詐騙的產(chǎn)生[17]。最后，則是要對違法犯罪的行為、案件及犯罪人實(shí)施通報和媒體宣傳，讓相關(guān)醫(yī)護(hù)人員能夠第一時間就能通過媒體網(wǎng)絡(luò)平臺、公眾號等渠道及時地看到違法犯罪的后果，從而能在心中敲醒警鐘，自覺地抵制欺詐騙保的行為，共同創(chuàng)造出一個和諧美好的社會環(huán)境。

4.2.5 加大力度宣傳引導(dǎo)，營造良好的醫(yī)保使用氛圍 為了能夠更好地維護(hù)我國醫(yī)保基金安全，加強(qiáng)人民群眾對欺詐騙保行為的監(jiān)督與安全意識，結(jié)合人民群眾所關(guān)注的問題，建立起相應(yīng)的宣傳管理模式，讓醫(yī)?；鸢踩ぷ髂軌蛏钊肴诵?，提高人民群眾自覺遵守法律法規(guī)的意識，貫徹落實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金工作里。因此，宣傳引導(dǎo)上除了要運(yùn)用相關(guān)的法律知識進(jìn)行有效地科普、傳播以及將違法犯罪的反面行為進(jìn)行警示教育讓人們樹立起良好依法運(yùn)用醫(yī)?；鸬姆梢庾R，并能認(rèn)識到違法用保的嚴(yán)重性質(zhì)，以此來杜絕欺詐騙保意識地產(chǎn)生。

5 結(jié)語

總之，要正確的認(rèn)識到我國是一個法治國家，要依法將醫(yī)療保險基金地納入到法治的軌道中，這是社會發(fā)展的必然趨勢。并要不斷地建立起科學(xué)完善的監(jiān)督體系，讓社會各界人士都能積極地參與其中，共同地維護(hù)國民的合法權(quán)益，保護(hù)國民的血汗錢，促進(jìn)社會的和諧發(fā)展。